優(yōu)勢(shì)病種診療方案

1、 勉縣中醫(yī)醫(yī)院外科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案目 錄腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案石淋（泌尿系結(jié)石）中醫(yī)診療方案膽脹（膽囊結(jié)石）中醫(yī)診療方案腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛，則是該病重要一個(gè)體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。闌尾炎在中醫(yī)學(xué)中稱為“腸癰”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸癰病在腸腑，屬里、熱、實(shí)證。因飲食不節(jié)、過食油

2、膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等，致腸道傳化失司，氣機(jī)痞塞，瘀血停聚，濕熱內(nèi)阻，血肉腐敗而成腸癰。其總的病機(jī)為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，進(jìn)而熱毒熾盛，結(jié)于陽(yáng)明或侵入營(yíng)血，嚴(yán)重者可致陰竭陽(yáng)脫之危候。一、診斷1、西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)（第六版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。2、中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（2002版，主編 趙尚華）腸癰進(jìn)行診斷。診斷依據(jù)：癥狀：（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。（2）可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。體征：右下腹固定壓痛，重者可有反跳痛，腹肌緊張，腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性比值均升高。中醫(yī)

3、辨證：1、瘀滯內(nèi)結(jié)型 患者寒溫不調(diào)，外邪乘虛侵襲，腸胃受損，氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，瘀血阻滯而成腸癰，胃腸積滯，傳化失積，故見脘腹脹悶，曖氣納導(dǎo)，大便秘積，胃失和降，則惡心欲吐，舌質(zhì)暗紅為腸腑瘀熱，脈象弦緊或弦滑，并屬充血瘀阻，不通即癰之征。2、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 患者平素暴飲暴食，且恣食生冷，損傷脾胃，脾胃受損，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕生熱，氣血不和，久為敗瘀，積于腸道而為腸癰，故見右下腹痛，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)、弦緊為濕熱之象。3、熱毒熾盛型 患者平素暴飲暴食，嗜食膏梁厚味，致食滯中阻，損傷脾胃，脾胃受損，運(yùn)化不行，濕滯郁而化熱，腐蒸氣血，而成腸癰，腹痛劇烈，腹皮硬，手不可近，為癰膿已

4、潰之征，面紅目赤，小便赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥而移濁，脈弦數(shù)或洪大均為熱毒熾盛之象。二、中醫(yī)治療（一）辨證施治1、內(nèi)治（1）瘀滯內(nèi)結(jié)證癥候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；舌暗紅或有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或弦緊。治法：通里攻下，行氣祛瘀，佐以清熱解毒。方藥：闌尾化瘀湯加減金銀花15g 川楝子10g 大黃（后下）15g 牡丹皮10g延胡索10g 桃仁10g 木香6g 石膏（先煎）30g 紅藤10g 甘草6g 腹痛較重者加丹參清熱解毒，活血祛瘀；脘腹脹滿者，加枳殼、厚樸理氣消脹。（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證癥候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；右

5、下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：通腑瀉熱，利濕解毒，佐以行氣活血。方藥：闌尾清化湯加減。 金銀花30g 蒲公英30g 牡丹皮10g 大黃（后下）10g 赤芍12g 川楝子10g 桃仁10g 甘草6g 薏苡仁10g 石膏（先煎）30g 熱毒癥狀重者加黃連、黃芩，惡心嘔吐者加佩蘭。（3）熱毒熾盛證癥候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時(shí)時(shí)汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃燥，脈洪大或弦數(shù)。治法：通里攻下，清熱解毒，佐以行氣涼血。方藥：闌尾清解湯加減。金銀花30g 蒲公英30g 冬瓜仁

6、30g 牡丹皮10g 大黃（后下）10g 川楝子10g 木香6g 甘草6g若熱毒傷陰，癥見心煩口渴者，加生地、玄參、天花粉清熱養(yǎng)陰，熱毒傷陰損陽(yáng)，見四肢發(fā)冷，腹痛綿綿，加熟附片、干姜溫陽(yáng)散寒。2、外治法：無(wú)論膿已成或未成，均可用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或密調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2-3天抽膿1次），用金黃散或玉露膏外敷。（二）特色療法 六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀及早應(yīng)用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用

7、中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。術(shù)后輔以中藥辨證論治。術(shù)后具體辨證施治如下:（1）瘀滯內(nèi)結(jié)證治法：寬腸理氣，行氣活血，通腑泄熱。方藥：寬腸理氣湯加減大黃（后下）10g 厚樸10g 木香6g 川芎15g，紅藤 10g 敗醬草15g 冬瓜仁15g 甘草 6g 用法：水煎日一劑分兩次服；（2）濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治法：寬腸理氣，通腑泄熱，利濕解毒。方藥：寬腸理氣湯加減。大黃（后下）6g 枳實(shí)6g 厚樸6g 丹皮10g 當(dāng)歸 10g 丹參10g 木香6g 白術(shù)10g 茯苓10g 萊菔子10g （包煎） 敗醬草15g（3）熱毒熾盛證治法：寬腸理氣，通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。方藥：

