醫(yī)療質量檢查分析總結反饋的工作記錄

1、為進一步加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現了許多問題。本月主要對住院病歷進行了檢查，現將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填：如出院情況與出院小結中的療結果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現病史相關陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認

2、可。確診診斷、補充診斷不及時。3、首次病程記錄中體格檢查內容繁瑣，重點不突出；診斷依據不充分鑒別診斷不規(guī)范（如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內感染顱內感染相鑒別等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據不足。到目前為止病程記錄中仍出現相互拷貝，內容類同的現象。4、三級醫(yī)師查房記錄不全，只體現了二級查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見）。5、上級審核把關不嚴，仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現象，長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。

3、6、運行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來，所以病歷夾中看不到紙質病歷，或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名，要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫，有缺漏現象。二、整改措施1、加強科內醫(yī)務人員對病歷書寫基本規(guī)范、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。2、加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名,才能提iWj病歷質量。醫(yī)務科2017年11月16日為進一步加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的

4、管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現了許多問題?，F將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照處方管理辦法的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酗片等情況。2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣

5、性用藥，沒有用藥分析等。3、醫(yī)師不能如期進行各類談話記錄、并能認真記錄及雙方簽名。如病情談話記錄不及時，委托書沒有患者或家屬簽字等。二、整改措施：1、嚴格按照處方管理辦法的要求，認真書寫醫(yī)療文書。內容要真實、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認真執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。2、應按照抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現象，堅持抗生素分級使用。3、及時書寫各類談話記錄并能認真記錄和簽名。一、存在的問題：1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務人員

6、都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調不到位，患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數的要求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報告單位填寫不明確，個別門診坐診醫(yī)師，對有傳染病患者初次來我院就診時，日志中病人基本信息填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報。二、整改措施：1、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質量。特別是首診負責制、三級醫(yī)查房制

7、度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測2果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦，率先提出減壓式管理”即只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結果由醫(yī)院承擔。為了進一步加強醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，我院堅

8、持以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的要求，嚴格每一項醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項工作均取得了較好的成績，沒有出現一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。一、存在的問題：1、仍有投訴服務態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象，引起病人的不滿；而且不能妥善處理病人，有相互推諉的現象。值班醫(yī)生對住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說。2、治愈率不是太高。醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。3、上級醫(yī)生查房記錄不詳。缺少

9、主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷對于診斷依據的分析沒有重點突出，缺乏特征性，而是簡單的復制現病史及體格檢查，缺乏對鑒別診斷的分析意見。二、整改措施：1、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。加強醫(yī)患溝通，要學會站在病人的立場上去思考問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度，制定專人不定時的對科室進行檢查，堅決杜絕脫崗、串崗、交接班時間崗位無人、值班離崗現象的發(fā)生。2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責。3、上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真

10、審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。本月醫(yī)療質量檢查情況分析及反饋整改措施如下。一、病歷存在的問題：1、病歷未及時打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時，個別人員未在規(guī)定時間內完善病歷書寫檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。2、各類醫(yī)療文書未及時審簽。特別是知情同意、手術記錄等重要記錄。3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低。二、醫(yī)療安全問題：本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。三、服務及工作態(tài)度問題：在例行檢

11、查中發(fā)現患者對個別醫(yī)務人員服務態(tài)度不滿意。五、整改措施1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。切實抓好醫(yī)療質量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。2、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。認真執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。3、加強業(yè)務學習，強化法制觀念，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識、加強醫(yī)患溝通。為進一步加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，本月我院對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行了檢查和

12、分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現了許多問題?，F將分析情況通報如下：一、存在的問題：1、工作責任心不強，不認真表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說；對疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的時機以及應急能力不強等。2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些急性病，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或治療不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛3、醫(yī)德醫(yī)風差表現為服務態(tài)度生、冷、頂、硬現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施：1、針對以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制。主管領導切實抓好醫(yī)療質量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)