醫(yī)療核心制度2015年打印版

1、重慶市第五人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)生或科室1、凡門診首診患者，接診醫(yī)師應(yīng)及時接待，按規(guī)定書寫門診病歷，進(jìn)行常規(guī)診療，做出診斷和進(jìn)行必要的處理。2、對急、危、重患者，首診醫(yī)師要立即進(jìn)行搶救，并報上級醫(yī)師和科主任。3、對診斷不明的危重患者，應(yīng)留急診觀察室進(jìn)行檢查和處理。必要時，應(yīng)請院內(nèi)外會診或轉(zhuǎn)院治療。需要轉(zhuǎn)送的危急重癥生命垂?；颊?應(yīng)待生命體征平穩(wěn)后再收入相應(yīng)病房，并派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。4、首診醫(yī)師應(yīng)尊重分診人員的分診，分診如有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治患者后提出意見。5、科室間應(yīng)密切配合，決不允許相互推諉、延誤診治。6、入院治療的患者，應(yīng)按主要病種收入相應(yīng)的科室。

2、如因診斷不清而誤收者，病房應(yīng)先行處理，并請有關(guān)科室會診，待明確診斷后轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。各病房不得以任何理由拒收新入院患者，如確實(shí)無法安置者應(yīng)及時報告科主任或醫(yī)務(wù)科進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。7、特殊病例本院無法救治，要給予相應(yīng)緊急處置，報醫(yī)務(wù)科聯(lián)系好轉(zhuǎn)院事宜，待生命體征平穩(wěn)后在醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)院。附：首問負(fù)責(zé)制1、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。3、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)

3、。4、具體要求：（1）屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)； (2)屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；(3)不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推諉，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待； (4) 對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。二、三級醫(yī)師查房制度1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 2、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文

4、件書寫、質(zhì)量管理等方面。3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)隨時對危重患者的病情變化進(jìn)行觀察，并及時處理，必要時可請上級醫(yī)師臨時查房。下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)及時應(yīng)下級醫(yī)師的請求前往診視患者,并承擔(dān)由此發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任，擅自不來者,承擔(dān)所有后果；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。 5、下級醫(yī)師必須準(zhǔn)確執(zhí)行上級醫(yī)師的

5、醫(yī)囑,對于有爭議的問題應(yīng)請更高級的醫(yī)師或科主任進(jìn)行處理,若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。6、查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求。對一般新收患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查房，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任查房應(yīng)在3日內(nèi)完成。對急診危重入院患者，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任查房應(yīng)在24小時內(nèi)完成。對特殊患者根據(jù)情況隨時要求上級醫(yī)師查房，上級醫(yī)師不得推諉。7、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對所管患者每天查房兩次以上，并做好上級醫(yī)師查房前準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告單及所需要的檢查器材等。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病史、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師

6、應(yīng)根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。8、查房的內(nèi)容：（1）科主任行政查房、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度 科主任每周進(jìn)行大查房1-2次，主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。 抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題

7、的辦法或建議，以提高管理水平。（2）主治醫(yī)師查房制度 每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。 對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。 對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。 對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和

8、醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。決定病人出院、轉(zhuǎn)科等問題。（3）住院醫(yī)師查房制度對所管的病人每日至少查房兩次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。 對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷

9、和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實(shí)會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。三、疑難病例討論制度1、凡遇診斷不明，治療困難或有經(jīng)驗教訓(xùn)可吸取的病例，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。2、疑難病例討論可以科室單獨(dú)舉行，也可以全院聯(lián)合舉行。對需要全院討論的疑難病例，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)科組織相應(yīng)科室進(jìn)行討論。3、舉行疑難病例討論時，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好充分準(zhǔn)備，提前書寫病

