心血管系統(tǒng)疾病文字

1、心心 血血 管管 系系 統(tǒng)統(tǒng) 疾疾 病病Disease of cardiovascular Disease of cardiovascular systemsystem動動 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬 化化 atherosclerosis，AS 與血脂異常及血管壁成分改與血脂異常及血管壁成分改 變有關(guān)的動脈疾病變有關(guān)的動脈疾病 主要累及彈力型動脈和彈力主要累及彈力型動脈和彈力 肌型動脈肌型動脈病變特征病變特征血中脂質(zhì)血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)在動脈內(nèi)膜中沉積膜中沉積內(nèi)膜灶性內(nèi)膜灶性纖維化纖維化粥樣斑塊粥樣斑塊形成形成動脈壁變動脈壁變硬、管腔硬、管腔狹窄狹窄發(fā)發(fā) 病病 情情 況況發(fā)病率呈上升趨勢發(fā)病率呈上升趨

2、勢好發(fā)于中老年人好發(fā)于中老年人北方較南方多見，發(fā)病較早北方較南方多見，發(fā)病較早 高脂血癥高脂血癥 高血壓高血壓 吸吸 煙煙 繼發(fā)性高脂血癥疾病繼發(fā)性高脂血癥疾病 遺傳因素遺傳因素 其其 他：年齡、性別、肥胖他：年齡、性別、肥胖危危 險險 因因 素素 血脂異常血脂異常 高脂血癥高脂血癥 血漿總血漿總膽固醇膽固醇和和（或）（或）甘油三酯甘油三酯異常增高異常增高 CM VLDLLDLHDLLDL（sLDL）TGVLDLapoB HDL-CapoA-I高危險性的血脂蛋白綜合征：致AS性脂蛋白表型 與正常血壓者相比與正常血壓者相比 冠狀動脈冠狀動脈AS患病率高患病率高4 4倍倍 AS發(fā)病早、病變重發(fā)病早

3、、病變重 血管血管應(yīng)力增高，血管內(nèi)皮損傷和應(yīng)力增高，血管內(nèi)皮損傷和 功能障礙功能障礙 高 血 壓 吸吸 煙煙 主要的獨立的危險因子主要的獨立的危險因子 血血COCO內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 LDLLDL易氧化易氧化血血MCMC遷入內(nèi)膜、形成泡沫遷入內(nèi)膜、形成泡沫 細胞細胞 刺激內(nèi)皮細胞釋放生長因子刺激內(nèi)皮細胞釋放生長因子, ,誘導(dǎo)誘導(dǎo)SMCSMC 向內(nèi)膜移行、增生向內(nèi)膜移行、增生 繼發(fā)性高脂血癥疾病繼發(fā)性高脂血癥疾病 糖尿病糖尿病 TG VLDL HDLTG VLDL HDL 甲甲 減減 LDL LDL 腎病綜合征腎病綜合征 LDLLDL 高胰島素血癥高胰島素血癥 HDLHDL 遺遺 傳傳 因

4、因 素素 家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥 LDLLDL受體基因突變受體基因突變 家族性高甘油三酯血癥家族性高甘油三酯血癥 LpLLpL基因缺陷；基因缺陷；apoC-apoC-基因缺陷基因缺陷其它因素其它因素 年年 齡齡 性性 別別 雌激素雌激素 肥肥 胖胖 易患高血脂、高血壓、糖尿病易患高血脂、高血壓、糖尿病脂質(zhì)滲入學說平滑肌突變學說炎癥學說內(nèi)皮損傷學說單核巨噬細胞作用學說 損損 傷傷 應(yīng)應(yīng) 答答 學學 說說損傷的內(nèi)皮細胞分泌生長因子損傷的內(nèi)皮細胞分泌生長因子 吸引吸引MC進入內(nèi)膜并吞噬脂質(zhì)，進入內(nèi)膜并吞噬脂質(zhì)，形成形成MC源性源性FC吸引吸引SMC進入內(nèi)膜，增生、表進入內(nèi)膜，增生、表型

5、轉(zhuǎn)化、分泌細胞因子并合成細型轉(zhuǎn)化、分泌細胞因子并合成細胞外基質(zhì)，吞噬脂質(zhì)，形成胞外基質(zhì)，吞噬脂質(zhì)，形成SMC源性源性FC MPC-1、PDGF、TGF- 清道夫受體清道夫受體、CD36R、FcRMC 內(nèi)膜內(nèi)膜 MC源性泡沫細源性泡沫細胞胞SMC 內(nèi)膜內(nèi)膜 SMC源性泡沫源性泡沫細胞細胞 12HETE、SDFLDL-R遷入 泡沫細胞形成泡沫細胞形成泡沫細胞來源泡沫細胞來源 肌源性肌源性中膜平滑肌細胞中膜平滑肌細胞增生移入內(nèi)膜增生移入內(nèi)膜巨噬細胞源性巨噬細胞源性血內(nèi)單核細胞血內(nèi)單核細胞進入內(nèi)皮下進入內(nèi)皮下脂質(zhì)滲入學說脂質(zhì)滲入學說內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞通透性內(nèi)皮細胞通透性高脂血癥高脂血癥脂

