第一節(jié)概述第二節(jié)患者臥位與舒適第三節(jié)清潔與舒適第四節(jié)

1、第一節(jié)第一節(jié)概述概述第二節(jié)第二節(jié)患者臥位與舒適患者臥位與舒適第三節(jié)第三節(jié)清潔與舒適清潔與舒適第四節(jié)第四節(jié)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第五節(jié)第五節(jié)疼痛患者的護(hù)理疼痛患者的護(hù)理舒適舒適不舒適不舒適1.1.含義含義：不舒適的表現(xiàn)有：煩躁不安，緊張焦慮，精神不振，疲乏，失眠等。疼痛是不舒適中最為嚴(yán)重的形式。2.2.原因原因：3.3.護(hù)理原則護(hù)理原則：是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。沒有疼痛的健康、安寧狀態(tài)中的一種自我感覺。分為以下四個(gè)方面：分為以下四個(gè)方面：1.1.生理舒適生理舒適2.2.心理舒適心理

2、舒適3.3.環(huán)境舒適環(huán)境舒適4.4.社會(huì)舒適社會(huì)舒適身體因素身體因素環(huán)境因素環(huán)境因素心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素v疾病疾病v姿勢(shì)和體位不當(dāng)姿勢(shì)和體位不當(dāng)v活動(dòng)受限活動(dòng)受限v身體不潔身體不潔v焦慮焦慮v環(huán)境陌生環(huán)境陌生v生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣改變v角色改變角色改變v自尊受損自尊受損預(yù)防為主，積極促進(jìn)患者舒適預(yù)防為主，積極促進(jìn)患者舒適加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不舒適及原因加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不舒適及原因采取有效措施，消除或減輕不舒適采取有效措施，消除或減輕不舒適一、一、臥位的性質(zhì)臥位的性質(zhì)二、二、舒適臥位及其要求舒適臥位及其要求三、三、常用臥位常用臥位四、臥位的變換四、臥位的變換協(xié)助患者翻身側(cè)臥協(xié)助患者翻身側(cè)臥協(xié)

3、助患者移向床頭協(xié)助患者移向床頭五、五、保護(hù)用具的使用保護(hù)用具的使用被迫臥位被迫臥位被動(dòng)臥位被動(dòng)臥位主動(dòng)臥位主動(dòng)臥位指患者自己采取的臥位指患者自己采取的臥位指患者臥于他人安置的臥位指患者臥于他人安置的臥位指患者為了減輕疾病所致的痛苦或因指患者為了減輕疾病所致的痛苦或因治療所需而被迫采取的臥位治療所需而被迫采取的臥位含義含義基本要求基本要求舒適臥位指患者臥床時(shí)，身體各部處舒適臥位指患者臥床時(shí)，身體各部處于合適的位置，感到輕松自在。于合適的位置，感到輕松自在。1.臥床姿勢(shì)應(yīng)符合人體力學(xué)的要求。臥床姿勢(shì)應(yīng)符合人體力學(xué)的要求。2.經(jīng)常變換體位，至少每經(jīng)常變換體位，至少每2小時(shí)一次。小時(shí)一次。3.患者身體

4、各部位每天均應(yīng)在活動(dòng)?；颊呱眢w各部位每天均應(yīng)在活動(dòng)。4.加強(qiáng)受壓部位的皮膚護(hù)理。加強(qiáng)受壓部位的皮膚護(hù)理。5.適當(dāng)遮蓋患者。適當(dāng)遮蓋患者。去枕仰臥位去枕仰臥位中凹臥位中凹臥位屈膝仰臥位屈膝仰臥位側(cè)臥位側(cè)臥位半坐臥位半坐臥位截石位截石位端坐位端坐位俯臥位俯臥位頭低足高位頭低足高位頭高足低位頭高足低位膝胸臥位膝胸臥位適用范圍適用范圍姿勢(shì)姿勢(shì)適用于昏迷或全身麻醉未清醒病人，可防止嘔吐物進(jìn)適用于昏迷或全身麻醉未清醒病人，可防止嘔吐物進(jìn)入氣道引起窒息和吸入性肺炎；入氣道引起窒息和吸入性肺炎；適用于椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，仰臥六小適用于椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，仰臥六小時(shí)，可防止腦脊液外漏，顱

