氣道超聲2017-蔣嘉課件

1、氣道超聲氣道超聲北京朝陽醫(yī)北京朝陽醫(yī)院麻院麻醉醉科科 蔣嘉蔣嘉內(nèi)容內(nèi)容 氣道解剖氣道解剖 相相關(guān)關(guān)超聲知識超聲知識 氣氣道道超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn) 超聲在超聲在氣道管理中的適應(yīng)氣道管理中的適應(yīng)癥癥氣道解剖氣道解剖氣道解剖氣道解剖氣道解剖氣道解剖氣道相氣道相關(guān)超聲知關(guān)超聲知識識探頭選擇探頭選擇 7.5MH7.5MHz z線性線性探頭探頭表淺表淺結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu) 5 5MMHzHz弧形弧形探探頭頭深深部結(jié)構(gòu)部結(jié)構(gòu)氣道相氣道相關(guān)超聲知關(guān)超聲知識識體位體位 仰臥嗅物位探頭方向探頭方向 旁矢狀位（旁矢狀位（旁中旁中線線長軸）長軸） 橫軸位及橫橫軸位及橫軸斜軸斜位位（水（水平平）氣道不氣道不同介質(zhì)的超聲表同介質(zhì)的超聲表

2、現(xiàn)現(xiàn) 腔內(nèi)腔內(nèi)氣體氣體：慧尾慧尾和和回波偽回波偽影影 骨性骨性結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)：高回高回聲聲線性線性結(jié)結(jié)構(gòu)伴構(gòu)伴后方后方低低回聲回聲區(qū)區(qū)域域 軟骨軟骨：同：同質(zhì)質(zhì)性低性低回回聲聲 肌肉肌肉和結(jié)和結(jié)締締組織組織：異質(zhì)異質(zhì)性性條紋條紋狀低狀低回回聲聲 脂肪脂肪和腺和腺體體：依：依據(jù)據(jù)腺體間腺體間 質(zhì)內(nèi)質(zhì)內(nèi)的脂的脂肪肪含量含量，與鄰與鄰近近 軟組軟組織比織比，同質(zhì)同質(zhì)性性高高回聲回聲 氣體氣體- -粘粘膜膜交界交界：明亮的明亮的 高回高回聲線聲線性性結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)上上氣道氣道重重要要結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)的的超聲超聲表表現(xiàn)現(xiàn) 舌和口底舌和口底 舌骨舌骨 會厭會厭 甲狀舌甲狀舌骨膜與骨膜與喉喉上神經(jīng)上神經(jīng) 甲狀軟骨甲狀軟骨 聲帶

3、聲帶 環(huán)狀軟環(huán)狀軟骨和環(huán)骨和環(huán)甲甲膜膜 甲狀腺甲狀腺 食道食道舌舌和口和口底底橫軸橫軸位位、下、下頜頜下矢下矢狀狀位位 舌：口舌：口底肌肉深面，高回底肌肉深面，高回 聲條聲條紋紋狀，有狀，有高高回聲氣體回聲氣體 粘膜分界粘膜分界 橫軸位橫軸位：頦舌?。侯W舌?。℅GGG） 和舌和舌骨骨舌肌舌肌（H HG G）為舌）為舌 背面的背面的扇扇形結(jié)構(gòu)形結(jié)構(gòu) 矢狀位矢狀位：舌在：舌在下下頜舌骨肌頜舌骨?。∕MH H）和頦舌骨?。┖皖W舌骨肌（G GH H）深面）深面Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaest

4、h 2011;55:456-62.舌骨舌骨-橫橫軸軸位位、旁、旁矢矢狀狀位位 橫軸位：表淺的高回聲拱橋結(jié)構(gòu)伴后方無回聲區(qū) 矢狀位：狹窄的高回聲弧形結(jié)構(gòu)伴無回聲區(qū)Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.會會厭厭THTHMM橫橫軸軸位位 低回聲低回聲曲線結(jié)構(gòu)曲線結(jié)構(gòu) 前界：前界：高回聲的會厭前隙高回聲的會厭前隙（PESPES） 后界：后界：高亮線高亮線性性A A- -MM界界Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of

5、 the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.會厭會厭- -旁旁矢狀矢狀位位或下或下頜頜下矢下矢狀狀位位 旁矢狀旁矢狀位：弧形低回聲位：弧形低回聲 延伸延伸下下頜下矢狀位（舌骨與頦之間）頜下矢狀位（舌骨與頦之間） 伸舌或伸舌或吞咽：舌下方活動結(jié)構(gòu)吞咽：舌下方活動結(jié)構(gòu)甲狀舌甲狀舌骨膜與喉上神骨膜與喉上神經(jīng)經(jīng)橫橫軸軸位位 橫軸位：“過拱橋，甲舌膜里尋喉過拱橋，甲舌膜里尋喉上上”超聲引超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯滯Quality of airway anaesthesia：04級Patient perception of pain and discom