6、質(zhì)易沉積內(nèi)膜脂質(zhì)易沉積內(nèi)膜巨噬細胞清除巨噬細胞清除反應(yīng)反應(yīng)SMC增生增生脂紋、纖維和脂紋、纖維和粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成單核巨噬細胞作用學說單核巨噬細胞作用學說 MC吞噬作用吞噬作用 MC促進增殖作用促進增殖作用 MC參與炎癥與免疫反應(yīng)參與炎癥與免疫反應(yīng)泡沫細胞泡沫細胞SMCSMC遷移、增生遷移、增生T T淋巴細胞浸潤淋巴細胞浸潤動脈粥樣硬化發(fā)病機制動脈粥樣硬化發(fā)病機制1234 脂脂 紋紋 早期病變，早期病變，可逆性可逆性 肉肉 眼眼針帽大小斑點；針帽大小斑點；長約長約1-5cm1-5cm，寬約寬約1- 2mm，長短不一的黃色條紋，平坦長短不一的黃色條紋，平坦或稍隆起于內(nèi)膜表面或稍隆起于內(nèi)膜表

7、面 脂脂 紋紋鏡鏡 下下 內(nèi)皮細胞下有大量內(nèi)皮細胞下有大量泡沫細胞泡沫細胞 細胞外細胞外基質(zhì)，少量炎癥細胞基質(zhì)，少量炎癥細胞 肉眼觀肉眼觀隆起于內(nèi)膜表面，散在的、不規(guī)則形隆起于內(nèi)膜表面，散在的、不規(guī)則形 的淡黃或灰黃色斑塊的淡黃或灰黃色斑塊隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及 玻璃樣變，斑塊逐漸變?yōu)榇砂咨Ａ幼儯邏K逐漸變?yōu)榇砂咨?纖纖 維維 斑斑 塊塊纖纖 維維 斑斑 塊塊鏡鏡 下下斑塊表面為一層斑塊表面為一層纖維帽纖維帽 SMCSMC、細胞外基質(zhì)（膠原、彈性纖維、蛋白、細胞外基質(zhì)（膠原、彈性纖維、蛋白 聚糖聚糖）纖維帽之下纖維帽之下 SMCSMC、巨噬細胞、兩

8、種泡沫細胞、炎細胞、巨噬細胞、兩種泡沫細胞、炎細胞 肉肉 眼眼 觀觀 明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊 切面表層的纖維帽為瓷白色，深部為切面表層的纖維帽為瓷白色，深部為 多量黃色粥糜樣物質(zhì)多量黃色粥糜樣物質(zhì)粥粥 樣樣 斑斑 塊塊 鏡鏡 下下 纖維帽趨于老化，深部為細胞外脂質(zhì)、纖維帽趨于老化，深部為細胞外脂質(zhì)、 壞死物、膽固醇結(jié)晶、鈣化壞死物、膽固醇結(jié)晶、鈣化 周邊、底部肉芽組織增生、少許泡沫細胞周邊、底部肉芽組織增生、少許泡沫細胞 和淋巴細胞浸潤和淋巴細胞浸潤 中膜中膜SMCSMC不同程度萎縮不同程度萎縮 外膜可見新生外膜可見新生capcap、結(jié)締組織增生及淋巴、結(jié)

9、締組織增生及淋巴 細胞、漿細胞浸潤細胞、漿細胞浸潤繼發(fā)性病變繼發(fā)性病變斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成血管腔狹窄血管腔狹窄鈣鈣 化化動脈瘤形成動脈瘤形成主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化好發(fā)部位好發(fā)部位 主動脈后壁、分支開口主動脈后壁、分支開口腹主動脈腹主動脈胸主動脈胸主動脈主動脈弓主動脈弓升主動脈升主動脈后后 果果 動脈瘤破裂致命性大出血動脈瘤破裂致命性大出血頸動脈及腦動脈粥樣硬化頸動脈及腦動脈粥樣硬化好發(fā)部位好發(fā)部位 頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、 大腦中動脈、大腦中動脈、Willis環(huán)環(huán) 后后 果果 腦萎縮腦萎縮 長期供血不足長期供血不足 腦梗死腦梗死

10、 急性供血中斷急性供血中斷 腦出血腦出血 Willis環(huán)動脈瘤破裂環(huán)動脈瘤破裂前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末段、兩始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末段、兩側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動脈始段吻合脈始段吻合 腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化 好發(fā)部位好發(fā)部位 腎動脈開口處及主干近側(cè)腎動脈開口處及主干近側(cè)端端 后后 果果 AS性固縮腎性固縮腎 頑固性腎血管性高血壓頑固性腎血管性高血壓 四肢動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化 好發(fā)部位好發(fā)部位 下肢動脈為重下肢動脈為重 髂動脈、股動脈及脛動脈髂動脈、股動脈及脛動脈 后后 果果 間歇性跛行間歇性跛行 足干性壞疽足