5、內(nèi)壓下降，引起頭痛時(shí)，可防止腦脊液外漏，顱內(nèi)壓下降，引起頭痛。 去枕仰臥?；杳院腿槲辞逍巡∪祟^偏向一側(cè)，枕橫去枕仰臥?；杳院腿槲辞逍巡∪祟^偏向一側(cè)，枕橫置于床頭置于床頭。姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍抬高頭胸部抬高頭胸部10-2010-20度，以利于呼吸；抬高下肢度，以利于呼吸；抬高下肢20-3020-30度，以利于靜脈血液回流，增加回心血量。度，以利于靜脈血液回流，增加回心血量。 適用于休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道適用于休克患者。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，增加肺活量，改善缺氧癥狀；抬高下肢，通暢，增加肺活量，改善缺氧癥狀；抬高下肢，可進(jìn)靜脈血回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀。可進(jìn)

6、靜脈血回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀。姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍用于腹部檢查，以使腹肌放松，便于檢查。用于腹部檢查，以使腹肌放松，便于檢查。 仰臥，兩臂放于身體兩側(cè)，雙膝屈起仰臥，兩臂放于身體兩側(cè)，雙膝屈起姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍適用于病人休息，與仰臥位交替使用。也用于灌適用于病人休息，與仰臥位交替使用。也用于灌腸、肛門檢查和臀部肌肉注射。腸、肛門檢查和臀部肌肉注射。 病人下腿稍伸直，上腿屈曲，兩膝間置軟枕。（臀病人下腿稍伸直，上腿屈曲，兩膝間置軟枕。（臀部肌肉注射應(yīng)下腿屈曲，上腿略伸直，以使臀部肌部肌肉注射應(yīng)下腿屈曲，上腿略伸直，以使臀部肌肉放松。）上肢自由屈曲于胸前或枕旁，必要時(shí)背肉放松。

7、）上肢自由屈曲于胸前或枕旁，必要時(shí)背后和胸腹前各置一軟枕以支持側(cè)臥位。后和胸腹前各置一軟枕以支持側(cè)臥位。姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍急性肺水腫、心包積液、支氣管急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘等嚴(yán)重呼吸困難病人被迫采哮喘等嚴(yán)重呼吸困難病人被迫采取端坐取端坐此強(qiáng)迫體位病人容易疲勞，可將靠背架搖起成此強(qiáng)迫體位病人容易疲勞，可將靠背架搖起成近近9090度，以支持后背；胸前放跨床小桌，置軟度，以支持后背；胸前放跨床小桌，置軟枕供病人俯前休息枕供病人俯前休息。姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍搖起床頭支架搖起床頭支架30-5030-50度，再搖起膝支架以防身體下滑。度，再搖起膝支架以防身體下滑。 除與其他臥位交換用于

8、休息以外，還有除與其他臥位交換用于休息以外，還有治療意義治療意義。1.1.心肺疾患所引起呼吸困難的病人可使膈肌下降，擴(kuò)心肺疾患所引起呼吸困難的病人可使膈肌下降，擴(kuò)大胸腔，利于呼吸；同時(shí)減少回心血量，減輕肺瘀血和大胸腔，利于呼吸；同時(shí)減少回心血量，減輕肺瘀血和心臟負(fù)擔(dān)。從而改善呼吸困難。心臟負(fù)擔(dān)。從而改善呼吸困難。2.2.腹腔、盆腔炎癥或手術(shù)后病人盆腔腹膜與腹腔腹膜腹腔、盆腔炎癥或手術(shù)后病人盆腔腹膜與腹腔腹膜比較，具有抗感染能力強(qiáng)和吸收能力弱的特點(diǎn)，半坐臥比較，具有抗感染能力強(qiáng)和吸收能力弱的特點(diǎn)，半坐臥位使?jié)B出液流入盆腔，可減少毒素的吸收，減輕中毒反位使?jié)B出液流入盆腔，可減少毒素的吸收，減輕中毒

9、反應(yīng)。同時(shí)，使炎癥局限化，防止感染向上蔓延造成肝膿應(yīng)。同時(shí)，使炎癥局限化，防止感染向上蔓延造成肝膿腫和膈下膿腫等嚴(yán)重感染腫和膈下膿腫等嚴(yán)重感染3.3.腹部手術(shù)后病人半坐臥位可減輕傷口縫合的張力，腹部手術(shù)后病人半坐臥位可減輕傷口縫合的張力，減輕疼痛，利于傷口愈合。減輕疼痛，利于傷口愈合。4.4.頭面部手術(shù)后或外傷的病人可減少局部出血和水腫頭面部手術(shù)后或外傷的病人可減少局部出血和水腫姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍肺引流、十二指腸引流；產(chǎn)科胎膜早破，避免羊肺引流、十二指腸引流；產(chǎn)科胎膜早破，避免羊水流出過多，防止臍帶脫垂；下肢骨折牽引，利水流出過多，防止臍帶脫垂；下肢骨折牽引，利用身體重量做反牽引力。用身