6、fort during intubation ：NRSAmbi US, BK Arjun BK, Shilpa Masur S, et al. Indian J Anaesth. 2017 Jun; 61(6): 463468.甲狀軟甲狀軟骨骨橫軸橫軸位，位，矢矢狀狀位位 橫軸位：山峰低回聲結(jié)構(gòu)伴高回聲氣體粘膜界限Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.聲帶聲帶甲狀甲狀軟骨軟骨水水平橫平橫軸軸位位假聲帶：高回聲三角形， 相對固定，靠頭側(cè) 真聲帶：低回聲三角形

7、Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.聲帶聲帶 幾乎所有人都能看到假聲帶 多數(shù)女性可以看到真聲帶 一半左右的男性能夠看到真聲帶 深呼吸或發(fā)聲可以幫助辨別 水囊可以提高聲帶回聲強度Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.環(huán)甲膜環(huán)甲膜橫軸橫軸位，位，矢矢狀狀位位 橫軸位：“越尖峰，缺口偽影環(huán)甲越尖峰，缺口偽影環(huán)甲膜膜” 矢狀

8、位：高回聲帶狀結(jié)構(gòu)連接低回聲 環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of theairway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.環(huán)狀軟環(huán)狀軟骨骨橫軸橫軸位，位，矢矢狀狀位位 橫軸位橫軸位：馬蹄馬蹄形形低回聲伴高回低回聲伴高回聲聲氣體氣體粘粘膜膜分分界界 矢狀位：軟圓形低回聲矢狀位：軟圓形低回聲Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.環(huán)甲膜環(huán)甲膜與環(huán)狀軟與環(huán)狀軟骨骨

9、橫橫軸軸位位Kristensen et al. Ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane. Anaesthesia 2016, 71, 675683 .環(huán)狀軟環(huán)狀軟骨與環(huán)甲骨與環(huán)甲膜膜矢矢狀狀位位Kristensen et al. Ultrasound-guided identification of the cricothyroid membrane. Anaesthesia 2016, 71, 675683 .甲狀甲狀腺腺橫軸橫軸位，位，斜斜橫軸橫軸位位 胸骨上窩：氣管旁，比周圍肌肉較高回聲Kundra P,

10、 Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.食道食道斜橫斜橫軸軸位位 胸骨上窩氣管后方、側(cè)后方、或左側(cè) 吞咽運動有助于辨別 壓迫環(huán)狀軟骨？壓迫環(huán)狀軟骨？Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62.環(huán)狀環(huán)狀軟骨軟骨壓壓迫是迫是否否有效有效？Kei J,et al. J Emerg Med. 2017 Jun 8. pii: S0736-4679(17

11、)30367-0. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.04.025. Epub ahead of print超聲在超聲在氣道管理中的適應(yīng)氣道管理中的適應(yīng)癥癥 清醒插清醒插管管( (環(huán)甲膜穿環(huán)甲膜穿刺刺) ) 判斷氣判斷氣管導(dǎo)管位置管導(dǎo)管位置 超聲引超聲引導(dǎo)氣管插管？導(dǎo)氣管插管？ 預(yù)測氣預(yù)測氣管內(nèi)導(dǎo)管管徑管內(nèi)導(dǎo)管管徑 預(yù)測困預(yù)測困難氣道難氣道 評估聲評估聲帶功能帶功能 肥胖、肥胖、瘢痕患者的經(jīng)皮氣管切開術(shù)瘢痕患者的經(jīng)皮氣管切開術(shù) 預(yù)測小預(yù)測小兒氣管導(dǎo)管和雙腔氣短導(dǎo)管的管徑兒氣管導(dǎo)管和雙腔氣短導(dǎo)管的管徑 判斷喉判斷喉罩位置罩位置 確定壓確定壓迫環(huán)狀軟骨的方向迫環(huán)狀軟骨的方向

12、清醒插清醒插管與環(huán)甲膜穿管與環(huán)甲膜穿刺刺 住院醫(yī)師用超聲和傳統(tǒng)方法定位成功率：100100% % & 46% （Ann Fr Anesth Reanim,2014） 17歲，咽部膿腫切開， 張口困難，擬在纖支鏡 引導(dǎo)下清醒插管清醒插清醒插管與環(huán)甲膜穿管與環(huán)甲膜穿刺刺 喉喉上神經(jīng)上神經(jīng)阻阻滯滯（1 1% %利利多卡多卡因因23m23ml l）環(huán)甲膜環(huán)甲膜穿穿刺刺（1 1% %利利多卡多卡因因23m23ml l， 吸吸氣屛住氣屛住）口咽口咽或或鼻孔表鼻孔表麻麻纖纖 支支鏡引導(dǎo)鏡引導(dǎo)氣氣管插管插管管定位氣定位氣管切管切開開定位氣定位氣管切管切開開判斷氣判斷氣管導(dǎo)管位管導(dǎo)管位置置Saeed A