10、歷摘要交醫(yī)務(wù)科審核，并將X光片、CT、MRI等影像學(xué)資料按時間順序收集準(zhǔn)備。4、疑難病例討論先由經(jīng)治醫(yī)師報告病史以及診治情況，明確提出討論目的。討論一般由主任醫(yī)師主持，并做出最后總結(jié)。5、疑難病例討論應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在疑難病例討論記錄本上作好記錄。四、會診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。1、科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，（副）主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。2、科間會診 （1）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診

11、者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由患者持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科患者可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。（2）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、陽性輔助檢查結(jié)果，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科室的要求，派主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或指定醫(yī)師前往，急診被邀請人員必須隨請隨到,會診醫(yī)師接到會診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室；院內(nèi)平診會診應(yīng)在24小時完成。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共

12、同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對患者完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，會診醫(yī)師應(yīng)立即請上級醫(yī)師或科主任協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待患者不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。被邀請科室的會診醫(yī)師可根據(jù)患者病情提出轉(zhuǎn)科意見，申請科室將承擔(dān)不執(zhí)行轉(zhuǎn)科意見后發(fā)生的一切醫(yī)療責(zé)任。（3）術(shù)中會診手術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)困難，或發(fā)生意外情況，或改變手術(shù)預(yù)定方式，必須請上級醫(yī)師術(shù)中會診，現(xiàn)場指導(dǎo)以確保醫(yī)療安全，被下級醫(yī)師要求上臺幫助

13、的上級醫(yī)師不得以任何理由推諉，需集體討論時應(yīng)報告科主任。被邀請的各級醫(yī)師必須立即前往，擅自不來造成不良后果者，將承擔(dān)由此發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任。（4）急診會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的患者，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字，會診醫(yī)師接到會診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室。在特別情況下，可電話邀請，也可直接報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（5）院內(nèi)會診 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的、會診時間及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)

14、務(wù)科通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時業(yè)務(wù)院長參加。主治醫(yī)師匯報病史，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。（6）院外會診 本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，邀請相關(guān)專家，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。必要時業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報告病情，主管醫(yī)師作會診記錄。 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。（7）外出會診外院邀請本院會診

15、者，必須向醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面邀請。根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查患者，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎，尊重外院同道。外出會診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定和醫(yī)院有關(guān)外出會診的規(guī)定。（8）會診時應(yīng)注意的問題申請會診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。切實(shí)提高會診質(zhì)量，專人做好會診前的充分準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診醫(yī)師要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要

16、進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。五、危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌筛敝魅吾t(yī)師、主任醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。2、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時全面

17、作好各種搶救記錄，搶救記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救醫(yī)師的醫(yī)囑。4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。6、患者家屬不

18、得進(jìn)入搶救室。安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。7、需跨科搶救的重?；颊?，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于患者的搶救工作。8、患者經(jīng)搶救后，如果病情穩(wěn)定，應(yīng)由護(hù)士護(hù)送至病房或轉(zhuǎn)院。如病情不允許搬運(yùn)者，應(yīng)留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，且需專人看護(hù)或經(jīng)常巡視。9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。10、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。六、手術(shù)分

19、級及審批制度1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（1）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。（2）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（3）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（4）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（1）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工

20、作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。（2）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。（3）副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（4）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手

21、術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（7）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（8）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。4、手術(shù)審批應(yīng)本著“誰審批，誰負(fù)責(zé)”的原則，明確責(zé)任，負(fù)責(zé)到底。5、手術(shù)審批實(shí)行上述手術(shù)分級管理，即哪一級醫(yī)師可審批哪一類手術(shù)。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師審批；三類手術(shù)由主任審批，手術(shù)審

22、批書應(yīng)由本院醫(yī)師親筆填寫，經(jīng)審批者親自審批簽字。夜班急診手術(shù)必須經(jīng)總值班或咨詢醫(yī)師簽字同意。6、凡重大手術(shù)、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷性探查手術(shù)、病情復(fù)雜、危重又必須施行的手術(shù)及有潛在醫(yī)療糾紛可能的手術(shù)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時報醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。7、實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者家屬或單位簽字同意，凡第6條所列手術(shù)，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員簽署術(shù)前知情談話記錄。緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師做出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)科。七、術(shù)前討論制度1、需施行手術(shù)的患者，在完善術(shù)前檢查、明確診斷后，中等以上手術(shù)（2-4級）和新開展的手術(shù)均需術(shù)前討論，必

