急診科PBL教案

1、急診科PBL教案不該發(fā)生的故事 人們經(jīng)常把急診科比喻成一個沒有硝煙的戰(zhàn)場，因為這里是各種急危重癥患者最為集中的地方，這里是醫(yī)院的前沿陣地，每天都在上演著各種各樣的故事，或悲或喜或感人或是讓人搖頭嘆息。如果疾病和各種傷害是兇殘敵人的話，我們這里的醫(yī)生護士更象是披著白色戰(zhàn)袍的戰(zhàn)士，這里的戰(zhàn)斗隨時打響第二頁，共24頁。第一幕 忙碌。夜暮降臨，急診科搶救室墻上時鐘的指針指向十八時。外面刮著大風，街上已經(jīng)沒有什么行人了，可是這里卻人頭攢動一片熱鬧的場景。忽然間電話鈴歇斯底里的響起，接診護士小吳接聽120電話約10分鐘后有一中毒患者會送往醫(yī)院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙瞳孔如針尖大小，生命

2、體征暫時平穩(wěn)。護士小吳通知醫(yī)生并開始了搶救前的準備。第三頁，共24頁。一、本幕在病史中提供的信息包括：1.送往醫(yī)院急救的患者為中毒患者；2.患者有明顯的中毒癥狀，生命體征平穩(wěn)；3.急診科醫(yī)務人員正在做搶救前準備。第四頁，共24頁。二、提示問題1.常見毒物中毒有哪些？2.中毒常見原因？3.患者中毒癥狀典型嗎？4.醫(yī)院應當做哪些搶救準備？5.假設(shè)你是接診醫(yī)生為明確為何種毒物中毒，你考慮首先做何種檢查？第五頁，共24頁。三、參考資料1. 農(nóng)藥能殺滅有害的動植物。人體意外攝入常可中毒致死。藥物常見過量使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和精神興奮藥等引起的中毒。長期濫用鎮(zhèn)靜催眠或麻醉鎮(zhèn)痛藥會產(chǎn)生藥物依賴，突然停

3、藥或減量會發(fā)生戒斷綜合征，表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常。乙醇一次大量飲酒可發(fā)生急性乙醇中毒。誤服清潔劑或有機溶劑等中毒；毒蛇等咬傷中毒；一氧化碳、氰化物和硫化氫為窒息性化合物，能使機體發(fā)生缺氧性中毒；強酸或強堿能引起接觸性組織損傷；工業(yè)生產(chǎn)排出有毒化學物質(zhì)，污染空氣或水源，長期接觸會發(fā)生慢性中毒；汞和砷等引起攝入中毒；有毒化學物品意外泄露和軍用毒劑引起急性中毒等。第六頁，共24頁。2.有機磷農(nóng)藥中毒機制 OPI主要表現(xiàn)在抑制ChE。ChE主要存在于腦灰質(zhì)、紅細胞、交感神經(jīng)節(jié)和運動終板中，水解ACh作用強。OPI的毒性作用是與ChE酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使ChE喪失分解ACh能力，ACh大量

4、積聚引起一系列毒簟堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者常死于呼吸衰竭。第七頁，共24頁。交感神經(jīng)節(jié)前纖維交感神經(jīng)節(jié)前纖維 ）節(jié)后纖維節(jié)后纖維 . .）副交感神經(jīng)節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)前纖維 ）節(jié)后纖維節(jié)后纖維 ）M樣癥狀 全部運動神經(jīng)全部運動神經(jīng) ）N樣癥狀 汗腺、骨骼肌血管舒張汗腺、骨骼肌血管舒張3.膽堿能神經(jīng)第八頁，共24頁。4.急性膽堿能危象 毒蕈堿樣癥狀又稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮，產(chǎn)生類似毒蕈堿樣作用。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，

5、雙肺有干性或濕性啰音，嚴重者發(fā)生肺水腫。 煙堿樣癥狀又稱N樣癥狀。在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh蓄積過多，出現(xiàn)肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。 交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)血壓增高和心律失常。第九頁，共24頁。第二幕 “大夫，救救她，她還有幾個小孩！”一聲聲凄厲的呼叫聲隱隱傳來，醫(yī)護人員立即沖到門口，將那位年輕婦女迅速抬出救護車送至搶救室?！搬t(yī)生，不要救我，讓我去死！”她絕望地叫著。陽主任明確診斷后迅速指揮搶救，插洗胃管，建立靜脈通路，阿托品5mg靜注，解磷定2g靜滴、導尿，宋護士長快速而又熟練地組織配

6、合。洗胃液通過胃管源源不斷地流入胃內(nèi)，大量白色的乳狀液體被引流出來，一陣陣濃烈的大蒜味，嗆得醫(yī)護人員惡心、嘔吐、頭暈不適。時間一分一秒地流逝著，引流出來的液體越來越澄清了，胃內(nèi)毒物徹底清除了。突然，原本煩躁的患者沒有了反應，病人立即被轉(zhuǎn)入急診科重癥監(jiān)護病房繼續(xù)搶救。 同時患者全血膽堿酯酶化驗結(jié)果出來了210u/L。 第十頁，共24頁。一、本幕信息1.患者自殺傾向更加明確，可追問患者服毒史，洗胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕中提及的中毒癥狀，全血膽堿酯酶210u/L，中毒的診斷成立并且考慮為重度急性有機磷農(nóng)藥中毒；2.為何原本煩躁的患者沒有了反應？3.全血膽堿酯酶數(shù)據(jù)有何作用？4.要有多個醫(yī)護人員