13、bbasia, Davood Farsia, Mohammad A. Zarea, et al. Direct ultrasound methods: a confirmatory technique for proper endotracheal intubation in the emergency departmentEuropean Journal of Emergency Medicine 2015, 22:1016判斷氣判斷氣管導(dǎo)管位管導(dǎo)管位置置 胸骨上窩氣管環(huán)處：可見氣囊充氣（打水更佳）環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨 氣管環(huán)水囊 氣管導(dǎo)管超聲引超聲引導(dǎo)氣管插導(dǎo)氣管插管管選擇合適的氣管導(dǎo)管（雙腔管

14、、小兒）選擇合適的氣管導(dǎo)管（雙腔管、小兒） 聲門下上氣道最窄的直徑：環(huán)狀軟骨水平的氣腔寬度（橫徑前后徑） 決定氣管內(nèi)導(dǎo)管的直徑預(yù)測困預(yù)測困難（直接）喉難（直接）喉鏡鏡 皮膚到舌骨的最小距離：1.281.28 c cm m (85.7%, 85.1%) 甲狀舌骨膜水平中線上皮 膚到會厭距離：1.781.78 c cm m(100.0%, 66.3%) 皮膚到前聯(lián)合的最小距離：1.11.1 c cm m (75.0%, 80.6%)Wu J, Dong J, Ding Y, Zheng J. Role of anterior neck soft tissue quantifications by

15、ultrasound in predicting difficult laryngoscopy.Med SciMonit. 2014 Nov 18;20:2343-50預(yù)測困難喉鏡預(yù)測困難喉鏡 DSE（皮膚到會厭的距離）J. Pinto, L. Cordeiro, C. Pereira, et al. Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of distance from skin to epiglottis. Journal of Critical Care: 33 (2016) 2631J. Pinto

16、, L. Cordeiro, C. Pereira, et al. Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of distance from skin to epiglottis. Journal of Critical Care: 33 (2016) 2631 MallampatMallampati i3 3 + + DSE DSE26mm26mm預(yù)測困難（預(yù)測困難（直接直接）喉喉鏡鏡預(yù)測困難氣道預(yù)測困難氣道 2254患者 142（6.3%）困難喉鏡 51（2.3%）困難插管Br J Anaesth. 20

17、17 Apr 1;118(4):601-609. doi: 10.1093/bja/aex051.預(yù)測困難氣道預(yù)測困難氣道 舌厚度增加 (6.1cm)：敏感性0.75，特異性0.72 舌厚度/甲頦距 (0.87) ：敏感性0.86，特異性0.84Br J Anaesth. 2017 Apr 1;118(4):601-609. doi: 10.1093/bja/aex051.預(yù)測困預(yù)測困難氣難氣道道 9393歲，歲，140c140cm m，38k38kg g，股骨頸骨折，股骨頸骨折 高血壓高血壓，糖尿病，慢性心衰，糖尿病，慢性心衰，A AD D，脊柱畸形，脊柱畸形 輕微雙輕微雙肺哮鳴音肺哮鳴音

18、全麻誘全麻誘導(dǎo)：面罩通氣困難，口咽通氣道無效，喉罩無法通導(dǎo)：面罩通氣困難，口咽通氣道無效，喉罩無法通 氣，氣，S SpOpO2 2下降，嘗試氣管插管下降，嘗試氣管插管 CoCor rm ma ack-ck-L Lehaneehane （喉鏡（喉鏡顯露分顯露分級級）級，聲帶關(guān)閉級，聲帶關(guān)閉 羅庫溴羅庫溴胺胺1 15 5mgmg，氣管導(dǎo)管放置困難，氣管導(dǎo)管放置困難， S Sp pO O2 25 50 0%， S Su ug ga ammmma adexdex 20200m0mg g，高壓人工通氣直到自主呼吸恢復(fù)，高壓人工通氣直到自主呼吸恢復(fù)Uzawa K, Tokumine J, Lefor AK

19、. Difficult Airway Due to an Undiagnosed Subglottic Tumor-A Case Report. Medicine 95(15):e3383評估聲評估聲帶功帶功能能 判斷是否存在喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷 超聲影像中聲帶的不對 稱性與術(shù)后聲音改變有 明顯的相關(guān)性K.-P. Wong, B. H.-H. Lang, S.-H. Ng, C.-Y. Cheung, C. T.-Y.Chan, and M.-Y. Chan, “Is vocal cord asymmetry seen on transcutaneous laryngeal ultrasonography a significant predictor of voice q