頭痛的診斷思路

1、 頭痛的診斷思路 頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，其發(fā)生率很高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查64.8%的人曾發(fā)生過(guò)頭痛，頭痛的原因很復(fù)雜，可涉及到臨床每個(gè)?？?，在患者有頭痛癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師如何對(duì)其作出正確的診斷是十分重要的, 此實(shí)非是件易事，本課著重闡述對(duì)頭痛的診斷問(wèn)題。一、頭部的致痛組織 （一）顱外的痛敏組織 1、 顱外動(dòng)脈 前額部來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈的額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈。顳部來(lái)源于頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈，枕部來(lái)源于頸外動(dòng)脈的耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。 2、 顱外肌肉 頭部：顳肌，枕下肌群 頸項(xiàng)部：頭夾肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌 3、 顱外神經(jīng) 額部：三叉神經(jīng)第支的分支滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng) 上頷部：三叉神經(jīng)第支 下頷部：三叉神經(jīng)第支

2、 顳部：耳顳神經(jīng) 枕部：來(lái)自C2-3的枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng) 4、 頭顱骨膜 顱底骨膜對(duì)疼痛均敏感 5、其它結(jié)構(gòu) 頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、外耳、中耳、牙齒等對(duì)疼痛敏感，顱內(nèi)靜脈對(duì)疼痛敏感，顱骨、顱外靜脈對(duì)疼痛不敏感（二） 顱內(nèi)的痛敏組織 1、顱內(nèi)血管 硬腦膜中動(dòng)脈對(duì)疼痛最敏感，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈主干、大部份靜脈亦有痛感。 2、硬腦膜 顱底硬腦膜對(duì)疼痛較敏感，前顱凹的疼痛向眼眶周圍擴(kuò)散，中顱凹的疼痛向眶后和顳部擴(kuò)散，后顱凹的疼痛向耳后及枕部擴(kuò)散。 3、顱神經(jīng)根 三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受刺激或牽拉時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛。 4、蛛網(wǎng)膜 除顱底大血管周圍部位蛛網(wǎng)膜有痛感之外，其

3、它無(wú)痛感 二、病因 （一）偏頭痛、叢集性頭痛 （二）顱腔內(nèi)疾病 1 1、炎癥性 腦膜炎、腦炎 、腦膿腫 、蛛網(wǎng)膜炎 2 2、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲性囊腫及肉芽腫 3 3、腦血管疾病 腦血管意外（腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病、動(dòng)脈瘤、靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈畸形。 4 4、頭顱外傷、腦震蕩、挫傷、硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)出血、顱腦外傷后慢性頭痛。 5 5、顱內(nèi)低壓性頭痛 6 6、癲癇后頭痛（三） 顱腦臨近的病變 1 1、 頭顱的骨膜炎，骨髓炎，顱骨畸形性骨炎 2 2、 三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛 3 3、 眼?。ㄇ喙庋邸⑶饧罢{(diào)節(jié)障礙） 4 4、 鼻竇炎，鼻咽癌 5 5、 中耳

4、炎及內(nèi)耳炎 6 6、 牙髓炎 7 7、 緊張性頭痛 8 8、 顳動(dòng)脈炎（四)全身及軀體某些系統(tǒng)疾病 1 1、 急慢傳染病、流行性感冒、傷寒、肺炎、瘧疾等 2 2、 急慢性中毒 （1 1）外因性：一氧化碳、乙醇、 顛茄、鴉片、鉛、汞等； （2 2）內(nèi)因性：尿毒癥、便秘、糖尿病、痛風(fēng)等； （3 3）內(nèi)臟疾病：心臟病、肺氣腫、高血壓、貧血、更年期綜合癥； （4 4）甲狀腺功能亢進(jìn)； （5 5）神經(jīng)功能性頭痛。三、頭痛的發(fā)生機(jī)理（一） 血管改變 1 1、血管被牽拉、伸展、擠壓移位引起牽引性頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、中毒性腦病等引起顱內(nèi)壓增高。腦水腫致血管被牽引或移位而產(chǎn)生頭痛。 2 2、血管