10、體重量做反牽引力。仰臥，枕橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾墊高仰臥，枕橫立于床頭，以防碰傷頭部。床尾墊高15-3015-30厘米。厘米。 姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍病人仰臥于檢查臺(tái)上，兩腿屈曲分開放于支腿架病人仰臥于檢查臺(tái)上，兩腿屈曲分開放于支腿架上，臀部齊床邊，雙手放胸前或放身體兩側(cè)。應(yīng)上，臀部齊床邊，雙手放胸前或放身體兩側(cè)。應(yīng)注意保暖和遮擋。注意保暖和遮擋。會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)。如膀胱鏡會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)。如膀胱鏡檢查、婦產(chǎn)科檢查和分娩等。檢查、婦產(chǎn)科檢查和分娩等。姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍頸椎牽引，利用身體重量做反牽引力；開顱術(shù)頸椎牽引，利用身體重量做反牽引力；開顱術(shù)

11、后，可減輕腦水腫。后，可減輕腦水腫。仰臥，床頭墊高仰臥，床頭墊高15-3015-30厘米，枕橫立于床尾。厘米，枕橫立于床尾。 姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍脊椎手術(shù)后或腰背、臀部有傷口不能平臥或側(cè)臥脊椎手術(shù)后或腰背、臀部有傷口不能平臥或側(cè)臥的病人。的病人。 俯臥，頭偏向一側(cè)，兩臂屈曲于頭的兩側(cè)，下肢俯臥，頭偏向一側(cè)，兩臂屈曲于頭的兩側(cè)，下肢伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕。伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕。姿勢(shì)姿勢(shì)適用范圍適用范圍用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸的檢查及治療；用于用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸的檢查及治療；用于矯正子宮后傾和胎位不正。矯正子宮后傾和胎位不正。病人跪臥，兩小腿稍分開，大腿與床面垂直，

12、胸部病人跪臥，兩小腿稍分開，大腿與床面垂直，胸部貼床面，腹部懸空，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，手放頭兩側(cè)。貼床面，腹部懸空，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，手放頭兩側(cè)。目的目的操作方法操作方法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)一人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法二人協(xié)助法1.協(xié)助不能起床的病人更換臥位，使病人舒協(xié)助不能起床的病人更換臥位，使病人舒適。適。2.減輕病人局部組織受壓，預(yù)防褥瘡發(fā)生。減輕病人局部組織受壓，預(yù)防褥瘡發(fā)生。3.預(yù)防其他并發(fā)癥，如墮積性肺炎。預(yù)防其他并發(fā)癥，如墮積性肺炎。4.適應(yīng)治療護(hù)理的需要。適應(yīng)治療護(hù)理的需要。1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。護(hù)士采用分段移位法將病人移向操作者一側(cè)的床邊，即先將病人頭、肩和臀部移向床邊，再將

13、雙下肢移向床邊。2.護(hù)士一手置病人肩部，一手置臀部，兩腳前后分開，利用自身體重，向前推并翻轉(zhuǎn)病人，使其背向操作者。3.按照側(cè)臥位要求使病人體位舒適。1.病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。2.護(hù)士?jī)扇肆⒂诖餐粋?cè)，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同時(shí)將病人抬起并移向自己一邊。然后再輕推翻轉(zhuǎn)病人，使其背向護(hù)士。1.幫助病人翻身時(shí)，不可拖拉，以免擦傷皮膚。移動(dòng)體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。兩人協(xié)助翻身時(shí)，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。2.若病人身上置有多種管道，翻身時(shí)須安置妥當(dāng)，翻身后檢查勿扭曲，保持通暢。3.操作時(shí)注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴(kuò)大支撐面；面向移動(dòng)方向，利用自身體重；盡量靠近病人

14、，以減小阻力臂。4.為顱腦手術(shù)病人翻身應(yīng)取健側(cè)臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻動(dòng)，以防引起腦疝壓迫腦干，導(dǎo)致卒死；頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時(shí)不可放松牽引；石膏固定和有傷口的病人，翻身后應(yīng)將患處放于適當(dāng)位置 目的目的操作方法操作方法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)一人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法二人協(xié)助法半坐臥位病人常有向床尾滑動(dòng)的傾向，護(hù)士應(yīng)注意幫助病人恢復(fù)原位，以保持舒適。1.放平床支架，枕橫立于床頭。放平床支架，枕橫立于床頭。2.護(hù)士分別立于病床兩側(cè)，面向床頭，兩腳前后護(hù)士分別立于病床兩側(cè)，面向床頭，兩腳前后分開，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同時(shí)抬分開，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同時(shí)抬起病人并移向床頭。