11、干性壞疽 間歇性跛行腸系膜動脈粥樣硬化腸系膜動脈粥樣硬化后后 果果 腸梗死腸梗死 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 休克休克 斑塊性病變多在血管的心壁側(cè)斑塊性病變多在血管的心壁側(cè) 新月形，管腔呈偏心性狹窄新月形，管腔呈偏心性狹窄 管腔狹窄程度分級管腔狹窄程度分級 級級 25% 25% 級級 26%26%50% 50% 級級 51%51%75% 75% 級級76%76% 好發(fā)部位好發(fā)部位 左冠狀動脈前降支左冠狀動脈前降支右主干右主干左主干左主干 左旋支左旋支 后降支后降支重者一支以上受累，常為節(jié)段性受重者一支以上受累，常為節(jié)段性受累累冠狀動脈狹窄大于冠狀動脈狹窄大于50，有臨床癥，有臨床癥狀，或心電圖、

12、放射性核素心肌顯狀，或心電圖、放射性核素心肌顯影、病理顯示有心肌缺血影、病理顯示有心肌缺血CHDCHD時心肌缺血缺氧的原因時心肌缺血缺氧的原因 冠狀動脈供血不足冠狀動脈供血不足 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 復(fù)合性病變復(fù)合性病變 動脈痙攣動脈痙攣 心肌耗氧量劇增心肌耗氧量劇增 心肌負荷增加心肌負荷增加心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死心肌纖維化心肌纖維化冠狀動脈性猝死冠狀動脈性猝死 CHD 類類 型型心心 絞絞 痛痛定定 義義 冠狀動脈供血不足和（或）心肌冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇增致使心肌耗氧量劇增致使心肌急劇的、暫時性急劇的、暫時性缺血、缺血、缺氧引起的以胸痛為主的臨床綜合征缺氧引起的以胸

13、痛為主的臨床綜合征機機 制制缺血缺氧缺血缺氧酸性代謝產(chǎn)物、多胺類物酸性代謝產(chǎn)物、多胺類物刺激刺激心內(nèi)交感神經(jīng)心內(nèi)交感神經(jīng)大腦大腦心心 絞絞 痛痛疼痛特點疼痛特點 胸骨后、陣發(fā)性、壓榨性、可放射至左上胸骨后、陣發(fā)性、壓榨性、可放射至左上 肢，持續(xù)數(shù)分鐘肢，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝休息或服用硝酸甘油好轉(zhuǎn)酸甘油好轉(zhuǎn)類類 型型 穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 變異性心絞痛變異性心絞痛穩(wěn)定性 一般不發(fā)作 體力活動過度增加 穩(wěn)定數(shù)月 時發(fā)作不穩(wěn)定性 進行性加重 休息時、負荷時均 可發(fā)作變異性 多無誘因 休息或夢醒時發(fā) 作心心 肌肌 梗梗 死死定定 義義 冠狀動脈供血中斷致心肌壞死冠

14、狀動脈供血中斷致心肌壞死 多支冠狀動脈因粥樣硬化高度狹窄多支冠狀動脈因粥樣硬化高度狹窄 （75%75%）并多有復(fù)合病變）并多有復(fù)合病變劇烈而持久胸骨后疼痛，休息及硝酸劇烈而持久胸骨后疼痛，休息及硝酸 酯類不能緩解，可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥酯類不能緩解，可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥 類類 型型依病變范圍、深度分為依病變范圍、深度分為 心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死 區(qū)域性心肌梗死區(qū)域性心肌梗死 心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死特特 點點 心室壁內(nèi)側(cè)心室壁內(nèi)側(cè)1/3心肌心肌冠狀動脈嚴重、彌漫粥樣硬化性狹窄，在增加心臟耗氧的誘因時發(fā)生冠狀動脈嚴重、彌漫粥樣硬化性狹窄，在增加心臟耗氧的誘因時發(fā)生多發(fā)性、小灶性壞死，多發(fā)

15、性、小灶性壞死，不規(guī)則分布于左不規(guī)則分布于左 心室四周，嚴重環(huán)狀梗死心室四周，嚴重環(huán)狀梗死 區(qū)域性心肌梗死（透壁性心肌梗死）區(qū)域性心肌梗死（透壁性心肌梗死）原因原因冠狀動脈冠狀動脈AS伴血栓形成、動脈痙攣伴血栓形成、動脈痙攣病變特點病變特點病灶與閉塞的冠狀動脈供血區(qū)一致病灶與閉塞的冠狀動脈供血區(qū)一致 直徑直徑2.52.5，累及心室壁全層，累及心室壁全層 或深達室壁或深達室壁2/32/3 好發(fā)部位和范圍好發(fā)部位和范圍 左前降支左前降支右冠狀動脈右冠狀動脈左旋支供血區(qū)左旋支供血區(qū)505015-2015-2025-3025-30病病 理理 變變 化化肉眼肉眼6小時后才能辨認小時后才能辨認6hr 壞死