5、擴(kuò)張 顱內(nèi)、外急性感染時(shí)，病原體毒素可引起動(dòng)脈擴(kuò)張；低血糖、高碳酸血癥與缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使動(dòng)脈擴(kuò)張；腦梗塞后的側(cè)枝血管擴(kuò)張；腦外傷，急性突發(fā)性高血壓引起血管擴(kuò)張；部分腰穿或腰麻后，顱內(nèi)壓障礙致顱內(nèi)靜脈炎與靜脈擴(kuò)張。 3 3、血管收縮 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的去甲腎上腺素、5-5-羥色胺等血管收縮物質(zhì)；偏頭痛病人血小板聚集性增高，也釋放至血管收縮物質(zhì)，引起頭痛。（二）神經(jīng)受刺激或病損 1 1、三叉神經(jīng)或枕神經(jīng)毗鄰組織病變的激惹、擠壓、牽引； 2 2、神經(jīng)本身的炎癥和病損如枕神經(jīng)炎、腫瘤壓迫。（三）腦膜受刺激 1 1、腦膜炎的炎癥滲出物 2 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液 3 3、后

6、顱凹腫瘤使腦膜受刺激 4 4、腦水腫牽引腦膜。（四）頭頸部肌肉收縮 1 1、由精神因素，職業(yè)因素引起頸部肌肉持續(xù)收縮； 2 2、由頸部疾病引起反射性頸肌緊張收縮，如頸椎骨性關(guān)節(jié)炎病，頸部外傷，頸椎間盤病變（五）內(nèi)分泌改變與代謝因素 女性較易患偏頭痛，月經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)易發(fā)作，妊娠期綬解，分娩后再發(fā)，更年期停止的傾向。 （六）牽涉性因素 眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部病變時(shí)擴(kuò)散或反射到頭面部 （七）精神因素 各種心理性或社會(huì)因素的影響，使病人產(chǎn)生焦慮，抑郁而導(dǎo)致頭痛。四、頭痛的傳導(dǎo) 1 1、顱外各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神經(jīng)、上頸段神經(jīng)，部分由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)； 2 2、顱內(nèi)各結(jié)構(gòu)的疼痛由三叉神

7、經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、第二、三頸神經(jīng)和大動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)叢傳導(dǎo)； 3 3、小腦幕上各顱內(nèi)結(jié)構(gòu)-橫竇上面、上矢狀竇后部、幕上硬腦膜、硬腦膜動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈各分支的血管起始部，其痛覺(jué)刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在經(jīng)頭頂和外耳顳額切面前方的眼眶、前額和顳部。 4 4、小腦幕下面各結(jié)構(gòu)小腦幕下面，枕骨大孔附近的硬腦膜，椎動(dòng)脈，硬膜后動(dòng)脈、橫竇、直竇、乙狀竇、其痛覺(jué)刺激所造成的頭痛多出現(xiàn)在外耳孔額切面后方的枕部、耳后和咽部。五、頭痛診斷的思路（一） 詳細(xì)采集病史 頭痛的病因復(fù)雜，不少類型的頭痛缺乏體征如偏頭痛、頭部神經(jīng)痛，緊張性頭痛、顱腔腦外傷后頭痛、中毒后頭痛等，臨床醫(yī)師進(jìn)行頭痛的診斷與鑒別時(shí)首先應(yīng)明確病

8、人頭痛癥狀的實(shí)際性質(zhì)，病史采集是頭痛鑒別診斷的第一步，也是最主要的一步。必須通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，有時(shí)需要家人協(xié)助提供病史才能對(duì)頭痛作出確切診斷。病史中應(yīng)注意有否全身內(nèi)臟，五官疾病，有否外傷，中毒史，有否精神因素，家族史等。（二）頭痛的特點(diǎn) 1 1、頭痛發(fā)生的速度及過(guò)程 （1 1）急性頭痛：伴發(fā)熱各種感染性病患如急性腦膜炎；急性劇烈頭痛而伴嘔吐，意識(shí)改變提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；有局灶性體征考慮腦出血；急性頭痛伴視力障礙要考慮青光眼；急性頭痛血壓劇激壓升高，要想到高血壓腦病。 （2 2）亞急性頭痛：亞急性腦膜炎，副鼻竇炎，亞急性硬膜下血腫，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤； （3 3）慢性頭痛：慢性進(jìn)展性頭痛病伴顱內(nèi)壓增高者

9、常為顱內(nèi)占位性病變，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內(nèi)壓增高者多為緊張性頭痛，神經(jīng)官能癥頭痛； （4 4）反復(fù)發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、叢集性頭痛，此外有腦挫傷，高血壓，腦動(dòng)脈疾病，頸椎病等。2、頭痛的部位 頭痛是單側(cè)或雙側(cè)，是局部還是彌散，是前頭部、頂部、顳部或枕部，是顱內(nèi)或顱外（1 1）顱外病變：頭痛部位與病灶一致（2 2）顱內(nèi)病變：頭痛部位與病變部位不一定符合，小腦幕上病變頭痛多位于病變同側(cè)，額顳部為多；小腦幕下病變頭痛多位于后枕部。 （3 3）頭前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部占位痛。 一側(cè)或雙側(cè)顳部痛：偏頭痛，耳源性，顳動(dòng)脈炎。 頭頂部痛：非特異性頭痛。 枕后部痛：頸椎性，肌痙攣性，高血壓