23、要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。討論包括以下內(nèi)容：（1）診斷是否明確；（2）有否手術(shù)指征；（3）擬采取的手術(shù)方式、步驟；（4）術(shù)中可能遇到的情況及對策；（5）麻醉及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策；（6）根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度，決定參加手術(shù)的人員（含主刀、助手）。2、重大手術(shù)、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷性探查手術(shù)、病情復(fù)雜、危重又必須施行的手術(shù)及有潛在醫(yī)療糾紛可能的手術(shù)必須堅持全科集體討論，由科主任主持，內(nèi)容與一般術(shù)前討論相同。必要時應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定是否需要邀請其他人員參加。3、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病史(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)

24、師補(bǔ)充。各類手術(shù)病例，術(shù)前討論可根據(jù)手術(shù)大小決定在哪一級討論，若為一般中小手術(shù)可在本組內(nèi)進(jìn)行，重大手術(shù)及擇期探查性手術(shù)（制定手術(shù)類型）必須提交科內(nèi)集體討論。4、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并做出明確結(jié)論。5、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病歷。平診手術(shù)行“術(shù)前討論記錄”，急診手術(shù)行“術(shù)前小結(jié)”。附1：術(shù)前談話制度術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師親自與家屬或有關(guān)人員談話，談話必須認(rèn)真、慎重，詳細(xì)介紹患者的診斷，擬采取的手術(shù)方式，可多方案供患者及家屬選擇術(shù)中可能遇到的各種問題，術(shù)后可能發(fā)生的情況。談話務(wù)必詳細(xì)、全面，談話要點(diǎn)一經(jīng)家屬同意簽字，一律不得更改；

25、手術(shù)同意書必須由本院醫(yī)師親筆書寫，字跡清楚，不得涂改、粘貼，如需要補(bǔ)充談話，應(yīng)重新填寫談話要點(diǎn)，不得在前次談話要點(diǎn)上補(bǔ)充。嚴(yán)禁在與患者家屬談話時，有意回避術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況和風(fēng)險，誤導(dǎo)患者家屬同意而草率手術(shù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，無論有無不良后果，均要加重處罰。重大手術(shù)、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷性探查手術(shù)、病情復(fù)雜、危重又必須施行的手術(shù)及有潛在醫(yī)療糾紛可能的手術(shù)應(yīng)報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將派人與手術(shù)科室一起共同與家屬作詳細(xì)、全面的談話。充分尊重患方的知情、決定權(quán)，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。附2：手術(shù)護(hù)送制度1、凡重大手術(shù)、新開展手術(shù)、術(shù)中出現(xiàn)病情明顯變化者、麻醉醫(yī)師告之麻醉不平穩(wěn)及所有全麻患者，手術(shù)

26、結(jié)束時，主刀醫(yī)師必須堅守手術(shù)室，與麻醉醫(yī)師共同處理，待生命體征平穩(wěn)后，主刀醫(yī)師（或其具醫(yī)師職稱的助手）應(yīng)與麻醉醫(yī)師一道護(hù)送患者回病室，與護(hù)士共同交接。觀測患者的血壓、心率等生命體征穩(wěn)定后，雙方簽字為證。硬膜外麻醉患者仍應(yīng)由手術(shù)室護(hù)士、麻醉師與病室護(hù)士直接交接。2、任何類型的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師必須與病室值班醫(yī)師交接病情、書面交班以及與病室護(hù)士交接簽字、確認(rèn)生命體征平穩(wěn)后，手術(shù)組醫(yī)師方能離開病室。八、死亡病例討論制度1、凡死亡病例一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)討論。已行尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長。3、死

