膽管癌診療和治療

1、膽管癌診療和治療膽管癌的診斷與治療膽管癌的診斷與治療 膽管癌診療和治療膽管癌診療和治療l膽管癌(carcinoma of bile duct, cholangiocarcinoma )是指發(fā)生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。l肝內(nèi)膽管癌(carcinoma of intrahepatic bile duct, intrahepatic cholangiocarcinoma )傳統(tǒng)上屬于原發(fā)性肝癌范疇，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)和生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。膽管癌診療和治療l下段膽管癌(膽總管第二、三、四段)：自十二指腸上緣至十二指腸乳頭

2、，占10-20l中段膽管癌(膽總管第一段)：自膽囊管開口處至十二指腸上緣，占10-25l肝門部膽管癌(上段膽管癌)：又稱Klatskin瘤，自左右肝管至膽囊管開口處，占50-75膽管癌診療和治療膽管癌診療和治療l尸檢資料顯示膽管癌的發(fā)病率約為0.01%0.2%l美國(guó)膽管癌的年發(fā)病率約為十萬分之一二l肝門部膽管癌占其中的40%60%l膽管癌的發(fā)病率逐年升高 (1)真實(shí)發(fā)病率上升 (2)診斷水平提高l男性多于女性 3:2膽管癌診療和治療l肝膽管結(jié)石( hepatolithus, hepatolithiasis ) ：1/3的膽管癌合并膽管結(jié)石，膽管結(jié)石5-10%發(fā)生膽管癌l原發(fā)性硬化性膽管炎(pr

3、imary sclerosing cholangitis) l先天性膽管囊性擴(kuò)張癥(congenital choledochal cysts dilatation ) 2.8%28%發(fā)生癌變l肝吸蟲(華支睪吸蟲，Chinese liver fluke)感染l乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染l致癌劑：釷、亞硝酸胺、異煙肼等膽管癌診療和治療l膽腸吻合術(shù)后(biliary-enteric anastomosis )：包括經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)(transduodenal sphincteroplasty)、EST、膽總管十二脂腸吻合術(shù)(choledochoduodenostomy) 和肝總管空腸吻合術(shù)(h

4、epaticojejunostomy)，后者發(fā)生率略低 l其他：結(jié)、直腸切除術(shù)后，慢性傷寒( typhoid)帶菌者，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)膽管癌診療和治療l硬化型癌：好發(fā)于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類型。腫瘤常沿膽管粘膜下層浸潤(rùn)，使膽管壁增厚、纖維組織增生，并向管外浸潤(rùn)形成纖維性硬塊。癌細(xì)胞分化良好，常散在分布于大量纖維結(jié)締組織中，易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時(shí)甚至冰凍切片也難以作出正確診斷。由于腫瘤有明顯的向上浸潤(rùn)、向膽管周圍組織、血管、肝實(shí)質(zhì)及神經(jīng)淋巴間隙侵犯的傾向，故根治性手術(shù)常需切除肝葉，但切緣仍經(jīng)常殘留癌

5、組織，預(yù)后較差。l結(jié)節(jié)型癌：多發(fā)生于中段膽管，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀并向腔內(nèi)突出。瘤體一般較小、基底寬、表面不規(guī)則。腫瘤常沿膽管粘膜浸潤(rùn)，向膽管周圍組織和血管浸潤(rùn)程度較硬化型輕，手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。l乳頭狀癌：好發(fā)于下段膽管，腫瘤呈息肉樣突至膽管腔內(nèi)，引起膽管的不完全阻塞，管腔內(nèi)有時(shí)有大量粘液性分泌物。腫瘤主要沿膽管粘膜向上浸潤(rùn)，一般不向膽管周圍組織、血管、神經(jīng)淋巴間隙及肝組織浸潤(rùn)，但有時(shí)可有多發(fā)病灶。手術(shù)切除率高，預(yù)后良好。l彌漫型癌：較少見，約占7%。腫瘤廣泛浸潤(rùn)肝內(nèi)、外膽管，難于確定癌原始發(fā)生的膽管部位，一般無法切除，預(yù)后差。膽管癌診療和治療l95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中以

6、高分化為主，低分化、未分化癌較少且多發(fā)生在肝門部膽管。膽管癌診療和治療l局部浸潤(rùn)：l淋巴轉(zhuǎn)移：l腹腔種植：圍管浸潤(rùn)肝組織，特別是肝門部膽管癌，深度可達(dá)5cm門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶、Glisson鞘包裹，最易受侵曾有肝門部膽管癌種植于卵巢的報(bào)道，亦稱為krukenburg瘤向上浸潤(rùn)肝門部LN并進(jìn)入肝內(nèi)，向下經(jīng)肝十二指腸韌帶LN、肝總動(dòng)脈旁LN轉(zhuǎn)移至腹腔動(dòng)脈旁LN，進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁LN；轉(zhuǎn)移至胰前、胰頭后LN進(jìn)而侵及胰頭膽管癌診療和治療l膽管癌的典型癥狀 1.黃疸 進(jìn)行性、無痛性黃疸是膽管癌最重要、最突出的癥狀，常伴有全身搔癢、小便顏色加深，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)白陶土樣便，50%患者

7、出現(xiàn)皮膚瘙癢和體重減輕。 3.其他36%合并感染時(shí)出現(xiàn)典型的膽管炎表現(xiàn)2.膽道感染食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕、膽道出血膽管癌診療和治療l膽管癌的典型體征 1.膽囊腫大2.肝腫大中下段膽管癌查體可觸及腫大的膽囊，若不伴膽道感染Murphys征陰性。肝門部膽管癌膽囊縮小不可觸及。肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)可出現(xiàn)腹水或雙下肢浮腫。 膽管癌診療和治療l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清血清TBil、DBil、ALP、GGT顯著升高，顯著升高，ALT、AST輕度異常輕度異常PT延長(zhǎng)延長(zhǎng)血清血清CAl9-9、CEA升高升高膽管癌診療和治療l肝門部膽管癌l中下段膽管癌肝內(nèi)膽管普遍性擴(kuò)張，I、II、I

