化療輔助用藥規(guī)范課件

1、化療輔助用藥規(guī)范腫瘤腫瘤(zhngli)化療輔助用藥的規(guī)范化應(yīng)用化療輔助用藥的規(guī)范化應(yīng)用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院馮奉儀第一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范抗癌化療抗癌化療(hu lio)藥物的不良反應(yīng)藥物的不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、腎功能損害 神經(jīng)毒性 泌尿生殖系統(tǒng)毒性 皮膚粘膜損害 局部(jb)刺激、靜脈炎 過敏及其它的不良反應(yīng)第二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范化療化療(hu lio)不良反應(yīng)的結(jié)果不良反應(yīng)的結(jié)果 長期或暫時(shí)影響病人的生活質(zhì)量 限制化療(hu lio)的劑量和療程 影響療效 嚴(yán)重者可危及生命第三頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范化療化療(hu lio)輔助

2、用藥的研制開發(fā)輔助用藥的研制開發(fā) 預(yù)防(yfng)和治療化療的不良反應(yīng) 對(duì)化療藥的抗腫瘤作用不產(chǎn)生任何影響 安全，不增加病人的損害 使用方便 價(jià)格低廉 目前大多數(shù)化療輔助用藥的作用范圍都相對(duì)較小，僅作用于不良反應(yīng)的某一特定方面第四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT3 受體拮抗劑受體拮抗劑 第五頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范化療惡心嘔吐化療惡心嘔吐(u t)的危害的危害 患者:脫水、電解質(zhì)紊亂、病情加重 虛弱、精神擾郁 無法忍受嘔吐、畏懼甚至拒絕化療 醫(yī)生:被迫減少化療的劑量和頻次 不易取得患者的合作 惡心嘔吐嚴(yán)重時(shí)被迫更改治療方案 家屬:增加患者家屬的負(fù)擔(dān)(fdn) 加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 增加

3、護(hù)理和請(qǐng)洗的工作量第六頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范癌癥患者對(duì)治療癌癥患者對(duì)治療(zhlio)不良反應(yīng)嚴(yán)不良反應(yīng)嚴(yán)重性順序重性順序(評(píng)分評(píng)分)不良反應(yīng) 順序(評(píng)分) 不良反應(yīng) 順序(評(píng)分)嘔吐 1(168) 持續(xù)疲勞(plo) 8(47)惡心 2(156) 失眠 9(40)脫發(fā) 3(108) 影響家庭/伴侶 10(39)顧慮將化療 4 (96) 影響工作/家務(wù) 11(34)在門診化療 5 (54) 焦慮/緊張 12(29)需接受注射 6 (53) 擾郁 13(26)呼吸短促 7(49) 體重下降 13(26)引自Coates, et al:Eur Cancer 1983,19:203-208

4、第七頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范抗癌細(xì)胞毒藥物抗癌細(xì)胞毒藥物(yow)致吐的強(qiáng)度致吐的強(qiáng)度輕度(qn d) VCR BUS CLB CTX(P.O) TSPA(10%)輕-中度 MTX100mg 5-FU/=1000mg ADM/=20mg(10-30%) Ara-c20mg BLM VP-16 MEL中度 CTX1000mg Ara-C202250mg VLB VM-26 L-ASP CCY MMC中-高度 DDP75mg/m2 DTIC/=500mg CTX=1000mg(60-90%) Ara-C2501000mg BCNU200mg CCNU/=75mgt MTX250mg PCZ

5、高度 DDP/=75mg/m2 DTIC500mg CTX1000mg(90%) Ara-C1000mg BCNU/=200mg HN2 CCNU/=60mg第八頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范常用常用(chn yn)抗癌藥致吐的持續(xù)時(shí)抗癌藥致吐的持續(xù)時(shí)間間 藥物(yow) 持續(xù)時(shí)間 DDP 172h DTIC 112h HN2 0.536h ADM 248h DNR 248h CTX 824h PCZ 824h MMC 172h ACD 1224h 亞硝脲類 224h第九頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范化療致惡心化療致惡心( xn)嘔吐的主要因素嘔吐的主要因素 抗癌藥的致吐性及劑量 性別，女