8、寬腸理氣湯加減。大黃（后下） 10g 枳實(shí)6g 厚樸10g 丹皮10g 當(dāng)歸 10g 丹參9g 木香6g 蒲公英20g 萊菔子（包煎）10g 敗醬草20g 2中醫(yī)藥適用技術(shù)：毫針刺足三里止痛，亦可針刺膝回，大橫穴 。拔罐療法：主穴：神闕 膈腧 配穴：天樞 中脘 關(guān)元 闌尾穴3、中成藥：視具體情況選擇運(yùn)用（如四磨湯：順氣降逆，消積止痛；麻仁潤(rùn)腸丸：潤(rùn)腸通便）。4中醫(yī)調(diào)護(hù)： （1）湯劑宜溫服（2）嘔吐頻繁時(shí)忌服（3）忌食生冷飲食（4）恢復(fù)期進(jìn)食高蛋白飲食，不宜肥甘厚味三、中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施難點(diǎn)分析：我科收治的腸癰患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病，部分病人證型相差明顯。應(yīng)對(duì)措施

9、：加強(qiáng)中藥辨證施治，提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率。對(duì)病情較重患者急診手術(shù)后再使用寬腸理氣湯等加減，連用時(shí)間因人而異。四、療效評(píng)估：中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按積分法1.痊愈：腹脹腹痛消失，進(jìn)食無(wú)特殊不適。2.顯效：腹脹腹痛消失，食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解，進(jìn)食無(wú)特殊不適。3.有效：腹脹腹痛減輕，食欲改善。4.無(wú)效：腹脹腹痛無(wú)明顯改善，食欲無(wú)明顯改善。石淋（泌尿系結(jié)石）中醫(yī)診療方案石淋是指腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石。相當(dāng)于西醫(yī)的泌尿道結(jié)石。其特點(diǎn)是：腰腹疼痛，尿血，小便澀痛，或尿出砂石，或經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)石。任何年齡均可能發(fā)病，男性多于女性。輸尿管結(jié)石一般來(lái)自腎臟,結(jié)石易停留在輸尿管的生理性狹窄部,如腎盂輸尿管連

10、接部,輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段。一、診斷西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)（第六版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（2002版，主編 趙尚華）石淋進(jìn)行診斷。診斷依據(jù)：癥狀：1、發(fā)作時(shí)腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐?？砂橛邪l(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急或有排尿中斷。 2、肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。 體征：患側(cè)腰部叩擊痛或患側(cè)腹部有壓痛。 輔助檢查：尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞；作泌尿系B超檢查，或x線腹部平片、泌尿系CT、靜脈尿路造影、腎盂造影等可明確結(jié)石部位。 二、中醫(yī)治療（一）辨證論治中藥醫(yī)排石治療：適用于直徑小于0.6 cm、外

11、形光滑無(wú)尿路梗阻和感染且腎功能良好者。按中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,分型論治,旨在促進(jìn)排石,控制感染,改善癥狀,保護(hù)腎功能。1、濕熱下注腰腹絞痛,小便頻急澀痛,尿中帶血或排尿中斷,解時(shí)刺痛難忍,大便干結(jié)。舌苔黃膩,脈弦數(shù)或弦細(xì)。治法：清熱利濕，通淋排石方藥：三金排石湯加減或八正散合石韋散加減三金排石湯加減：金錢草30g 雞內(nèi)金10g 海金沙（包煎）10g 石葦15g 篇蓄l0g 車前子（包煎）15g 瞿麥10g 滑石10g 木通l0g八正散合石韋散加減：金錢草30g 海金沙（包煎）15g 石韋15g 瞿麥15g 車前子（包煎）15g萹蓄15g 雞內(nèi)金10g 梔子10g 木通10g 滑石20g 大

12、黃（后下）10g 甘草6g疼痛較甚者加延胡索、桃仁祛瘀止痛；尿血加大薊、小薊、白茅根涼血止血。2、氣滯血瘀腰痛發(fā)脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解時(shí)不暢,舌質(zhì)暗紅,苔少或黃膩,脈細(xì)澀。治法：理氣活血，通淋排石方藥：金鈴子散合石葦散金鈴子10g 玄胡10g 石韋15g 車前子（包煎）15g 瞿麥9g 滑石15g 冬葵子10g 金錢草 30g甘草 6g 腰腹絞痛難忍者，可加桃仁、牛膝祛瘀止痛；尿血甚者加白茅根、側(cè)柏葉涼血止血。3、腎氣虧虛腰腹隱痛,排尿無(wú)力,少腹墜脹,神倦乏力,甚則顏面虛浮,畏寒肢冷,舌體淡,苔白,脈沉細(xì)弱。治法：補(bǔ)腎扶正，通淋排石方藥：濟(jì)生腎氣丸加減熟地 10g 山藥 15g