8、V型導(dǎo)致全肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，IIIA型或IIIB型分別引起右半肝或左半肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。擴(kuò)張的膽管在塊狀回聲或膽管閉鎖處突然中斷或呈圓錐狀終止。膽囊縮小，肝外膽管不擴(kuò)張。肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，膽囊腫大，擴(kuò)張下端的膽管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或乳頭狀等回聲高回聲團(tuán)塊阻塞管腔，該團(tuán)塊緊貼管壁，表面回聲不均，不伴聲影，腫物以下膽管不顯示。膽管癌診療和治療l肝門部膽管癌l中下段膽管癌膽管癌診療和治療l肝門部膽管癌l中下段膽管癌膽管癌診療和治療l肝門部膽管癌l中下段膽管癌膽管癌診療和治療膽管癌診療和治療Primary Tumor (T)lTX Primary tumor cannot be assessedlT0 No evi

9、dence of primary tumorlTis Carcinoma in situlT1 Tumor confined to the bile duct histologicallylT2 Tumor invades beyond the wall of the bile ductlT3 Tumor invades the liver, gallbladder, pancreas, and/or ipsilateral branches of the portal vein (right or left) or hepatic artery (right or left)lT4 Tumo

10、r invades any of the following: main portal vein or its branches bilaterally, common hepatic artery, or other adjacent structures, such as the colon, stomach, duodenum, or abdominal wallRegional Lymph Nodes (N)NX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Regional

11、lymph node metastasisDistant Metastasis (M)MX Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis膽管癌診療和治療StagingTNM0TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT3N0M0IIBT1-3N1M0IIIT4Any NM0IVAny TAny NM1膽管癌診療和治療 膽管癌診療和治療l結(jié)合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學(xué)檢查，診斷比較容易，少數(shù)與結(jié)石鑒別有困難l重點(diǎn)在于做好cTNM分期，力爭(zhēng)使其符合或接近

12、pTNMl規(guī)范的診斷：(1)術(shù)前：肝門部膽管癌IIA期(2)術(shù)后：肝門部膽管硬化型中分化腺癌IIA期膽管癌診療和治療l做好術(shù)前評(píng)估：可切除性、周身情況做好術(shù)前評(píng)估：可切除性、周身情況以下情況禁忌手術(shù)以下情況禁忌手術(shù)雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯雙側(cè)二級(jí)膽管受侵犯門靜脈主干受侵門靜脈主干受侵一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門靜脈分支一側(cè)肝葉萎縮伴對(duì)側(cè)門靜脈分支/膽管根部受侵膽管根部受侵 雙側(cè)肝臟受侵雙側(cè)肝臟受侵遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膽管癌診療和治療l一般治療： (1)保護(hù)肝功能(2)維持機(jī)體能量需要，維持水、電解質(zhì)平衡 (3)糾正凝血功能障礙 (4)合理減黃：TB300umol/L時(shí)術(shù)前減黃，外引流或內(nèi)引流膽管癌診療和治療 手

13、術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。膽管癌診療和治療l肝門部膽管癌原則上應(yīng)切除距腫瘤原則上應(yīng)切除距腫瘤0.5cm范圍內(nèi)的組織，范圍內(nèi)的組織，包括切除肝門部膽管、部分肝方葉和包括切除肝門部膽管、部分肝方葉和/ /或尾或尾狀葉、膽囊，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，狀葉、膽囊，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，a、b需切除腫瘤浸潤(rùn)側(cè)半肝切除。完需切除腫瘤浸潤(rùn)側(cè)半肝切除。完成腫瘤切除后行膽管空腸吻合成腫瘤切除后行膽管空腸吻合。l避免觸摸與擠壓技術(shù)避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touch technique）l腫瘤連系

14、組織的一并腫瘤連系組織的一并清除清除-“膽管系膜膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（即肝十二指腸韌帶（“holy plane”）l縱向、橫向及三維空縱向、橫向及三維空間內(nèi)（間內(nèi)（15cm）無）無癌細(xì)胞殘留的切緣癌細(xì)胞殘留的切緣膽管癌診療和治療膽管癌診療和治療膽管癌診療和治療膽管癌診療和治療l中段膽管癌切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管(包括膽囊)，肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總關(guān)空腸吻合術(shù)。膽管癌診療和治療l下段膽管癌行胰十二指腸切除術(shù)(PD或PPPD)。膽管癌診療和治療l除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰十二指腸、全胰、肝動(dòng)脈和/或門靜脈的切除吻合或血管移植，但手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高膽管癌診療和治療 大多數(shù)膽管癌患者并沒有接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路手術(shù)、內(nèi)鏡膽道引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流有效，并發(fā)癥相對(duì)有效，并發(fā)癥相對(duì)較多，適用于晚期較多，適用于晚期患者，無法接受膽患者，無法接受膽道支架患者道支架患者內(nèi)鏡膽道內(nèi)鏡膽道引流引流 經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮肝穿刺膽道引流膽道引流 膽腸吻合旁路膽腸吻合旁路手術(shù)手術(shù)安全，有效廉安全，有效廉價(jià)，應(yīng)用廣泛價(jià)，應(yīng)用廣泛有效，相對(duì)安全，有效，相對(duì)安全，適用于無法內(nèi)鏡適用于無法內(nèi)鏡膽道引流時(shí)膽道引流時(shí)膽管癌診療和治療lPTCD、ENBD或EMBE膽管癌診療和治療lPTC