27、亡病例討論由科主任主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加。4、死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，討論必須明確以下問題：死亡的原因、診斷是否合理、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時、從中吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)、今后努力的方向。不能以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。5、各級醫(yī)護(hù)人員通過死亡病例討論，從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。九、查對制度1、手術(shù)患者查對制度（1）麻醉實(shí)施前：應(yīng)查對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮膚試驗結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（

28、2）手術(shù)開始前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（以下簡稱三方）共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥，輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目等是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)

29、切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。2、有關(guān)科室查對制度（1）檢驗科室查對制度采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。檢驗后，復(fù)核結(jié)果。發(fā)報告，查對科別、病房。（2）輸血科查對制度血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié) 果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。（3）病理科查對制度收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性

30、別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。（4）放射科查對制度檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。（5）理療科及針灸室查對制度各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。（6）特檢科室查對制度檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號

31、、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。（7）藥房查對制度配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。發(fā)藥時，實(shí)行“四查、一交代”：A、查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；B、查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；C、查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；D、查對姓名年齡；E、交待用法及注意事項。3、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查八

32、對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。十、醫(yī)師值班、交接班制度1、醫(yī)師值班交接班制度（1）各科在非上班時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班，實(shí)行24小時值班制。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師、住院總?cè)我痪€值班，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師任二線，

33、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師可參加三線值班，負(fù)責(zé)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師工作。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。研究生、進(jìn)修醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的本院醫(yī)生一律不能單獨(dú)值班。（2）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交待的醫(yī)療工作。當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)將需要交班的患者的病情及處理事項記入交班本，并與值班醫(yī)師當(dāng)面交班后才能離開病房，危重、術(shù)后和新入院患者應(yīng)床旁交班。各科室建立交班本，醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者、新收患者、術(shù)后三天內(nèi)患者情況和處理事項記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點(diǎn)扼要記入交班本。（3）值班期間急診入院患者，原

34、則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后在規(guī)定時間范圍內(nèi)補(bǔ)寫病歷。（4）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理，并將上級醫(yī)師的診治意見及時記入病程記錄。（5）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。（6）值班醫(yī)師上班時間因工作需要暫時離開病房時必須書面留下行蹤，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。（7）值班醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)班醫(yī)師未離開病房時提前安排用餐，用餐離開病房時間不應(yīng)超過15分鐘。值班醫(yī)師接班后必須全面巡視病房，并應(yīng)在值班時間內(nèi)加

35、強(qiáng)病房巡視工作。住院患者病情發(fā)生變化時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時前往診視,夜間值班醫(yī)師在得到護(hù)士有關(guān)患者病情變化的報告后,夏天應(yīng)在三分鐘之內(nèi),冬天應(yīng)五分鐘內(nèi)到達(dá)患者床旁進(jìn)行診治。二線值班巡視病房后不能隨意離開病房，應(yīng)將最后行蹤告知一線值班醫(yī)師。（8）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者或其他特殊原因未得到休息時，在不影響正常醫(yī)療工作情況下，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。（9）每日早晨各科室集中交班，應(yīng)報告重點(diǎn)患者情況及尚待處理的工作，所有醫(yī)護(hù)人員必須參加。必要時值班醫(yī)師應(yīng)將危重患者病情及處理情況再次向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清患者情況及尚待處理的工作。（10）值班醫(yī)師應(yīng)與值班護(hù)士共同查房，包括對

36、陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。（11）科主任應(yīng)經(jīng)常檢查掌握值班人員及其工作情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室值班制度的落實(shí)。2、醫(yī)技科室值班交接班制度（1）藥房、檢驗、放射、超聲、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前10分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。（2）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。（3）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。（4）如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。十一、新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度1、本制度所指的新技術(shù)、新項目是指獲得法定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在醫(yī)院合法應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，且該新技術(shù)、新項目在本院首次應(yīng)用。2、新醫(yī)

37、療技術(shù)分為三類：（1）第一類醫(yī)療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。（2）第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。（3）第三類醫(yī)療技術(shù)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)，是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。a.