13、 山茱萸 10g 茯苓 10g澤瀉 10g 牡丹皮 10g 桂枝 6g 制附片 6g牛膝 10g 車前子（包煎）15g金錢草30g 海金沙（包煎）15g若面部浮腫，有腎積水者加桑寄生溫腎利水。（二）中醫(yī)適宜技術(shù)1、針灸：取穴腎俞、京門、陰陵泉、三陰交、委陽(yáng)、天樞、中極采用瀉法。2、刮痧療法：背部：腎俞、三焦俞、膀胱俞，腹部：中極、氣海、關(guān)元，下肢部：足三里、支路、陰陵泉、太沖。3、穴位注射：疼痛劇烈時(shí)可予“654-2”3mg注射液注射足三里緩解疼痛。（三）特色療法對(duì)于結(jié)石較大者給予體外沖擊波碎石或經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后予以辨證使用中藥?kù)柟讨委?，三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施：雖然微創(chuàng)治療以后結(jié)

14、石清除率明顯提高，但因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石復(fù)雜多樣，腎盂積水各不相同，而且部分患者對(duì)中藥耐受性差，故仍然存在難以清除的殘余結(jié)石。為此術(shù)后加強(qiáng)辯證施治，口服中藥時(shí)間因人而異，復(fù)查X線片時(shí)間做出相應(yīng)調(diào)整。四、療效評(píng)價(jià)及評(píng)估療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后復(fù)查X線片殘余結(jié)石情況與服藥后復(fù)查X線片結(jié)石殘余情況對(duì)比）治愈：殘余結(jié)石消失；好轉(zhuǎn)：殘余結(jié)石明顯減少；無(wú)效：殘余結(jié)石無(wú)減少。 膽脹（膽囊結(jié)石）中醫(yī)診療方案膽脹在急性腹痛中發(fā)病率僅次于腸癰而居第二位。屬西醫(yī)膽道系統(tǒng)感染和膽石病范疇。其特點(diǎn)是：右上腹疼痛、發(fā)冷、發(fā)熱和黃疸，慢性過程則多出現(xiàn)上腹脹悶，噯氣惡心、厭食油膩及大便不調(diào)等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽為六腑之一，主貯藏與疏泄膽汁

15、，又與肝相表里，其病因病機(jī)乃飲食失節(jié)，水濕內(nèi)生，濕蘊(yùn)久化熱，濕熱煎爍膽汁，或情志失調(diào)，肝膽失于疏泄，膽汁壅滯，積而成石。一、診斷西醫(yī)診斷參照普通高等教育“十一五”國(guó)家規(guī)劃教材外科學(xué)（第六版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材中醫(yī)外科學(xué)（2002版，主編 趙尚華）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷依據(jù)：癥狀：（1）腹痛，常為右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。（2）大多數(shù)患者在腹痛發(fā)作的同時(shí)，均有不同程度的惡寒發(fā)熱。（3）可伴惡心嘔吐、黃疸等癥狀。體征：大多數(shù)病人右上腹有壓痛和肌緊張，墨菲氏征陽(yáng)性。輔助檢查：膽囊B超可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及膽囊炎性改變。中醫(yī)辨證分型：（1）氣滯證：證候：右上

16、腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊。證候分析：膽石阻滯，肝失條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故見右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背；肝氣橫逆，常易侵犯脾胃，運(yùn)化失常，故胃脘部痞滿，厭食油膩；脈弦為肝郁之象。（2）濕熱證：證候：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。證候分析：濕熱膽石蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，不通則痛，故見右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，右上腹壓痛拒按，肝氣竄絡(luò)，

17、則痛引肩背；濕熱內(nèi)蘊(yùn)則高熱寒戰(zhàn)；口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)受病之主證；肝木克脾土，脾胃互為表里，則胃失和降，出現(xiàn)惡心嘔吐；濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢，故見鞏膜黃染；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸胃，氣機(jī)阻滯，腑氣不通則大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑，均為肝膽濕熱之征。（3）膿毒證：證候：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語(yǔ)，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。證候分析：病在肝膽，結(jié)石阻滯，肝郁氣滯，不通則痛，故右脅劇痛，腹脹而滿，拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱；寒熱往來(lái)，口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)病主證；熱毒迫使膽汁外溢，故身目黃染；熱毒內(nèi)陷心包

18、，擾亂心神，則神昏譫語(yǔ)；濕熱郁阻陽(yáng)氣，不能外達(dá)，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營(yíng)血之特征；苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn)；脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)膽石癥與膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):二、中醫(yī)治療1、辯證施治：1、氣滯證：右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊治法：疏肝利膽、行氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g 香附10g 枳殼10g 金錢草20g 海金沙（包煎）20g牡丹皮10g 梔子10g 茯苓10g 甘草6g 芍藥10g 川芎 10g2、濕熱證：右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治法：清膽利濕，通氣通腑。方藥：方藥：茵陳蒿湯合大柴胡湯加減：茵陳30g 梔子10g 大黃（后下）10g 柴胡10g 郁金10g 金錢草30g 海金沙（包煎）20g 石韋15g 赤芍10g 牡丹皮10g 竹茹10g 甘草5g 3、膿毒證：右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語(yǔ)，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒涼血。方藥：黃連解毒湯