6、性多見 嗜酒，酗酒者輕 以往(ywng)化療史，首程化療者易控制 精神因素，焦慮擾郁者多見第十頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范惡心惡心( xn)嘔吐的過程及類型嘔吐的過程及類型三期 惡心 ( Nausea ) 干嘔 ( Retching and Vomiting ) 嘔吐后期 ( Post-Vomiting )類型(lixng) 急性嘔吐 ( Acute Vomiting)：24小時(shí)內(nèi) 遲發(fā)性嘔吐 ( Delayed Vomiting )：化療后26天 預(yù)期性嘔吐 (Anticipatory Vomiting)：尚未化療，化療前引起的條件反射第十一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)

7、性嘔吐(u t) 化療后24小時(shí)以后發(fā)生，往往持續(xù)(chx)24天，高峰期大約在4872小時(shí)，可能有2093%出現(xiàn)。 最常出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐的藥物：DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見到。第十二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范預(yù)期預(yù)期(yq)性嘔吐性嘔吐 以往經(jīng)歷過多個(gè)療程的化療，尤其有過嚴(yán)重嘔吐及。 多由條件反射引起。 條件刺激：光線、味道、聲音、護(hù)士的衣著顏色。 可能(knng)有長期存在的現(xiàn)象(2年后仍可有50%病人持續(xù))。 發(fā)生率7080%。第十三頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范止吐藥物的主要止吐藥物的主要(zhyo)類型類型 苯甲酰胺替代物：甲氧氯普胺(胃復(fù)安、Metoclopr

8、amide) 丁酰苯類：氟哌啶(Droperidol) 丁酰苯替代物：嗎丁啉(Domperidol) 吩噻嗪類：氯丙嗪(Chlorpromazine) 皮質(zhì)固醇類：地塞米松(Dexamethasone)、甲基強(qiáng)的松(Methylpredinsolene) 苯駢二氮卓類：氯羥去甲(q ji)安定(Lorazepam)第十四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Metoclopramide(胃復(fù)安胃復(fù)安)化療化療(hu lio)止吐給藥劑量和方法止吐給藥劑量和方法多巴胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑 輕度嘔吐(u t)：20-30mg iv 化療前，然后每2-4小時(shí)1-3mg/kg po 嚴(yán)重嘔吐：1

9、-3mg/kg iv 15分鐘，每2-3小時(shí)1次?；熐?0分鐘開始，然后持續(xù)注射0.4mg/kg/h至12小時(shí)后，每2-4小時(shí)口服1-3mg/kg 副作用：鎮(zhèn)靜狀態(tài)(30%)、腹瀉(15-30%)、錐體外系反應(yīng)(20%)，兒童發(fā)生率更高第十五頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑 有其它中樞性作用(廣泛CNS作用) 副作用：低血壓、鎮(zhèn)靜、焦慮不安、錐體外系反應(yīng)(Extrapyramidal Reactions)表現(xiàn)為舌頭在口內(nèi)擺動(dòng)、牙磨動(dòng)、頜緊鎖、坐立不安、肢體不自主擺動(dòng)(靜坐不能)、控制(kngzh)眼球活動(dòng)肌肉痙攣(眼球轉(zhuǎn)動(dòng)性危像)、頸部肌肉痙攣(斜頸、頸扭傷)

10、、肌張力障礙(運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂)第十六頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物(yow)致吐的神經(jīng)生理學(xué)致吐的神經(jīng)生理學(xué) 細(xì)胞毒藥物 腸道粘膜嗜鉻細(xì)胞損傷釋放5-HT 刺激傳入迷走神經(jīng)(mzu- shng jng)5-HT3受體 并可直接刺激或通過化學(xué)感受器觸發(fā)帶 (CTZ)的5-TH3受體 興奮延髓后區(qū)嘔吐中樞(VC) 呼吸肌及腹部肌肉收縮嘔吐反射第十七頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范化療化療(hu lio)腸細(xì)胞腸細(xì)胞(xbo)受損傷受損傷5HT釋放釋放(shfng)肝門靜脈肝門靜脈（5HT3受體）迷走神經(jīng)受體）迷走神經(jīng)（5HT3受體受體） CTZ嘔吐中樞嘔吐中樞嘔吐嘔吐外外周周中