16、心肌蒼白色壞死心肌蒼白色 8-9hr 壞死心肌土黃色壞死心肌土黃色病病 理理 變變 化化 早期心肌凝固性壞死早期心肌凝固性壞死 核碎裂、核消失，胞核碎裂、核消失，胞質(zhì)紅染或顆粒，間質(zhì)水腫、炎癥反應(yīng)質(zhì)紅染或顆粒，間質(zhì)水腫、炎癥反應(yīng)4d后后 梗死灶梗死灶充血、出血反應(yīng)帶充血、出血反應(yīng)帶7d-2 w 邊緣區(qū)肉芽組織形成或肉芽組織長入，邊緣區(qū)肉芽組織形成或肉芽組織長入， 呈紅色呈紅色3-8w 梗死灶機化及瘢痕形成梗死灶機化及瘢痕形成透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死新鮮梗死心臟破裂陳舊梗死n肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CPK) (CPK) （CK-MBCK-MB）n谷氨酸谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(G

17、OT)(GOT)n谷氨酸谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(GPT)(GPT)n乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH) (LDH) （LDH-1LDH-1）合合 并并 癥癥 心力衰竭心力衰竭 二尖瓣乳頭肌斷裂二尖瓣乳頭肌斷裂二閉二閉急性左心衰急性左心衰 心肌收縮力下降心肌收縮力下降全心衰全心衰 心臟破裂 好發(fā)左心室下好發(fā)左心室下1/3、室間隔、左乳頭肌、室間隔、左乳頭肌 梗死后梗死后2周內(nèi)，心肌失去彈性、酶性溶解周內(nèi)，心肌失去彈性、酶性溶解 左心室前壁左心室前壁破裂，破裂，心包填塞心包填塞 室間隔破裂，室間隔破裂，急性右心功能不全急性右心功能不全室壁瘤室壁瘤 常見愈合期常見愈合期 好發(fā)左心室前壁近心尖處好

18、發(fā)左心室前壁近心尖處 后果：附壁血栓、心功能不全、心律失常后果：附壁血栓、心功能不全、心律失常附壁血栓形成附壁血栓形成心源性休克心源性休克急性心包炎急性心包炎心律失常心律失常原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(primary hypertension)原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓好發(fā)中老年人好發(fā)中老年人最常見的心血管疾??；原因不明最常見的心血管疾病；原因不明體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)體循環(huán)動脈血壓升高體循環(huán)動脈血壓升高 收縮壓收縮壓140mmHgmmHg 和（或）和（或） 舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg基本病變基本病變 全身細小動脈硬化全身細小動脈硬化累及臟器累及臟器 心

19、、腦、腎、眼底心、腦、腎、眼底 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓類類 型型良性良性/緩進性緩進性高血壓高血壓(benign /chronic hypertention)惡性惡性/ /急進性高血壓急進性高血壓(maligant /accerlerated hypertention)病病 理理 變變 化化 功能紊亂期功能紊亂期動脈病變期動脈病變期功能紊亂期功能紊亂期動脈系統(tǒng)病變期動脈系統(tǒng)病變期細動脈硬化細動脈硬化- -玻璃樣變玻璃樣變 高血壓主要病變特高血壓主要病變特征征肌型小動脈硬化肌型小動脈硬化彈力型及彈力肌型動脈彈力型及彈力肌型動脈 細動脈硬化細動脈硬化 細動脈玻璃樣變細動脈玻璃樣變 機機 理理 血

20、漿蛋白滲入內(nèi)皮下間隙血漿蛋白滲入內(nèi)皮下間隙 SMCSMC分泌細胞外基質(zhì)分泌細胞外基質(zhì) 中膜中膜SMCSMC可發(fā)生壞死可發(fā)生壞死 視網(wǎng)膜動脈、腎臟入球動脈視網(wǎng)膜動脈、腎臟入球動脈 良性高血壓良性高血壓 肌型小動脈硬化肌型小動脈硬化 內(nèi)膜膠原、彈性纖維增生內(nèi)膜膠原、彈性纖維增生 中膜中膜SMCSMC肥大和增生伴膠原、彈性纖維增生肥大和增生伴膠原、彈性纖維增生 血管壁增厚，管腔狹窄血管壁增厚，管腔狹窄彈力肌型及彈力型動脈彈力肌型及彈力型動脈 伴伴ASAS內(nèi)內(nèi) 臟臟 病病 變變 期期 左心室左心室向心性肥大向心性肥大肉眼觀肉眼觀 代償性肥大、重量增加、左室壁增厚，乳代償性肥大、重量增加、左室壁增厚，乳