38、涉及重大倫理問題；b.高風(fēng)險；c.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；d.需要使用稀缺資源；e.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。3、各科室在開展新技術(shù)、新項目前應(yīng)進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容包括：開展該技術(shù)安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定；技術(shù)力量；相關(guān)設(shè)備；支持科室技術(shù)力量；實(shí)施風(fēng)險評估及應(yīng)對措施（詳見第三款）；患者來源；所需治療費(fèi)用；開展該項目人員、職稱；項目負(fù)責(zé)人；全科討論意見（是否同意開展）；科主任簽署最終意見并填寫“新技術(shù)、新項目”申請表上報醫(yī)務(wù)科。4、風(fēng)險評估及應(yīng)對措施預(yù)案內(nèi)容包括：該技術(shù)的安全性、可能帶來的并發(fā)癥及其它不良后果（專業(yè)雜志、網(wǎng)上搜集相關(guān)報道、到已

39、開展該技術(shù)的兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)）；發(fā)生并發(fā)癥及其它不良后果的應(yīng)對措施，特別針對可能發(fā)生致命、致殘等嚴(yán)重不良后果的應(yīng)對措施（包括技術(shù)上如何避免）。與患者及家屬進(jìn)行深入地、全面地溝通，讓其充分了解手術(shù)的必要性以及可能的風(fēng)險（包括可能致命、致殘的風(fēng)險），確保充分尊重患方的知情權(quán)，避免出現(xiàn)不良后果及家屬不理解、不接受的情況。5、醫(yī)務(wù)科接報后即開始進(jìn)行論證，論證內(nèi)容：該項目是否獲得準(zhǔn)入，申請科室技術(shù)、設(shè)施是否達(dá)標(biāo)，支持科室技術(shù)力量是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)（治療）所需費(fèi)用，重點(diǎn)為該項目的風(fēng)險評估和應(yīng)對措施是否完全、充分。如均達(dá)標(biāo)則原則通過，進(jìn)入實(shí)施階段。此時醫(yī)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)協(xié)助科室落實(shí)、完善并逐項檢查，內(nèi)容包括：所

40、需設(shè)施到位情況，支持科室準(zhǔn)備情況，等待手術(shù)（治療）患者及家屬的情況（什么地方的人，干什么工作，家庭成員組成，經(jīng)濟(jì)狀況，文化程度等），手術(shù)（治療）前科內(nèi)討論記錄（必要時由醫(yī)務(wù)科主持討論，力求準(zhǔn)備充分）與患者或家屬術(shù)前談話要點(diǎn)（必要時醫(yī)務(wù)科參加談話），同意書的制備等。如全部達(dá)標(biāo)，方可實(shí)施。如該技術(shù)引發(fā)醫(yī)療技術(shù)損害，醫(yī)務(wù)科立即書面通知該科暫停該技術(shù)，重新評估，啟動醫(yī)療糾紛處理預(yù)案。6、手術(shù)（治療）完成后無論是否完美達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或無效或出現(xiàn)不良后果，均應(yīng)在進(jìn)行充分準(zhǔn)備后在全科進(jìn)行深入討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，完善應(yīng)對措施，做好相應(yīng)記錄。以后每一例均須如此，直至該項目成為常規(guī)項目。十二、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制

41、度主要是為了尊重病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院更好地為病人服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全，特制定本制度。一、溝通時間：1.院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2.入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后，原則上兩小時內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。3.入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步

42、治療方案等。4.住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5.出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。二、溝通的主要內(nèi)容及方式： 病情介紹、相關(guān)的檢查、治療、風(fēng)險及費(fèi)用，術(shù)中需向病人家屬通報的內(nèi)容（如：手術(shù)方式的更改）。書面溝通記錄必須有病人或/和家屬親筆簽字?？偟囊蟾爬椤耙粋€要求，兩個技巧，三個掌握，四個留意，五個避免，六個方式”。1.一個要求：誠信、