11、中樞樞XX5-HT3受體拮抗劑的作用位點(diǎn)第十八頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT3受體拮抗劑止吐機(jī)理受體拮抗劑止吐機(jī)理(j l) 5-HT3受體拮抗劑高選擇(xunz)的與5-HT3受體相結(jié)合 5-TH3受體拮抗劑不與5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受體、毒覃鹼受體及組織胺H1 受體均無結(jié)合第十九頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑 藥名 商品(shngpn)名 Ondansetron Zofran Granisetron Kytril Tropisetron Novoban Batanopride Zacopride Azasetron Seroto

12、ne Ramosetron Nasea第二十頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Ondansetrpn(Zofran、樞復(fù)寧樞復(fù)寧) 第一個(gè)單獨(dú)作用于5-HT3受體的高選擇性拮抗劑 對(duì)含DDP或不含DDP化療的止吐作用優(yōu)于大劑量(jling)胃復(fù)安(74%:54%) 對(duì)放療引起的嘔吐有高效作用(100%) 耐受性好，不引起錐體外系反應(yīng) 不良反應(yīng)：頭痛(6%)、便秘(2%)第二十一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Ondansetron與與 Metoclopramide對(duì)急性(jxng)嘔吐有效率(CR+Major) Ondansetron(%) Metoclopramide(%) P值DDP 73

13、41 0.001非DDP 74 54 0.001放療 100 70 0.001第二十二頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范Ondansetron 與與Metoclopramide對(duì)遲發(fā)性嘔吐(u t)的有效率(%) Ondansetron Metoclopramide P值DDP 53 59 0.485非DDP 83 66 0.001放療 92 79 5小時(shí)(xiosh) 每日1次0.3mg iv，有效率80%，口服蹦解片0.1mg，有效率67%，不用水服 不良反應(yīng)：頭痛、頭重、腹瀉、身體熱感、舌麻、肝酶升高 無錐體外系反應(yīng)(日本出之內(nèi))第三十一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT-3受體拮抗

14、劑藥代動(dòng)力學(xué)受體拮抗劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù)(cnsh)(健康志愿者健康志愿者)參數(shù)(cnsh) Zofran Kytril NovobanCmax 102-107ng/ml 57-64.3ng/ml 82ng/ml(劑量) (0.15mg/kg iv) (40ug/kg iv) (10mg iv) (8mg PO) (1mg PO)(劑量) (0.15mg/kg iv) (40ug/kg iv) (主要代謝物)L/h/kg 0.41L/h/kg 0.2L/h/kg (8mg PO) (1mg PO) (較少代謝物)T1/2 小時(shí) 6.2小時(shí) 7-9小時(shí) (8mg PO) (1mg PO) (主要

15、代謝物)第三十二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT3受體拮抗劑的藥代動(dòng)力受體拮抗劑的藥代動(dòng)力(dngl)參數(shù)參數(shù)(癌癥患者癌癥患者)參數(shù) Zofran Kytril Novoban口服生物利用度 56% 無報(bào)道 52-66%蛋白結(jié)合率 70-76% 65% 59-71%尿中排出原形藥物 5% 12% 21-39%老人(lo rn)中CL下降 是 是 否肝功不良CL下降 是 是 是腎功不良CL下降 無報(bào)道 否 是第三十三頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT3受體拮抗劑的藥代動(dòng)力學(xué)受體拮抗劑的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù)(cnsh)(癌癥患者癌癥患者)參數(shù)(cnsh) Zofran Kytril