15、起病人并移向床頭。3.按要求置病人于舒適體位。按要求置病人于舒適體位。1.放平床支架，枕橫立于床頭，以免撞傷頭部。放平床支架，枕橫立于床頭，以免撞傷頭部。2.護(hù)士靠近床邊，面向床頭，兩腳前后分開，一護(hù)士靠近床邊，面向床頭，兩腳前后分開，一手置病人肩下，另一手托臀部。手置病人肩下，另一手托臀部。3.囑病人雙手上舉握住床欄，屈膝，雙足蹬床面。囑病人雙手上舉握住床欄，屈膝，雙足蹬床面。與護(hù)士同時(shí)用力向床頭方向移動(dòng)。與護(hù)士同時(shí)用力向床頭方向移動(dòng)。4.放回枕頭，根據(jù)需要搖起床頭，整理床鋪。放回枕頭，根據(jù)需要搖起床頭，整理床鋪。1.1.幫助病人翻身時(shí)，不可拖拉，以免擦傷皮膚。移動(dòng)幫助病人翻身時(shí)，不可拖拉，

16、以免擦傷皮膚。移動(dòng)體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。體位后，需用軟枕墊好后背及膝下，以維持舒適體位。兩人協(xié)助翻身時(shí)，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。兩人協(xié)助翻身時(shí)，注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。2.2.若病人身上置有多種管道，翻身時(shí)須安置妥當(dāng)，翻若病人身上置有多種管道，翻身時(shí)須安置妥當(dāng)，翻身后檢查勿扭曲，保持通暢。身后檢查勿扭曲，保持通暢。3.3.操作時(shí)注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴(kuò)大支撐面；面操作時(shí)注意節(jié)力原則：兩腳分開，擴(kuò)大支撐面；面向移動(dòng)方向，利用自身體重；盡量靠近病人，以減小向移動(dòng)方向，利用自身體重；盡量靠近病人，以減小阻力臂。阻力臂。4.4.為顱腦手術(shù)病人翻身應(yīng)取健側(cè)臥位或仰臥位，頭部為顱腦手術(shù)病人

17、翻身應(yīng)取健側(cè)臥位或仰臥位，頭部不可劇烈翻動(dòng)，以防引起腦疝壓迫腦干，導(dǎo)致卒死；不可劇烈翻動(dòng)，以防引起腦疝壓迫腦干，導(dǎo)致卒死；頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時(shí)不可放松牽引；石膏頸椎和顱骨牽引的病人，翻身時(shí)不可放松牽引；石膏固定和有傷口的病人，翻身后應(yīng)將患處放于適當(dāng)位置固定和有傷口的病人，翻身后應(yīng)將患處放于適當(dāng)位置 目的目的評(píng)估評(píng)估計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施實(shí)施方法方法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)為了防止高熱、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重病為了防止高熱、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重病人因虛弱、意識(shí)不清而發(fā)生墜床、撞傷、抓人因虛弱、意識(shí)不清而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外，限制病人身體或肢體的活動(dòng)或?yàn)閭纫馔猓拗撇∪松眢w或肢體的活動(dòng)或?yàn)楸Ｗo(hù)受壓

18、部位而采取的必要措施，以確保病保護(hù)受壓部位而采取的必要措施，以確保病人安全和治療、護(hù)理的順利進(jìn)行。人安全和治療、護(hù)理的順利進(jìn)行。 1.1.病人的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、生命病人的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及肢體活動(dòng)情況體征及肢體活動(dòng)情況2.2.病人因約束帶可能引起的心理反應(yīng)，病人因約束帶可能引起的心理反應(yīng)，如不安、反抗如不安、反抗 3.3.病人及家屬對(duì)保護(hù)具的使用方法的了病人及家屬對(duì)保護(hù)具的使用方法的了解程度、配合程度解程度、配合程度4.4.需用保護(hù)具的種類及時(shí)間需用保護(hù)具的種類及時(shí)間目標(biāo)目標(biāo)物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備1.患者及解應(yīng)用保護(hù)具的重要性、安全性，同意使用并配合2.患者外于安全保護(hù)之中，無血