21、 頭肌肉柱增粗變圓、心腔不擴大或略縮小頭肌肉柱增粗變圓、心腔不擴大或略縮小鏡鏡 下下 心肌細胞粗長，核大深染心肌細胞粗長，核大深染 左心室左心室離心性肥大離心性肥大 肥大的心肌供血不足肥大的心肌供血不足心肌收縮力降低，失代償心肌收縮力降低，失代償心腔擴張，心力衰竭心腔擴張，心力衰竭 內(nèi)內(nèi) 臟臟 病病 變變 期期腎腎 臟臟原發(fā)性顆粒性固縮腎原發(fā)性顆粒性固縮腎 肉眼觀肉眼觀腎體積縮小，重量減輕，質(zhì)地腎體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬，表面呈均勻彌漫的細顆粒變硬，表面呈均勻彌漫的細顆粒 鏡檢鏡檢 入球動脈玻璃樣變，弓形、葉間動脈硬化入球動脈玻璃樣變，弓形、葉間動脈硬化 病變區(qū)病變區(qū)腎小球纖維化、玻璃樣變

22、、腎小球纖維化、玻璃樣變、萎縮萎縮 所屬腎小管因缺血而萎縮、消失所屬腎小管因缺血而萎縮、消失 間質(zhì)間質(zhì)結(jié)締組織增生及淋巴細胞浸潤結(jié)締組織增生及淋巴細胞浸潤 健存的腎小球代償性肥大及所屬腎小管代償性健存的腎小球代償性肥大及所屬腎小管代償性 擴張擴張內(nèi)內(nèi) 臟臟 病病 變變 期期腦腦高血壓腦病高血壓腦病腦軟化腦軟化腦出血腦出血 高高 血血 壓壓 腦腦 病病gg細小動脈廣泛而劇烈的痙攣致血壓驟細小動脈廣泛而劇烈的痙攣致血壓驟 升，升，cap通透性升高，導(dǎo)致急性腦水腫，顱內(nèi)壓升高通透性升高，導(dǎo)致急性腦水腫，顱內(nèi)壓升高gg中樞神經(jīng)功能障礙為主癥候群：頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷中樞神經(jīng)功能障礙為主癥候群：頭痛、

23、嘔吐、抽搐、昏迷-高血壓危象高血壓危象腦腦 軟軟 化化gg腦組織缺血、梗死、液化、篩網(wǎng)狀腦組織缺血、梗死、液化、篩網(wǎng)狀gg軟化灶多而小，稱軟化灶多而小，稱微梗死灶微梗死灶gg病灶壞死組織被吸收，膠質(zhì)瘢痕修復(fù)病灶壞死組織被吸收，膠質(zhì)瘢痕修復(fù) 腦腦 出出 血血a高血壓最嚴重、最致命的并發(fā)癥高血壓最嚴重、最致命的并發(fā)癥a好發(fā)于好發(fā)于基底核、內(nèi)囊基底核、內(nèi)囊a臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量888888內(nèi)內(nèi) 臟臟 病病 變變 期期級A A痙攣，血管變細痙攣，血管變細級A A狹窄變硬、狹窄變硬、A AV V交叉處交叉處V V受受壓壓級視網(wǎng)膜滲出和出血視網(wǎng)膜滲出和出血級 視乳頭水腫視乳

24、頭水腫 發(fā)發(fā) 病病 因因 素素遺傳因素和家族聚集性（約占）遺傳因素和家族聚集性（約占） 血管緊張素編碼基因變異血管緊張素編碼基因變異 激素樣物質(zhì)抑制激素樣物質(zhì)抑制NaNa/K/KATPATP酶酶 上皮鈉通道蛋白基因突變上皮鈉通道蛋白基因突變 飲食因素：高鈉、肥胖、飲酒飲食因素：高鈉、肥胖、飲酒 社會心理因素社會心理因素 體力活動體力活動 神經(jīng)內(nèi)分泌因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素 攝鹽攝鹽利利NaNa自穩(wěn)自穩(wěn)醛固酮大腦高級中樞失調(diào)大腦高級中樞失調(diào)交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素腎素血管緊張素血管反應(yīng)性血管反應(yīng)性 平滑肌信號缺陷平滑肌信號缺陷血管收縮因子性生長因子血管收縮