16、NovobanCL 無報(bào)道 0.38L/h/kg 無報(bào)道(劑量) (40ug/kg iv) 0.52L/h/kg (1mg bid po)T1/2 無報(bào)道 9.0小時(shí) 無報(bào)道(劑量) (40ug/kg iv)第三十四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Novoban Zofran Kytril比較比較(bjio)化學(xué)結(jié) 吲哚環(huán) 吲哚并 異吲唑 與5-HT主環(huán)構(gòu)特點(diǎn) 吡喃環(huán) 環(huán) 結(jié)構(gòu)相同5-HT3受 8.81 8.07 8.42 親和力強(qiáng)體親和力分布容積 554 140 234 分布容積大消除(xioch)半 8-12h 3h 3.9-8h 半衰期長衰期給藥次數(shù) 1/日 3-4/日 1/日 給藥次數(shù)

17、少第三十五頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT3受體拮抗劑對(duì)急性嘔吐受體拮抗劑對(duì)急性嘔吐(u t)和遲發(fā)性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐(u t)的療效的療效 急性(jxng)嘔吐 遲發(fā)性嘔吐有效率(%) 8090 50第三十六頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范5-HT3受體拮抗劑對(duì)中受體拮抗劑對(duì)中-重度致重度致嘔性化療嘔性化療(hu lio)止吐的療效止吐的療效5-HT3受體拮抗劑 完全(wnqun)控制率(%) 中度致嘔性 重度致嘔性 化療藥 化療藥Zofran 5089 4658Kytril 5076 4670Novoban 75+/- 4773Dolasetron 4483 4857第三十七頁，共

18、八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范5-HT3受體受體+地塞米松地塞米松(d si m sn) 止吐有效率：Zofran 64% Zofran+DXM 91% (p5次嘔吐)一次嘔吐：24小時(shí)內(nèi)1次嘔吐或5分鐘內(nèi)1-5次干嘔第四十頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范止吐治療止吐治療(zhlio)原則原則 對(duì)輕、中度致吐藥和分段放療，單藥使用已足夠 對(duì)重度致吐或TBI，需聯(lián)合使用止吐藥物 聯(lián)合用藥時(shí)考慮不同作用方式的藥物 選擇止吐藥物時(shí)應(yīng)考慮病人的年齡及對(duì)此藥物的接受能力 止吐藥物應(yīng)在化、放療前合適時(shí)間預(yù)防性使用 5-HT3受體拮抗劑對(duì)遲發(fā)性嘔吐(DV)也有效(yuxio)，DV對(duì)病人影響較小，不需專門考慮第

19、四十一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范造血造血(zo xu)細(xì)胞集落刺激因細(xì)胞集落刺激因子子 (CSFS)第四十二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范CSFS生物學(xué)功能生物學(xué)功能(gngnng)及藥理作及藥理作用用 造血系統(tǒng)中細(xì)胞成熟、分化的重要調(diào)控因子 作用于造血細(xì)胞的糖蛋白，與特殊的細(xì)胞表面受體結(jié)合，刺激細(xì)胞增殖、促進(jìn)(cjn)其分化 終未細(xì)胞功能活化 G-CSF、GM-CSF用于腫瘤化療中預(yù)防和治療中性粒細(xì)胞的減少第四十三頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范G-CSF、GM-CSF作用(zuyng) 特異性的作用于粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞的前驅(qū)細(xì)胞(CFU-GM)促進(jìn)其增殖(zngzh)分化，增加中性粒細(xì)

20、胞的數(shù)量 作用于成熟的中性粒細(xì)胞，促進(jìn)其從骨髓向外周釋放 增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的游走、吞噬和殺菌功能 GM-CSF還有增強(qiáng)嗜酸性粒細(xì)胞的吞噬能力第四十四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范G-CSF、GM-CSF臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用 預(yù)防常規(guī)(chnggu)劑量化療所致的中性粒細(xì)胞減少為一級(jí)預(yù)防，對(duì)于初次化療者不應(yīng)作為常規(guī)(chnggu)給藥。 經(jīng)歷過化療而致的發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少為了不減少化療藥物的劑量及延期化療 預(yù)防性的應(yīng)用為二級(jí)預(yù)防。 治療常規(guī)劑量化療所致的中性粒細(xì)胞減少，尤其合并發(fā)熱者可減少嚴(yán)重感染、敗血癥、休克、多臟器功能衰竭的并發(fā)癥第四十五頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范G-CS