19、循環(huán)不良、皮膚破損、骨折等意外發(fā)生。根據(jù)需要準(zhǔn)備床檔、約束帶、支被架用途用途多功能床檔半自動(dòng)床檔木桿床檔寬繃帶用于固定手腕及踝部肩約束帶用于固定肩，限制患者坐起膝部約束帶用于固定膝部，限制患者下肢活動(dòng)尼龍褡扣約束帶用于固定手腕、上臂及踝部支被架用于肢體癱瘓者，防止蓋被壓迫肢體種類種類床檔床檔預(yù)防墜床約束帶約束帶1.1.嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用的指征，注意維持病人自尊嚴(yán)格掌握保護(hù)具應(yīng)用的指征，注意維持病人自尊解釋工解釋工作作2.2.向病人及家屬介紹保護(hù)具使用的必要性、操作程序，說向病人及家屬介紹保護(hù)具使用的必要性、操作程序，說明操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。明操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配

20、合。3.3.保護(hù)具只能短期使用，用進(jìn)使肢體處于功能位置，并協(xié)保護(hù)具只能短期使用，用進(jìn)使肢體處于功能位置，并協(xié)助病人翻身，保證病人安全舒適。助病人翻身，保證病人安全舒適。4.4.使用約束帶時(shí)，帶下應(yīng)墊襯墊，固定須松緊適宜，一般使用約束帶時(shí)，帶下應(yīng)墊襯墊，固定須松緊適宜，一般以能伸入以能伸入1-21-2指為宜。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，約指為宜。注意觀察受約束部位的血液循環(huán)，約每每1515分鐘觀察一次。定時(shí)松解，約分鐘觀察一次。定時(shí)松解，約2 2小時(shí)一次，必須時(shí)進(jìn)行小時(shí)一次，必須時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。5.5.記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察結(jié)果、執(zhí)行的記錄使

21、用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察結(jié)果、執(zhí)行的護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。 口腔護(hù)理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理頭發(fā)護(hù)理頭發(fā)護(hù)理晨晚間護(hù)理晨晚間護(hù)理特殊口腔護(hù)理法特殊口腔護(hù)理法口腔健康教育口腔健康教育沐浴沐浴背部護(hù)理背部護(hù)理床上梳發(fā)床上梳發(fā)床上洗發(fā)床上洗發(fā)滅頭虱、蟣法滅頭虱、蟣法晨間護(hù)理晨間護(hù)理晚間護(hù)理晚間護(hù)理目的目的評(píng)估評(píng)估準(zhǔn)備準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。 去除口臭，促進(jìn)食欲，保持口腔正常功能，促進(jìn)去除口臭，促進(jìn)食欲，保持口腔正常功能，促進(jìn)病人舒適。病人舒適。 觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊的

22、口腔氣味，觀察口腔黏膜和舌苔的變化及特殊的口腔氣味，提供病情變化的動(dòng)態(tài)信息。提供病情變化的動(dòng)態(tài)信息。 病人的病情。病人的病情。 病人口腔的衛(wèi)生狀況。病人口腔的衛(wèi)生狀況。 病人的自理能力，心理反應(yīng)及合作程度病人的自理能力，心理反應(yīng)及合作程度。 1.1.用物用物 ：治療盤：治療碗（內(nèi)盛含有漱口溶液的棉球：治療盤：治療碗（內(nèi)盛含有漱口溶液的棉球不少于不少于 15 15 只、彎血管鉗、鑷子）、壓舌板、治療巾、只、彎血管鉗、鑷子）、壓舌板、治療巾、彎盤、杯子（內(nèi)盛漱口液）、吸水管、手電筒、棉簽，彎盤、杯子（內(nèi)盛漱口液）、吸水管、手電筒、棉簽，必要時(shí)備張口器。必要時(shí)備張口器。 2 2 常用漱口溶液常用漱口

23、溶液 3 3 外用藥：按需準(zhǔn)備。如液狀石蠟、錫類散、冰硼外用藥：按需準(zhǔn)備。如液狀石蠟、錫類散、冰硼散、新霉素、口腔薄膜、西瓜霜、金霉素甘油、制霉散、新霉素、口腔薄膜、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。菌素甘油等。名稱名稱 作用作用 生理鹽水生理鹽水 清潔口腔清潔口腔，預(yù)防感染預(yù)防感染 朵貝爾溶液（復(fù)方硼砂溶液）朵貝爾溶液（復(fù)方硼砂溶液） 除臭，抑菌除臭，抑菌 1% 1% 3% 3% 過氧化氫溶液過氧化氫溶液 抗菌除臭，用于口腔感染、有抗菌除臭，用于口腔感染、有出血者出血者 2% 2% 3% 3% 硼酸溶液硼酸溶液 防腐，抑菌防腐，抑菌 1% 1% 4% 4% 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 用于真菌感染用