10、，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎，枕神經(jīng)痛，頸肌炎，后顱凹占位性病變。 全頭痛：感染性，緊張性頭痛，顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)低壓性。3、頭痛的性質(zhì)與程度 脹痛、博動(dòng)樣跳痛多為血管性 電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經(jīng)性 爆炸樣的劇烈疼痛為顱內(nèi)高壓、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。4、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 清晨頭痛加重（凌晨痛醒來(lái)）見(jiàn)于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積） 反復(fù)發(fā)作頭痛 時(shí)間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘為神經(jīng)性痛，數(shù)小時(shí)至1-21-2天為偏頭痛。 持續(xù)時(shí)間數(shù)日 耳、鼻齒源性，腰穿后低顱內(nèi)壓性頭痛；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)呈進(jìn)展性頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)呈進(jìn)展性頭痛 腦腫瘤，慢性顱內(nèi)壓增高。腦腫瘤，慢性顱內(nèi)壓增高。高血壓患者多為經(jīng)常性

11、頭部壓緊感，高血壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有博動(dòng)性或爆炸性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦有博動(dòng)性或爆炸性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時(shí)最劇。亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時(shí)最劇。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)成年累月無(wú)綬解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)成年累月無(wú)綬解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。5 頭痛誘發(fā)、加重和緩解的因素 頭部的活動(dòng)（轉(zhuǎn)頭、仰頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤顱內(nèi)壓增高頭痛加重； 頸部活動(dòng)時(shí)急性頸肌炎頭痛加重，按壓顳動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈時(shí)頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。6 頭痛與體位的關(guān)系 體位改變時(shí)頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識(shí)障礙多見(jiàn)于腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤； 臥床低枕位時(shí)減

12、輕，起坐、立位活動(dòng)加重為腰穿后低顱壓性頭痛的特點(diǎn)； 平臥加重而立位減輕多為叢集性頭痛。六、 頭痛的檢查（一） 一般體征 1 1、注意是否發(fā)熱，如發(fā)熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等，低溫多見(jiàn)于酒精中毒，鎮(zhèn)靜劑中毒等。 2 2、眼球突出為海綿竇血栓形成，頸動(dòng)脈海綿竇瘺，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，蝶骨嵴腦膜瘤，眶內(nèi)腫瘤等。 3 3、眼部及頸區(qū)有雜音，則為頸動(dòng)脈海綿竇瘺或頸動(dòng)脈血栓形成。 4 4、有無(wú)額部及耳部的帶狀瘡疹或留下的瘢痕，耳郭部帶狀瘡疹，還可有眩暈，面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退。 5 5、神經(jīng)壓痛點(diǎn)，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔，眶下孔，頸孔有壓痛，枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)在乳突與第一頸椎的中點(diǎn)，枕小

13、神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后上緣。 6 6、頭部局部浮腫，可見(jiàn)于鼻竇炎，顳動(dòng)脈炎，頜關(guān)節(jié)炎，牙痛，頭顱的骨膜炎，骨髓炎，蜂窩織炎等。 7 7、頸部活動(dòng)受限伴疼痛見(jiàn)于頸椎病，頸部腫塊。（二）伴有的神經(jīng)體征癥狀 1 1、視乳狀水腫者可發(fā)生于顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲病，海綿竇血栓形成等，伴有視野缺損者多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變，視神經(jīng)蔞縮或視力減退者可能發(fā)生于球后視神經(jīng)炎，顱內(nèi)高壓后。頭痛伴視力障礙者，多見(jiàn)于青光眼，視神經(jīng)炎，腦腫瘤 2 2、一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可見(jiàn)于后交通動(dòng)脈瘤破裂 3 3、伴頭，面部感覺(jué)減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎，耳廓帶狀瘡疹，枕大神經(jīng)痛等引起； 4 4、有偏癱

14、、偏身感覺(jué)減退、眼球偏斜、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)者可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭部外傷等； 5 5、有頸項(xiàng)強(qiáng)直多為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱凹內(nèi)病變，頸肌炎； 6 6、頭痛伴精神癥狀要警惕顳葉腫瘤。 7 7、頭痛伴劇烈惡心嘔吐，常為顱內(nèi)壓增高； 8 8、突發(fā)性頭痛伴畏光，暗點(diǎn)、惡心、嘔吐、吐后頭痛緩解見(jiàn)于偏頭痛。 9 9、伴劇烈眩暈者見(jiàn)于后顱凹腫瘤，小腦出血，椎基動(dòng)脈缺血； 1 10 0、頭痛伴緊張，焦慮，失眠，無(wú)陽(yáng)性體征為神經(jīng)官能癥頭痛。 （三）五官科、眼科、內(nèi)科的檢查、有否耳疾，副鼻竇炎癥，有否屈光癥，眼壓增高，體溫血壓應(yīng)常規(guī)檢查。（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)炎癥及出血性疾病