21、F、GM-CSF的臨床的臨床(ln chun)應(yīng)應(yīng)用用 增加藥物劑量和/或縮短化療間隔時(shí)間提高劑量強(qiáng)度。 骨髓( su)(外周血細(xì)胞)移植，移植后骨髓( su)造血功能的恢復(fù)，移植前的動(dòng)員。 髓性惡性腫瘤的輔助治療，急性髓性白血病的誘導(dǎo)治療后及MDS但不宜長期使用。第四十六頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范G-CSF、GM-CSF不良反應(yīng)不良反應(yīng) 骨痛 發(fā)生率1539%，與劑量相關(guān)。 發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉痛、皮疹(pzhn)、注射局部疼痛。 罕見副作用：低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細(xì)血管滲漏綜合癥、呼吸困難。第四十七頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范G-CSF、GM-CSF的用法(yn f

22、)推薦劑量：2.55g/kg/d 皮下或靜脈注射用藥時(shí)間：化療結(jié)策后2472小時(shí)開始應(yīng)用，持續(xù)用致中性粒細(xì)胞最低點(diǎn)過后計(jì)數(shù)10 x 109為止(wizh)。 G-CSF、GM-CSF不能與化放療同時(shí)應(yīng)用。第四十八頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范CSFS的臨床(ln chun)研究 以腫瘤療效 (RR、ST、TTP、QOL)及毒性和醫(yī)療費(fèi)用為目的。 惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的相關(guān)研究。 GM-CSF調(diào)節(jié)免疫功能(gngnng)、抗微生物、抗腫瘤、抗炎、 促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的相關(guān)研究。第四十九頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范 氨磷訂氨磷訂 (Amifostine，Ethy

23、ol)第五十頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Ethyol作用作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制 AKP活化Ethyol WR1605 脫磷酸化基團(tuán) (含游離巰基) WR1605清除氧自由基、修復(fù)損傷的分子，并可與烷化劑、鉑類的活性基團(tuán)結(jié)合保護(hù)正常組織。 腫瘤組織 PH低，AKP含量少活性低。 游離巰基在正常組織如骨髓、腎臟、唾液腺、心臟的濃度(nngd)可達(dá)到腫瘤組織的100倍。第五十一頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范Ethyol的臨床的臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用 減輕大劑量、多療程DDP化療行所致的腎毒性為本藥注冊(cè)的適應(yīng)癥。 減輕血液學(xué)毒性尚有待證實(shí)(zhngsh)。 減輕神經(jīng)毒性和耳毒性，目前

24、的臨床資料尚不支持用于預(yù)防DDP和紫杉類藥物的神經(jīng)毒性和耳毒性。第五十二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Ethyol的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 低血壓 惡心、嘔吐(u t)、頭暈、熱感、輕度嗜睡、口腔金屬味 偶有過敏、低血鈣第五十三頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Ethyol用法用法(yn f) 劑量(jling)：910mg/m2 + NS 用法：患者臥床化療前30分鐘靜脈滴注 15分鐘，每35分鐘量一次血壓， 如出現(xiàn)明顯血壓下降需暫停輸注。 第五十四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范 雙雙 膦膦 酸酸 鹽鹽第五十五頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范晚期晚期(wnq)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移

25、發(fā)生率 乳腺癌 65-75% 前列腺癌 65-75% 甲狀腺癌 60% 宮頸癌 50% 膀胱癌 42% 肺癌(fi i) 30-40% 腎癌 20-25%第五十六頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范骨轉(zhuǎn)移類型骨轉(zhuǎn)移類型(lixng) 溶骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實(shí)體瘤的腺癌(xin i)轉(zhuǎn)移而來 成骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細(xì)胞通過破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)為成骨細(xì)胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ) 混合性骨轉(zhuǎn)移第五十七頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移疼痛(tngtng) 腫瘤(zhngli)相關(guān)因子釋放破骨細(xì)胞活性 溶骨性骨質(zhì)破壞 疼痛介質(zhì)：前列腺素、乳酸、白介素II