24、于真菌感染 0.02% 0.02% 呋喃呋喃 西林溶液西林溶液 清潔口腔，廣譜抗菌清潔口腔，廣譜抗菌 0.1% 0.1% 醋酸溶液醋酸溶液 用于銅綠假單胞菌感染用于銅綠假單胞菌感染 0.08% 0.08% 甲硝唑溶液甲硝唑溶液 用于厭氧菌感染用于厭氧菌感染 核對(duì)解釋核對(duì)解釋安置體位安置體位鋪巾置盤鋪巾置盤濕潤(rùn)口唇濕潤(rùn)口唇觀察口腔觀察口腔協(xié)助漱口協(xié)助漱口擦洗口腔擦洗口腔漱口涂藥漱口涂藥整理歸位整理歸位昏迷病人不可漱口。昏迷病人不可漱口。 開口器應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使開口器應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其開口。用暴力使其開口。 長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)觀察口腔內(nèi)有無霉菌感長(zhǎng)期使用抗生

25、素者應(yīng)觀察口腔內(nèi)有無霉菌感染。染。 每次擦洗只能用彎止血鉗夾取一個(gè)棉球。每次擦洗只能用彎止血鉗夾取一個(gè)棉球。 目的目的準(zhǔn)備準(zhǔn)備方法方法治療巾、梳子（可由病人自備）、治療巾、梳子（可由病人自備）、 30% 30% 乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)）乙醇、紙袋（放脫落頭發(fā)） 去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。 按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。和代謝。 維護(hù)病人的自尊和自信，建立良好的護(hù)患關(guān)系。維護(hù)病人的自尊和自信，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 核對(duì)解釋核對(duì)解釋墊巾取位墊巾取位分股梳發(fā)分股梳發(fā)打結(jié)處理打結(jié)

26、處理梳理發(fā)型梳理發(fā)型整理歸位整理歸位目的目的準(zhǔn)備準(zhǔn)備方法方法1 1 去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，去除頭皮屑，使頭發(fā)整齊、清潔，減少感染機(jī)會(huì)。減少感染機(jī)會(huì)。 2 2 按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促按摩頭發(fā)，刺激頭部血液循環(huán)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)和代謝。 3 3 使病人舒適，促進(jìn)身心健康，建立使病人舒適，促進(jìn)身心健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系。良好的護(hù)患關(guān)系。 臉盆、搪瓷杯臉盆、搪瓷杯2 2個(gè)，大、中、小毛巾各個(gè)，大、中、小毛巾各1 1條，橡皮條，橡皮單，紗布，棉球單，紗布，棉球2 2個(gè)，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內(nèi)個(gè)，洗發(fā)膏或肥皂，梳子，內(nèi)盛熱水（盛熱水（40404545）的水桶，污水桶。如

27、用洗頭）的水桶，污水桶。如用洗頭車洗頭時(shí)，應(yīng)安裝好各部件備用。車洗頭時(shí)，應(yīng)安裝好各部件備用。 消滅頭虱和蟣，預(yù)防相互間傳染和疾病傳播。消滅頭虱和蟣，預(yù)防相互間傳染和疾病傳播。 用物：治療巾用物：治療巾2 2塊，橡皮單，帽子或三角巾，別針，篦子塊，橡皮單，帽子或三角巾，別針，篦子（齒內(nèi)嵌少許棉花），梳子，紗布，棉球，隔離衣和滅虱藥（齒內(nèi)嵌少許棉花），梳子，紗布，棉球，隔離衣和滅虱藥液，凡士林。液，凡士林。常用滅虱藥液：常用滅虱藥液：2020百部酊（百部百部酊（百部3030g g浸泡于浸泡于5050酒精中酒精中2424小時(shí)即可）。小時(shí)即可）。百部煎劑（百部百部煎劑（百部3030g g，水水5005

28、00mlml煮煮3030分鐘）。分鐘）。準(zhǔn)備準(zhǔn)備方法方法目的目的核對(duì)解釋核對(duì)解釋個(gè)人防護(hù)個(gè)人防護(hù)擦藥揉搓擦藥揉搓包發(fā)蓖發(fā)包發(fā)蓖發(fā)洗發(fā)檢查洗發(fā)檢查更換衣被更換衣被整理消毒整理消毒準(zhǔn)備準(zhǔn)備適用于全身情況良好的適用于全身情況良好的病人，懷孕病人，懷孕7 7個(gè)月以上的個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴孕婦禁用盆浴 適用于病情較重，生活適用于病情較重，生活不能自理的病人。不能自理的病人。 同盆浴，另備熱水桶（水溫同盆浴，另備熱水桶（水溫47475050，并根據(jù)年齡、季節(jié)、生活習(xí)，并根據(jù)年齡、季節(jié)、生活習(xí)慣增減水溫），污水桶，清潔被單，慣增減水溫），污水桶，清潔被單，5050酒精，滑石粉，小剪刀。酒精，滑石粉，小剪刀