25、因子性生長因子平滑肌細胞肥大平滑肌細胞肥大 增生增生血管壁厚血管壁厚血管收縮血管收縮管腔狹窄管腔狹窄外周阻力外周阻力NaNa水儲留水儲留血容量血容量心輸出量心輸出量自動調(diào)節(jié)高血壓高血壓高血壓發(fā)病機制高血壓發(fā)病機制急進型高血壓急進型高血壓dd青壯年多見青壯年多見dd病變發(fā)展迅速，較早出現(xiàn)腎衰病變發(fā)展迅速，較早出現(xiàn)腎衰dd血壓顯著升高，舒張壓常大于血壓顯著升高，舒張壓常大于130mmHgdd常死于尿毒癥、腦出血、心力衰竭常死于尿毒癥、腦出血、心力衰竭病理變化病理變化增生性小動脈硬化增生性小動脈硬化 bb 內(nèi)膜內(nèi)膜SMC增生，膠原增多增生，膠原增多 bb 管壁洋蔥皮樣改變、管腔狹窄管壁洋蔥皮樣改變、

26、管腔狹窄壞死性細動脈炎壞死性細動脈炎 bb 中膜、內(nèi)膜纖維素樣壞死中膜、內(nèi)膜纖維素樣壞死咽喉部咽喉部A A組乙型溶血性鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)感染有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病累及全身結(jié)締組織，常侵犯累及全身結(jié)締組織，常侵犯心臟、關(guān)節(jié)、心臟、關(guān)節(jié)、 血管血管好發(fā)年齡為好發(fā)年齡為5-15歲歲急性期稱風濕熱急性期稱風濕熱 發(fā)病前常有咽峽炎、扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的病史 多發(fā)生于冬春季節(jié)及寒冷潮濕地區(qū) 發(fā)熱、心臟關(guān)節(jié)損害、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病等 ASO，血沉加快 反復(fù)發(fā)作，可形成慢性心瓣膜病病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 抗原抗體抗原抗體交叉反應(yīng)交叉反應(yīng)學說學說 鏈球菌細

27、胞壁的鏈球菌細胞壁的C C抗原、抗原、M M抗原的抗原的抗抗 體分別與結(jié)締組織、心肌、血管體分別與結(jié)締組織、心肌、血管平平 滑肌起交叉反應(yīng)滑肌起交叉反應(yīng)瘢瘢 痕痕 期期增增 生生 期期變變 質(zhì)質(zhì) 滲滲 出出 期期變變 質(zhì)質(zhì) 滲滲 出出 期期（1 1個月）個月）vv粘液樣變性、纖維素樣壞死粘液樣變性、纖維素樣壞死vv漿液、漿液、纖維素纖維素滲出滲出vv少量炎癥細胞浸潤少量炎癥細胞浸潤增增 生生 期期( (肉芽腫期：肉芽腫期：2-32-3月月) )風風 濕濕 小小 體體 特征性病變特征性病變 部位部位 組成組成 纖維素樣壞死物、纖維素樣壞死物、風濕細胞風濕細胞 淋巴細胞、淋巴細胞、 漿細胞漿細胞

28、瘢痕期（瘢痕期（2-32-3個月）個月） 纖維素樣壞死物被吸收纖維素樣壞死物被吸收纖維細胞出現(xiàn)纖維細胞出現(xiàn)纖維化纖維化風濕小體風濕小體梭形小瘢痕梭形小瘢痕 上述病變可反復(fù)發(fā)作上述病變可反復(fù)發(fā)作 可見新舊病灶同時并存現(xiàn)象可見新舊病灶同時并存現(xiàn)象 可破壞組織結(jié)構(gòu)，影響器官功能可破壞組織結(jié)構(gòu)，影響器官功能風濕病的各個器官病變風濕病的各個器官病變風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎風濕性心外膜炎風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心內(nèi)膜炎主要累及心瓣膜，好發(fā)主要累及心瓣膜，好發(fā)二尖瓣、其次二尖瓣、其次為二尖瓣和主動脈同時受累為二尖瓣和主動脈同時受累急性期急性期 疣狀心內(nèi)膜炎疣狀心內(nèi)膜炎

29、瓣膜閉鎖緣疣狀贅生物（瓣膜閉鎖緣疣狀贅生物（白色血栓白色血栓）形成）形成 慢性期慢性期 慢性心瓣膜?。íM窄、關(guān)閉不全）慢性心瓣膜?。íM窄、關(guān)閉不全） McCallum plaque 附壁血栓附壁血栓風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心肌炎成人灶性間質(zhì)性心肌炎成人灶性間質(zhì)性心肌炎 好發(fā)左心室、室間隔、左心房及左心耳好發(fā)左心室、室間隔、左心房及左心耳風濕小體形成風濕小體形成兒童彌漫性間質(zhì)性心肌炎兒童彌漫性間質(zhì)性心肌炎 常致急性充血性心力衰竭常致急性充血性心力衰竭 風濕性心外膜炎風濕性心外膜炎病變主要累及心包的臟層病變主要累及心包的臟層病變性質(zhì)漿液性或纖維素炎病變性質(zhì)漿液性或纖維素炎后果