26、TNF 腫瘤侵犯骨膜、周圍神經(jīng)、軟組織第五十八頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥 頑固性疼痛(tngtng) 功能障礙 病理性骨折 脊髓壓迫 高鈣血癥第五十九頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽藥理作用雙膦酸鹽藥理作用 OH OH 雙膦酸鹽為焦磷酸鹽類似物，以 (C) 一個(gè)碳原子取代中間的氧原子使O= P- O -P =O 其能抵抗水解，一條側(cè)鏈的部分 羥基可使鈣離子(lz)晶體和骨質(zhì)無機(jī) OH OH 監(jiān)高度親和，另一側(cè)鏈的差別使 不同的雙膦酸鹽抗骨吸收的能力 焦磷酸鹽 不同第六十頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽的藥理作用雙膦酸鹽的藥理作用 雙膦酸鹽與骨有

27、高度親合力 優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn) 骨形成或吸收(xshu)加速部位 沉積 骨表面 破骨細(xì)胞攝取 抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞第六十一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽的藥理作用雙膦酸鹽的藥理作用 吸附在骨小梁表面 抑制破骨細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化(zhunhu)為成熟破骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞活性 第六十二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范不同不同(b tn)類型的雙膦酸鹽類型的雙膦酸鹽通用名 專用名 相對(duì)強(qiáng)度 目前狀況Etidronate Didronel 1 FDA-O (PO)Clodronate Bonefos 10 FDA-HC(氯膦酸鈉) (骨膦) 已完成III期臨床研究(ynji)Tiludronate

28、 Skelid 10 FDA-OPamidronate Aredia 100 FDA-B&MM(IV(帕米膦酸鈉) (阿可達(dá)) FDA-HC(IV)Alcdronate Fosamax 1000 FDA-O(PO)(阿倫膦酸鈉) (固邦)Ibandronate Bondronat 10000 已完成III期臨床研究 (邦助力)Zolcdronate (擇泰) 100000 已完成III朝臨床研究第六十三頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范帕米膦酸鈉在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病帕米膦酸鈉在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人人(bngrn)隨機(jī)臨床研究隨機(jī)臨床研究 (n=382)結(jié)果結(jié)果 帕米膦酸鈉帕米膦酸鈉 安慰劑安慰劑

29、 P值值 90mg iv 1/月月 x 12出現(xiàn)第一次并發(fā)癥 中位時(shí)間(shjin) 13.1月 7.0月 0.005發(fā)生并發(fā)癥患者比例 43% 56% 0.008疼痛程度改變 0.046體力狀態(tài)評(píng)分 0.027引自 N Engl J Med,1996,335:1785-1791第六十四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽在預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽在預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移隨機(jī)、雙盲、安慰劑臨床隨機(jī)、雙盲、安慰劑臨床(ln chun)研研究究作者作者 藥物藥物 病例數(shù)病例數(shù) 結(jié)果結(jié)果 P值值Kanis 骨膦骨膦 133 骨骨M病例數(shù)少于病例數(shù)少于 對(duì)照組對(duì)照組(15/19 ) 無差異無差異Van

30、Holtcn- 帕米膦酸帕米膦酸 124 第一次影像學(xué)出現(xiàn)第一次影像學(xué)出現(xiàn)(chxin)Vcrzantvoort 二鈉二鈉 骨骨M的時(shí)間和轉(zhuǎn)移數(shù)目的時(shí)間和轉(zhuǎn)移數(shù)目， 二組無明顯差二組無明顯差異異第六十五頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽類藥物臨床雙膦酸鹽類藥物臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用 對(duì)總生存沒有影響，可減少由于骨轉(zhuǎn)移引起的并發(fā)癥 (病理性骨折、骨折所致脊髓壓迫、疼痛、高鈣血癥) 有骨ECT異常，而無影像學(xué)確診骨破壞，無疼痛者不推薦應(yīng)用；對(duì)僅有骨外其它器官轉(zhuǎn)移者不應(yīng)使用(shyng) 輔助治療研究結(jié)果很不一致，不推薦使用 可用于MM治療 尚不能代替目前癌痛的標(biāo)準(zhǔn)治療，三階梯止痛和局