7、協(xié)調(diào)配合才能完成一次搶救工作。第十一頁，共24頁。二、提示問題1.你認為當務之急應該做些什么？2.膽堿酯酶數(shù)據(jù)如何判斷病情？3.患者有必要行血液灌流嗎？第十二頁，共24頁。三、參考資料1.洗胃 1)適應證：用于口服毒物1小時以內(nèi)者；對于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動功能減弱或消失者，服毒46小時后仍應洗胃。2)禁忌證：吞服強腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進行洗胃。3)洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸入性肺炎或窒息等。 第十三頁，共24頁。2.心肺復蘇 1)適應癥 各種原因所造成心跳、呼吸停止或呼吸極度衰弱的病人。當病人仍有心跳而呼吸停止時，立即進行人工呼吸；如心跳停止，應施行胸外心臟按

8、壓和人工呼吸，使心肺功能恢復。 2)判斷病人心跳呼吸是否停止：一看病人形態(tài)、意識（呼喚病人、拍打雙肩）、看面色、瞳孔，呼吸運動；二摸頸動脈或股動脈是否搏動；三聽心音（一看二摸三聽，在10秒鐘內(nèi)完成）。 第十四頁，共24頁。3.緊急氣管插管的指征 患者自主呼吸突然停止； 不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時有誤吸者； 存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者； 急性呼吸衰竭； 中樞性或周圍性呼吸衰竭。第十五頁，共24頁。4.呼吸機 適應證 嚴重通氣不足 如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的

9、中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。 嚴重換氣功能障礙 急性呼吸窘迫綜合征、嚴重的肺部感染或內(nèi)科治療無效的急性肺水腫。 呼吸功能下降 胸部和心臟外科手術(shù)后，嚴重胸部創(chuàng)傷等。 心肺復蘇。 第十六頁，共24頁。使用指征 1) 臨床指征 呼吸淺、慢，不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識障礙，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率35次.分。 2)血氣分析指征 pH9.3310.7kPa（7080mmHg）；PaO2在吸入FiO2 0.40，30分后仍6.67kPa（50mmHg）。 第十七頁，共24頁。5. 中毒的救治原則 立即終止毒物接觸； 緊急復蘇和對癥支持治療； 清除體內(nèi)尚未吸收的毒物； 應用解毒藥； 預防并發(fā)癥

10、。第十八頁，共24頁。一、提示問題1.常用搶救藥物的使用？2.有機磷農(nóng)藥中毒的綜合治療？第十九頁，共24頁。第三幕 此時，患者已經(jīng)沒有心跳和呼吸了。張醫(yī)生立即給患者插上了氣管插管，接上了呼吸機，幾個醫(yī)生護士輪流做著胸外心臟按壓，腎上腺素、阿托品、利多卡因一次一次的沿著輸液管注進了患者的身體里，心電圖顯示仍是直線，急診科實習醫(yī)生也加入了戰(zhàn)斗，是啊，面對生命我們的醫(yī)生護士誰又能輕言放棄呢。經(jīng)過近三十分鐘的搶救，患者恢復自主心律。 .喜悅。經(jīng)過醫(yī)護人員一個月的精心治療患者痊愈出院了。第二十頁，共24頁。 二、參考治療 1.阿托品化 直到患者M樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”。 阿托品化指征為瞳孔較前擴大

11、、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕啰音消失。 第二十一頁，共24頁。2.有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表 藥名 目前階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 氯磷定 首劑 稀釋后緩慢iv 0.250.50.50.75稀釋后緩慢iv 0.751.0稀釋后緩慢iv.g半小時后可重復一次以后 需要時2小時后重復 0.5.iv 稀釋后緩慢iv g2h 共3次 0.5 g1h iv.6小時后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察 解磷定 首劑 0.4稀釋后iv 0.81.2 iv 稀釋后緩慢靜脈注射1.01.6 iv. 半小時后視情況重復0.60.8 1次以后 必要時g2h后重復一次 0.40.8稀釋后 iv.g

12、2h 共3 次 0 .4 g1h iv 6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察 雙復磷 首劑 0.1250.5im必要時g2-3h 0.5 im或iv 2-3h后可重復0.25 0.50.75 稀釋后 iv半小時后可重復0.5 以后 0.25酌情用藥13次 0.25 g2-3h,共23次阿托品開始 12mg皮下注射12h 24mg iv.12mg g0.5h iv 310mg iv 25mg iv 每1030分鐘一次 阿托品化后 0.5mg皮下注射g46h 0.51mg皮下注射g46h 0.51mg皮下注射g26h 第二十二頁，共24頁。 3.血液灌流 血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前