15、有價(jià)值，但有顱內(nèi)壓增高時(shí)不可輕易施行，以免導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)，但顱壓偏低者有低壓性頭痛的可能。疑有鼻源性頭痛者應(yīng)拍華氏位（鼻頦位）和柯氏位（鼻額位）片。疑有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 血管畸形癥狀可作TCDTCD、CTACTA、MRAMRA檢查，顱內(nèi)占位性病變可考慮CTCT、MRIMRI檢查（平掃加增強(qiáng)），腦炎者給EEGEEG檢查，血，尿常規(guī)，空腹血糖檢查是否有全身感染，貧血，糖尿病等。 七 、 頭痛的診斷1、定向診斷： 根據(jù)全面的病史，頭痛的特點(diǎn)確定是全身性疾病，內(nèi)臟疾病，五官科疾病引起的頭痛，還是神經(jīng)病變所起的頭痛，如有精神異常，顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征則考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的頭痛。2、定位診斷： 根

16、據(jù)頭痛的部位判斷病灶的部位。如頭痛在額顳為小腦幕上病變，頭痛在后枕部為小腦幕下病變。，如頭痛伴有聽(tīng)力障礙及同側(cè)面神經(jīng)麻痹則為橋腦小腦角病變，如頭痛伴同側(cè)角膜反射減退或消失，或并同側(cè)外展神經(jīng)麻痹則要排除鼻咽癌。3、定性診斷： 根據(jù)病史有關(guān)中毒，頭部外傷，精神因素，有關(guān)內(nèi)臟疾病，眼、耳鼻、咽、喉科和神經(jīng)等系統(tǒng)性體征，以及頭痛的特點(diǎn)，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，對(duì)頭痛的原因作出診斷。 造成頭痛的臨床癥狀甚多，我們所提到的還只是一些主要的常見(jiàn)的情況而已，雖然臨床上絕大部的頭痛病例是屬于偏頭痛的血管性頭痛和緊張性頭痛二大類型 腦瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例所占的比例相對(duì)地很少，但從疾病的嚴(yán)重程度來(lái)講及后果，

17、這些相對(duì)少見(jiàn)的頭痛類型卻是絲毫不容忽視的，因此，在每一個(gè)病例的鑒別診斷中，臨床醫(yī)師必須對(duì)各種常見(jiàn)的和少見(jiàn)的頭痛類型都加以全面的考慮和分析鑒別。病例一例分析 患者：男，48歲，因“肩痛、頭痛伴嘔吐2小時(shí)”入院。患者于2小時(shí)前不明原因突起左側(cè)肩疼痛，持續(xù)約半小時(shí)后緩解，同時(shí)出現(xiàn)兩側(cè)顳疼痛，呈持續(xù)性加重，于上午11：45以“頭痛原因待查”收治神經(jīng)內(nèi)科，入院前嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，未見(jiàn)咖啡樣物，無(wú)心慌、胸悶、氣急、抽搐、大小便失禁、發(fā)熱等不適。既往史：否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史、預(yù)防接種史不詳，患有高血壓病5年，平素使用降壓藥，具體藥物不詳，血壓在140/90mmHg以下，否認(rèn)其他病史。 查體：BP160/100mmHg,HR83bpm.神志清楚，檢查合作，痛苦面容，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼顫，心肺腹未見(jiàn)陽(yáng)性體征，頸軟，四肢腱反射對(duì)稱，肌張力肌力正常，克氏征、布氏征陰性，病理征（-）門診治療：頭顱CT：大腦鐮鈣化。上述病例是本人接診患者，請(qǐng)大家分析該患者該如何分析和處理1）起病突然，左側(cè)肩痛曾經(jīng)緩解，這個(gè)要重點(diǎn)考慮血管性。如果是我接診首先要對(duì)患者絕對(duì)臥床，畢竟以左側(cè)肩痛發(fā)病的冠心病、心肌梗死不在少數(shù)，心梗較之腦部疾病還是起病急，死亡率高些，應(yīng)首先除外心臟疾病，可行反復(fù)心電圖、心肌酶學(xué)的測(cè)定，查找