31、部放療第六十六頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽的研究雙膦酸鹽的研究(ynji)方向方向 明確開始治療和停止治療的臨床指征 用藥療程 明確作為輔助治療在預(yù)防骨轉(zhuǎn)移中的作用 與其它方法綜合(zngh)治療骨轉(zhuǎn)移的應(yīng)用第六十七頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范帕米膦酸鈉臨床(ln chun)研究(Hortobbagyl) 382例晚期溶骨性骨轉(zhuǎn)移乳腺癌 帕米膦酸鈉 安慰劑 P值首次出現(xiàn)骨M并發(fā)癥中位時(shí)間90mg iv 1/月x12 13.1m 7.0m 0.005 90mg iv 1月x24 13.9m 7.0m 0.001骨M并發(fā)癥比例 43% 56% 0.008疼痛(tngtng)程度改善

32、 0.046體力狀況評(píng)分改善 0.027第六十八頁，共八十八頁。化療輔助用藥規(guī)范口服口服(kuf)氯磷酸鈉臨床研究氯磷酸鈉臨床研究(Patterson) 氯磷酸鈉 安慰劑 P值 (1600mg po)高鈣血癥 28 52 0.01椎體骨折(gzh) 84 124 0.025椎體變形 168 252 0.001各種晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移病人隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照第六十九頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范雙膦酸鹽的不良反應(yīng)雙膦酸鹽的不良反應(yīng) 體溫升高，流感樣癥狀 一過性疼痛(tngtng)，一過性肌病、關(guān)節(jié)病 胃腸道反應(yīng) 腎功損害 注射局部疼痛第七十頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范 美美 斯斯 鈉鈉 ( Mes

33、na )第七十一頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Mesna藥理作用藥理作用尿路保護(hù)劑預(yù)防IFO、CTX的出血性膀胱炎 血漿(xujing)中氧化 Mesna Dimesna Mesna、Dimesna具有很強(qiáng)的親水性，尿路中濃度高 游離 Mesna 磺酸基團(tuán) 結(jié)合 結(jié)合丙烯醛 4-羥基-Oxazaphophorine代謝物 磷酸異惡唑代謝物的解毒劑第七十二頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范Mesna臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用 不影響IFO、CTX的療效 與IFO聯(lián)合應(yīng)用：分別在IFO用藥的0,4,8小時(shí)靜脈推注IFO劑量(jling)的20%。若IFO持續(xù)輸注，IFO前靜推20%，余40

34、%持續(xù)輸注到IFO結(jié)束1224小時(shí)間 與HD-CTX (1.03.0g/m2)聯(lián)合應(yīng)用：Mesna總劑量為CTX的40%，分別在CTX前、后3,6,9小時(shí)靜脈推注 既往有CTX出血性膀胱炎史或盆腔接受過放療患者 第七十三頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范白白 介介 素素-11 (rhIL-11)第七十四頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范血小扳生長因子血小扳生長因子 促血小扳生長素(TPO) 干細(xì)胞因子(c-kit片段(pin dun) 白細(xì)胞介素1,3,6,11 GM-CSF第七十五頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范IL-11生物學(xué)特性生物學(xué)特性(txng) 由原始骨髓基質(zhì)細(xì)胞系產(chǎn)生 刺激(cj)原始造血干細(xì)胞生長 促進(jìn)巨噬細(xì)胞前體細(xì)胞的分化成熟 緩解骨髓抑制血小板減少，促進(jìn)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù) 1997年美國FDA批準(zhǔn)上市，商品名：Nemega第七十六頁，共八十八頁?；熭o助用藥規(guī)范rhIL-11臨床臨床(ln chun)研究研究 93例第1周期(zhuq)化療需輸注Pt者隨機(jī)分3組 rhIL-11 50g/kg、25 g/kg、安慰劑 50 g/k