30、后果絨毛心絨毛心、縮窄性心外膜炎、縮窄性心外膜炎、心包炎性積液心包炎性積液侵犯大關(guān)節(jié)侵犯大關(guān)節(jié) 膝、踝、肩、腕、肘、髖膝、踝、肩、腕、肘、髖游走性、反復(fù)發(fā)作游走性、反復(fù)發(fā)作漿液及纖維蛋白滲出漿液及纖維蛋白滲出不遺留關(guān)節(jié)變形不遺留關(guān)節(jié)變形類風關(guān)類風關(guān)- -慢性全身性自身免疫性疾病慢性全身性自身免疫性疾病 多發(fā)性、對稱性、增生性滑膜炎多發(fā)性、對稱性、增生性滑膜炎 手足小關(guān)節(jié)手足小關(guān)節(jié) 類風濕性結(jié)節(jié)類風濕性結(jié)節(jié) 風濕性動脈炎風濕性動脈炎大小動脈均可受累，尤其小動脈大小動脈均可受累，尤其小動脈 急性期急性期 管壁粘液樣變性、纖維素樣壞死或風濕小體形成管壁粘液樣變性、纖維素樣壞死或風濕小體形成晚期晚期管

31、壁纖維化，管腔狹窄管壁纖維化，管腔狹窄 皮膚病變皮膚病變 環(huán)形紅斑環(huán)形紅斑多見且有診斷意義，好發(fā)兒童多見且有診斷意義，好發(fā)兒童好發(fā)軀干、四肢皮膚，淡紅色環(huán)形紅暈好發(fā)軀干、四肢皮膚，淡紅色環(huán)形紅暈滲出性炎滲出性炎 皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)四肢大關(guān)節(jié)伸面皮下四肢大關(guān)節(jié)伸面皮下直徑直徑0.5-2cm0.5-2cm、圓形、活動、無痛、圓形、活動、無痛 風濕性腦病風濕性腦病 5-125-12歲兒童，女孩歲兒童，女孩 風濕性腦動脈炎風濕性腦動脈炎 皮質(zhì)下腦炎皮質(zhì)下腦炎 神經(jīng)細胞變性、膠質(zhì)細胞增生神經(jīng)細胞變性、膠質(zhì)細胞增生 椎體外系受累椎體外系受累 小舞蹈癥小舞蹈癥概念概念病原直接感染心內(nèi)膜引起的病原直接感染心內(nèi)膜

32、引起的炎癥性疾病，常伴心瓣膜表面疣贅物形炎癥性疾病，常伴心瓣膜表面疣贅物形成成分類分類根據(jù)病原菌種類、毒力強弱、根據(jù)病原菌種類、毒力強弱、病程長短，分為急性、亞急性兩種病程長短，分為急性、亞急性兩種ww毒力較強的化膿菌引起（金葡菌等）毒力較強的化膿菌引起（金葡菌等）ww多發(fā)生于原無病變的瓣膜，主要侵犯多發(fā)生于原無病變的瓣膜，主要侵犯 二尖瓣和主動脈瓣二尖瓣和主動脈瓣 起病急，發(fā)展快起病急，發(fā)展快 某部位炎癥某部位炎癥機體抵抗力降低機體抵抗力降低細菌入血細菌入血膿毒血癥膿毒血癥 侵犯心瓣膜（二尖瓣和主動脈瓣）侵犯心瓣膜（二尖瓣和主動脈瓣） 急性化膿性心瓣膜炎急性化膿性心瓣膜炎 病病 理理 變變

33、化化v在正常瓣膜上形成富含細菌的贅生在正常瓣膜上形成富含細菌的贅生物物v灰黃色、質(zhì)松碎易脫落灰黃色、質(zhì)松碎易脫落v常并發(fā)瓣膜穿孔、腱索斷裂常并發(fā)瓣膜穿孔、腱索斷裂v感染性梗死或多發(fā)性栓塞性小膿感染性梗死或多發(fā)性栓塞性小膿腫腫v重者可因急性心瓣膜關(guān)閉不全猝重者可因急性心瓣膜關(guān)閉不全猝死死v起病急，病程短，病情嚴重，多起病急，病程短，病情嚴重，多短時間內(nèi)死亡短時間內(nèi)死亡 毒力較弱的草綠色鏈球菌毒力較弱的草綠色鏈球菌菌血癥導(dǎo)致細菌侵入心瓣膜菌血癥導(dǎo)致細菌侵入心瓣膜常繼發(fā)于原有病變的瓣膜常繼發(fā)于原有病變的瓣膜病程較長，超過病程較長，超過6 6周，常遷延為敗血癥周，常遷延為敗血癥 心心 臟臟 病變心瓣膜