29、。 臉盆、肥皂、浴巾，毛臉盆、肥皂、浴巾，毛巾巾2 2條，拖鞋，清潔衣褲。條，拖鞋，清潔衣褲。 準(zhǔn)備準(zhǔn)備目的目的方法方法方法方法目的目的保持皮膚清潔、干燥、使病人舒適。保持皮膚清潔、干燥、使病人舒適。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)其排泄功能，預(yù)防皮膚感染。膚感染。觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù)觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù)攜帶用物送病員進(jìn)浴室，關(guān)閉門窗，調(diào)攜帶用物送病員進(jìn)浴室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫在節(jié)室溫在22222424上，浴室不宜閂門，以上，浴室不宜閂門，以便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)入內(nèi)。便發(fā)生意外時(shí)及時(shí)入內(nèi)。向病人交待有關(guān)事項(xiàng)，如調(diào)節(jié)水溫的方向

30、病人交待有關(guān)事項(xiàng)，如調(diào)節(jié)水溫的方法，呼叫鈴的應(yīng)用，不宜用濕手接觸電源法，呼叫鈴的應(yīng)用，不宜用濕手接觸電源開關(guān)，貴重物品如手表、錢包、飾物等應(yīng)開關(guān)，貴重物品如手表、錢包、飾物等應(yīng)代為存放。代為存放。了解病人入浴時(shí)間，如時(shí)間過久應(yīng)予詢了解病人入浴時(shí)間，如時(shí)間過久應(yīng)予詢問，以防發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生昏暈厥，問，以防發(fā)生意外。若遇病人發(fā)生昏暈厥，應(yīng)立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共應(yīng)立即抬出，平臥、保暖，并配合醫(yī)生共同處理。同處理。 核對(duì)解釋核對(duì)解釋調(diào)節(jié)水溫調(diào)節(jié)水溫洗臉擦頸洗臉擦頸脫衣墊巾脫衣墊巾擦洗上肢擦洗上肢清洗雙手清洗雙手換水鋪巾換水鋪巾擦胸腹部擦胸腹部擦洗背部擦洗背部按摩更衣按摩更衣?lián)Q水鋪巾換

31、水鋪巾擦洗下肢擦洗下肢浸泡雙足浸泡雙足擦洗會(huì)陰擦洗會(huì)陰清物整理清物整理目的目的目的目的目的目的內(nèi)容內(nèi)容內(nèi)容內(nèi)容1.1.協(xié)助病人排便，做好協(xié)助病人排便，做好生活基礎(chǔ)護(hù)理，檢查皮生活基礎(chǔ)護(hù)理，檢查皮膚受壓情況，擦洗背部，膚受壓情況，擦洗背部，進(jìn)行背部皮膚護(hù)理。進(jìn)行背部皮膚護(hù)理。 2.2.整理床單位，整理床單位， 3.3.觀察病情觀察病情 4.4.進(jìn)行心理護(hù)理，給予進(jìn)行心理護(hù)理，給予必要的衛(wèi)生指導(dǎo)。必要的衛(wèi)生指導(dǎo)。 5.5.酌情開窗通風(fēng)。酌情開窗通風(fēng)。 使病人清潔舒適，預(yù)防使病人清潔舒適，預(yù)防褥瘡及肺炎等并發(fā)癥，褥瘡及肺炎等并發(fā)癥，保持病室的整潔。保持病室的整潔。觀察和了解病情觀察和了解病情進(jìn)行心理

32、護(hù)理及衛(wèi)生宣進(jìn)行心理護(hù)理及衛(wèi)生宣傳傳使病人清潔、舒適、易使病人清潔、舒適、易于入睡。于入睡。 協(xié)助病人做好生活基協(xié)助病人做好生活基礎(chǔ)護(hù)理檢查受壓情況，礎(chǔ)護(hù)理檢查受壓情況，進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理。根據(jù)進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理。根據(jù)情況更換衣服、床單，整情況更換衣服、床單，整理好床鋪，協(xié)助排便。理好床鋪，協(xié)助排便。 保持病室安靜，為病保持病室安靜，為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。 經(jīng)常巡視病房，同時(shí)經(jīng)常巡視病房，同時(shí)觀察病情并酌情處理。觀察病情并酌情處理。 準(zhǔn)備準(zhǔn)備目的目的方法方法促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚對(duì)外界的敏感性，促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚對(duì)外界的敏感性，預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥；