43、尊重、同情、耐心。2.兩個技巧：傾聽多聽患者和家屬說幾句；介紹多對患者和家屬說幾句。3.三個掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況。4.四個留意：留意溝通對象的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對溝通的感受；留意溝通對象對疾病的認(rèn)識程度和對交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。5.五個避免：避免強(qiáng)求溝通對象立即接受事實(shí)；避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免壓抑對方的情緒。6.六個溝通方式：（1）預(yù)防為主的針對性溝通：在醫(yī)療活動過程中主動發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把這類患者和家屬作

44、為溝通的重點(diǎn)對象，根據(jù)其具體要求有針對性的進(jìn)行溝通；（2）交換對象溝通：在某醫(yī)師與某位患者及家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)師或主任與其溝通；（3）集體溝通：對疑難危重患者、疑有潛在醫(yī)療糾紛隱患的患者，科主任應(yīng)組織相關(guān)專家和主管醫(yī)師一道集體與患者或家屬溝通；（4）協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：當(dāng)下級醫(yī)師對某疾病的解釋拿不準(zhǔn)時，先請示上級醫(yī)師，然后按統(tǒng)一的意見進(jìn)行溝通；對診斷尚不明確或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間先討論統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師與家屬進(jìn)行溝通，避免解釋自相矛盾，導(dǎo)致家屬的不信任和疑慮。（5）實(shí)物對照講解溝通：當(dāng)口頭溝通有困難時，輔之以實(shí)物或視聽資料進(jìn)行溝通，如骨科患者及家屬不知道骨病在何處，醫(yī)

45、務(wù)人員可利用人體骨架模型，用通俗的語言給患者及家屬講解等。（6）書面溝通：為了彌補(bǔ)語言溝通的不足，必須進(jìn)行書面溝通，并做好溝通記錄。具體要求：“醫(yī)患溝通記錄”單列一行，內(nèi)容包括溝通時間、地點(diǎn)、溝通對象、參與溝通的醫(yī)師姓名及溝通內(nèi)容，記錄必須由本院醫(yī)師書寫，視一次病程記錄，但不能代替上級醫(yī)師查房記錄；新入院患者、手術(shù)前、侵入性檢查或治療前、手術(shù)后3天內(nèi)、出院前，必須有1次“醫(yī)患溝通記錄”，原則上至少三次；病情進(jìn)行性加重或病情突變的患者、危急重癥患者，以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)（發(fā)生）新的情況需改變術(shù)式或改變麻醉方式的，必須視病情進(jìn)行隨時溝通，并做好“醫(yī)患溝通記錄”；未按規(guī)定書寫醫(yī)患溝通記錄的病歷將降級評定。7

46、.未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，發(fā)生醫(yī)療糾紛視為責(zé)任性醫(yī)療糾紛，將按有關(guān)規(guī)定加重處罰。十三、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理規(guī)定（一）病歷書寫基本規(guī)范1、基本要求(1)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。(2)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。(3)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。(4)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(5)病歷書

47、寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(6)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。(7)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。(8)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(9)病歷書寫一律

48、使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(10)對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2、 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 （1）門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首

49、頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。(2)門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。(3)門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診

50、時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(4)門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。(5)急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。3、住院病歷書寫內(nèi)容及要求（1）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（2）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、

51、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（3）入院記錄的要求及內(nèi)容。a.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。b.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。c.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特

52、點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

53、與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。d.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。e.個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有

54、無家族遺傳傾向的疾病。f.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。g.專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。h.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。i.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。j.書寫入院記錄的醫(yī)師簽名

55、。(4)再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。(5)患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。(6)患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、

56、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。(7)病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：a.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)

57、和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。b.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。c.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。d.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有