34、上形成贅生物病變心瓣膜上形成贅生物肉肉 眼眼 較大，大小不一，息肉狀，較大，大小不一，息肉狀， 污穢灰黃色，質(zhì)松脆、易脫落污穢灰黃色，質(zhì)松脆、易脫落鏡鏡 下下 白色血栓、嗜中性粒細胞、壞死物，白色血栓、嗜中性粒細胞、壞死物， 深部有細菌團深部有細菌團 瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，變形嚴重可瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，變形嚴重可 出現(xiàn)心衰出現(xiàn)心衰血管血管 動脈性栓塞動脈性栓塞 最多見于腦動脈，其次為腎及脾動脈最多見于腦動脈，其次為腎及脾動脈 常為無菌性梗死常為無菌性梗死 血管炎血管炎變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)腎小球腎炎腎小球腎炎 Osler結(jié)節(jié)：指趾尖部掌面、紅色、痛性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)：指趾尖部掌面、紅色、痛性結(jié)節(jié)敗血癥敗血

35、癥長期發(fā)熱、脾大、長期發(fā)熱、脾大、WBCWBC增多、增多、 貧血、血沉加快，血培養(yǎng)陽性貧血、血沉加快，血培養(yǎng)陽性ABEABE和和SBESBE的鑒別的鑒別要點：要點： 致病菌致病菌 病變部位病變部位 贅生物的特點贅生物的特點 對機體的影響、結(jié)局對機體的影響、結(jié)局 風風 心心 亞亞 心心病病 因因 與鏈球菌感染有關(guān)的與鏈球菌感染有關(guān)的 多由草綠色鏈球菌多由草綠色鏈球菌 變態(tài)反應(yīng)炎癥變態(tài)反應(yīng)炎癥 直接感染引起直接感染引起 好發(fā)部位好發(fā)部位 二尖瓣、主動脈瓣二尖瓣、主動脈瓣 二尖瓣、主動脈瓣二尖瓣、主動脈瓣 位于瓣膜閉鎖緣位于瓣膜閉鎖緣; ; 位于瓣膜迎血流面位于瓣膜迎血流面贅生物贅生物 灰白、細小、

36、光滑灰白、細小、光滑 灰黃、粗大、松脆、灰黃、粗大、松脆、特特 點點 串珠狀、粘附牢固、串珠狀、粘附牢固、 不規(guī)則易脫落栓塞不規(guī)則易脫落栓塞; ; 易機化、不易脫落；易機化、不易脫落； 由血小板、纖維素、由血小板、纖維素、 由血小板、纖維素由血小板、纖維素 細菌、壞死組織、炎細菌、壞死組織、炎 構(gòu)成構(gòu)成 細胞構(gòu)成細胞構(gòu)成 結(jié)結(jié) 局局 反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性心反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性心 愈復(fù)后導(dǎo)致心瓣膜病愈復(fù)后導(dǎo)致心瓣膜病, , 瓣膜病瓣膜病 常合并栓塞梗死常合并栓塞梗死回本章目錄回本章目錄心瓣膜受到各種致病因素損傷或先天心瓣膜受到各種致病因素損傷或先天發(fā)育異常，造成瓣膜口狹窄和發(fā)育異常，造成瓣膜口狹窄和(

37、(或或) )關(guān)關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，全身閉不全，最后導(dǎo)致心功能不全，全身血液循環(huán)障礙的心臟器質(zhì)性病變血液循環(huán)障礙的心臟器質(zhì)性病變病病 因因風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心內(nèi)膜炎感染性心膜炎感染性心膜炎主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化梅毒性主動脈炎梅毒性主動脈炎先天性發(fā)育異常先天性發(fā)育異常 相鄰的病變瓣膜彼此粘連、增厚、相鄰的病變瓣膜彼此粘連、增厚、 彈性減弱，或瓣膜硬化、縮窄彈性減弱，或瓣膜硬化、縮窄 瓣膜口在開放時不能充分張開瓣膜口在開放時不能充分張開 造成血流通過障礙造成血流通過障礙瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、 破裂、穿孔、缺損、粘連或腱破裂、穿孔、缺損、粘連或腱 索

38、增粗，縮短索增粗，縮短心瓣膜在關(guān)閉時不能完全閉合，心瓣膜在關(guān)閉時不能完全閉合， 造成一部分血液返流造成一部分血液返流v 大多由風濕性心內(nèi)膜炎引起大多由風濕性心內(nèi)膜炎引起v 瓣膜口輕度狹窄時，略增厚的瓣葉瓣膜口輕度狹窄時，略增厚的瓣葉v 邊緣輕度粘連，形如隔膜邊緣輕度粘連，形如隔膜v 嚴重狹窄者，瓣膜極度增厚，瓣葉嚴重狹窄者，瓣膜極度增厚，瓣葉 廣泛粘連，瓣口縮小如魚口狀廣泛粘連，瓣口縮小如魚口狀 三大一小三大一小“梨形心梨形心”舒張期隆舒張期隆隆樣雜音隆樣雜音w w 病因同二尖瓣狹窄病因同二尖瓣狹窄ww 左心室也發(fā)生擴張和肥大左心室也發(fā)生擴張和肥大w w 后期二窄和二閉常同時存在后期二窄和二閉常同時