33、預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥；觀察和了解病人的一般情況，滿足其身心需要。觀察和了解病人的一般情況，滿足其身心需要。 毛巾、大浴巾、臉盆（內(nèi)盛毛巾、大浴巾、臉盆（內(nèi)盛 50 - 52 50 - 52 的溫水）、的溫水）、 50 50 乙醇、屏風(fēng)。調(diào)節(jié)室溫在乙醇、屏風(fēng)。調(diào)節(jié)室溫在 24 - 25 24 - 25 以上，以上，拉上窗簾或屏風(fēng)遮擋。拉上窗簾或屏風(fēng)遮擋。 核對(duì)解釋核對(duì)解釋翻身觀察翻身觀察溫水擦背溫水擦背按摩背部按摩背部局部按摩局部按摩擦干穿衣擦干穿衣取位墊枕取位墊枕整理記錄整理記錄刷牙法刷牙法牙線剔牙法牙線剔牙法義齒的護(hù)理義齒的護(hù)理使用者白天應(yīng)配戴義齒，使用者白天應(yīng)配戴義齒，以增加咀嚼功能

34、，同時(shí)也以增加咀嚼功能，同時(shí)也能保證談話時(shí)具有良好的能保證談話時(shí)具有良好的口腔外觀。晚上將義齒摘口腔外觀。晚上將義齒摘下，將義齒存放于有標(biāo)記下，將義齒存放于有標(biāo)記的冷水杯中，每餐后應(yīng)清的冷水杯中，每餐后應(yīng)清洗義齒，每天至少清潔舌洗義齒，每天至少清潔舌頭和口腔粘膜一次，并按頭和口腔粘膜一次，并按摩牙齦部。摩牙齦部。 定義定義原因原因好發(fā)部位好發(fā)部位預(yù)防預(yù)防治療及護(hù)理治療及護(hù)理壓瘡是身體局部組織壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破能，而引起的組織破損和壞死。損和壞死。 1.1.力學(xué)因素力

35、學(xué)因素壓力、摩擦力和剪力壓力、摩擦力和剪力2.2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.3.石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)4.4.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫措施措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)估評(píng)估易感人群的評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估估患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施識(shí)和措施1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓； 2.2.老年人老年人 3. 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。肥胖者：

36、加大了承受部位的壓力。 4.4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。激。 9.9.發(fā)熱病人：排汗過多。發(fā)熱病人：排汗過多。 10.10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。 通過評(píng)分的方式，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估通過評(píng)分

37、的方式，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估 ，評(píng)分少于等于，評(píng)分少于等于 16 16 分者容易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，分者容易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低， 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性 越高。越高。 評(píng)分評(píng)分 精神狀態(tài) 清醒 淡漠 模糊 昏迷 營(yíng)養(yǎng)狀況 好 一般 差 極差 運(yùn)動(dòng)情況 活動(dòng)自如 輕度受限 重度受限 運(yùn)動(dòng)障礙 活動(dòng)情況 活動(dòng)自如 扶助行走 依賴輪椅 臥床不起 排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循環(huán) 毛細(xì)血管再灌注迅速 毛細(xì)血管再灌注減慢 輕度水腫 中度至重度水腫 體溫 36.0 -37.2 37.2 -37.7 37.7 -38.3 38.3 使用藥物 未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇 使用鎮(zhèn)

38、靜劑 使用類固醇 使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇 要求做到要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力和剪切力的作用避免局部潮濕等不良刺激避免局部潮濕等不良刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)局部血液循環(huán)1.1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)2.2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位經(jīng)常檢查、按摩受壓部位改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)善改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)善健康教育健康教育勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更換勤更換1.1.定時(shí)翻身定時(shí)翻身2.2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定正確使用石膏、繃帶及夾板固定分為四

39、期分為四期瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺淺表表潰瘍期潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護(hù)理護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時(shí)間內(nèi)不消退。去除壓力后短時(shí)間內(nèi)不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為此期皮膚完整性尚未破壞，為反應(yīng)性充血表現(xiàn)，去除原因可反應(yīng)性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復(fù)正常。很快恢復(fù)正常。除去病因，加強(qiáng)預(yù)防除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.2.紅紫外線照射紅紫外線照射護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀

40、血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。出增加。保護(hù)皮膚，避免感染保護(hù)皮膚，避免感染1.1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面鵝凈燈距瘡面 25 25cm cm 照射瘡面，照射瘡面，每日每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分鐘，分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。 護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。 此期應(yīng)清潔瘡面，