新編臨床護理常規(guī)修訂

1、新編臨床護理常規(guī)分級護理常規(guī)第一節(jié)特別護理常規(guī)1、對病情危急、隨時需要搶救、各種復(fù)雜及新大型手術(shù)、各種嚴重損傷和監(jiān)護室的患者應(yīng)給予特別護理。2、設(shè)專人晝夜看護，嚴密觀察病情變化；急救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，隨時準(zhǔn)備搶救。3、設(shè)立特別護理記錄單，及時、準(zhǔn)確記錄患者生命體征及出入水量，以保持水電解質(zhì)平衡，并嚴格交接班。4、制定護理計劃，適時提出護理問題，認真落實各項護理措施，及時進行效果評價。5、保持患者衣、被及床單整潔，做好口腔、頭發(fā)和皮膚護理；保持各導(dǎo)管通暢；按時翻身，進行預(yù)防壓瘡護理，防止并發(fā)癥。6、向患者提供合適的飲食，以保證足夠的營養(yǎng)。7、保持肢體功能位置，防止足下垂或其他體位性神經(jīng)損壞。8

2、、及時進行心理護理，了解患者心理狀況，適時進行健康教育。9、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。第二節(jié)一級護理常規(guī)1、對危重、病危、各種大手術(shù)后、生活不能處理、各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎衰竭、休克、癱瘓、驚厥、早產(chǎn)、晚期癌癥等患者應(yīng)給予一級護理。2、患者應(yīng)絕對臥床休息。護士提供患者生活上的各種需要，應(yīng)做到飯、水便器、藥物、治療五到床頭。3、嚴密觀察病情。按要求測量生命體征，根據(jù)病情制訂護理計劃，提出護理問題，落實各項有效護理措施。觀察用藥的效果及反應(yīng)，按規(guī)定做好各項護理記錄。4、按要求及時巡視患者，與患者進行有效溝通，向患者實施心理護理及健康教育。5、落實各項生活護理。隨時保持患者衣被

3、及床單位整潔，保持各導(dǎo)管通暢。6、協(xié)助或督促患者按時翻身，根據(jù)病情進行預(yù)防壓瘡護理。7、協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。8、根據(jù)病情協(xié)助患者進行功能鍛煉，并設(shè)床欄以防止墜床。9、做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。第三節(jié)二級護理常規(guī)1、對患者病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情及生活不能處理、年老體弱或慢性病、不宜過多活動者、一般手術(shù)后或輕型子癇等患者應(yīng)給予十組護理。2、指導(dǎo)患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活動或室內(nèi)適當(dāng)活動。3、協(xié)助并指導(dǎo)患者參與各項生活護理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發(fā)癥。4、按要求及時巡視患者，注意病情變化，特殊治療用藥后的

4、反應(yīng)和效果，做好各項護理記錄。5、協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。6、做好心理護理及健康教育，與患者里德及時有效的溝通。第四節(jié)三級護理常規(guī)1、輕癥患者、一切慢性病、擇期手術(shù)前、檢查準(zhǔn)備階段、正常妊娠、各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期或等待出院、可下床活動、生活能處理等患者應(yīng)給予三級護理。2、指導(dǎo)患者進行自我生活護理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發(fā)病。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)集體活動。3、注意觀察病情，及時巡視患者，了解用藥反應(yīng)，掌握患者心理狀態(tài)及生活所需。4、指導(dǎo)患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。5、做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效的溝通。癥狀護理常規(guī)第一節(jié)惡心、嘔吐護理常規(guī)按

5、系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、評估嘔吐的時間、性質(zhì)、嘔吐物的改善和量，以往有無同樣發(fā)作史，與進食、飲酒、藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。2、觀察有無腹痛、腹瀉與便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。3、評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。4、對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、電解質(zhì)平衡紊亂等癥狀。【護理措施】1、患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。對于意識清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對于意識障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時采

6、集標(biāo)本送檢。3、患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周圍環(huán)境，避免不良刺激。4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。5、針對嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍π宰o理。妊娠嘔吐者，鼓勵孕婦少食多餐。嘔吐較輕者，可進食清淡食物，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物。第二節(jié)腹瀉護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、對于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細菌性痢疾、細菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。對于慢性腹瀉者，詢問既往史、診斷及治療經(jīng)過。2、詢

7、問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。3、評估每天排便次數(shù)、量及性狀。4、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評估患者有無發(fā)熱、脫水、營養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等。【護理措施】1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進行報告及隔離。2、鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無刺激性。嚴重腹瀉者應(yīng)暫時禁食。3、便后，及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數(shù)過多者，可涂蓖麻油保護肛門周圍皮膚。4、保持床單位清潔、干燥。5、及時、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。第三節(jié)咳嗽、咳痰護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、評估咳嗽的性

8、質(zhì)、音色、持續(xù)時間、發(fā)作程度及頻率。觀察痰的改善和量。2、詢問患者既往健康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體入史。3、評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。4、觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況?！咀o理措施】1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每日飲水量1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。3、對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。4、及時采集痰標(biāo)本送檢。第四節(jié)呼吸困難護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水

9、腫等。2、評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、等變化。3、對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼?！咀o理措施】1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。2、遵醫(yī)囑給予吸氧。3、給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。4、對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備。第五節(jié)水腫護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)【護理評估】1、詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。2、評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3、評估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動、體位等

10、的關(guān)系。4、測量患者的生命體征、體重、腹圍等。5、觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等?！咀o理措施】1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產(chǎn)氣食物。營養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為V5g/d；重度水腫者，限制為Vlg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即V2g/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.52.0L/d,夏季可增加至23L/d。3、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動，重度水腫者應(yīng)臥床休息。4、注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給經(jīng)適當(dāng)按摩，避免皮膚破潰。5、保持患者應(yīng)床單清潔，干燥

11、、平整、松軟，宜穿質(zhì)地軟、吸汗性強的衣服。6、保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼儉、會陰等部位的清潔。7、水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，給予氧氣吸入。第六節(jié)壓瘡護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。【護理評估】1、評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。2、觀察患者局部有無紅、腫、熱、解痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。3、評估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。4、根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評估壓瘡

12、的病變程度。【護理措施】1、改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高抗量、高蛋白、高維生素飲食。對進食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、沉靜脈營養(yǎng)措施。2、避免局部長時間受壓（1）對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（2）定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。（3）促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴和局部按摩。3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激（1）保持床單位平整、干燥、無屑。（2）翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。（3）及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。4、根據(jù)壓瘡分期給予護理（1）1期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。（2）11期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避