宗志勇-醫(yī)院感染的判斷

1、醫(yī)院感染的判斷醫(yī)院感染的判斷20151 1無(wú)明確潛伏期的感染，入院無(wú)明確潛伏期的感染，入院4848小時(shí)后小時(shí)后發(fā)生的感染發(fā)生的感染 絕大多數(shù)非法定傳染病的感染，如肺炎、尿路感染、敗血癥等無(wú)明確潛伏期2. 2. 有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏平均潛伏期后期后發(fā)生的感染。發(fā)生的感染。 主要是法定傳染病3 3本次感染直接與上次住院有關(guān)。本次感染直接與上次住院有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 2）4 4在原感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新感染在原感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新感染( (除外膿毒除外膿毒血癥遷徙灶血癥遷徙灶) ) 或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原或在

2、原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體體( (排除污染和原來(lái)的混合感染排除污染和原來(lái)的混合感染) )的感染。的感染。新感染：新感染：如原有肺炎肺炎，現(xiàn)發(fā)生尿路感染尿路感染。原有感染的進(jìn)一步發(fā)展則不是不是新感染（1）遷徙性病灶：如金葡菌敗血癥發(fā)生肝膿腫、脾膿腫等（2）局部蔓延：如肺炎發(fā)生同側(cè)膿胸。培養(yǎng)出來(lái)的微生物培養(yǎng)出來(lái)的微生物病原體病原體 可能是定植或污染常見(jiàn)情況：痰和分泌物標(biāo)本中的菌種替換感染、定植還是污染？需依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（3 3）5新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。但不包括不包括新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。6由于診療

3、措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 如：放化療、使用免疫抑制劑、創(chuàng)傷 潛在性感染：無(wú)癥狀、不排出病原體7醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染下列情況不屬于醫(yī)院感染 1皮膚粘膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。4患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。上呼吸道感染上呼吸道感染【臨床診斷】發(fā)熱(38.0超過(guò)2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。說(shuō)明：說(shuō)明：必須排除必須排除普通感冒普通感冒和非感染性病因(如過(guò)敏等)所致的上

4、呼吸道急性炎癥。下呼吸道感染下呼吸道感染【臨床診斷】符合下列兩條之一即可診斷符合下列兩條之一即可診斷。1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。舉例舉例患者，診斷為胰腺炎，氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時(shí)發(fā)熱、T 39C、血常規(guī)：WBC 13000。入院3天后，痰多、雙肺可聞及散在濕羅音、胸片示雙下肺斑片影和胸腔積液

5、。WBC 12500。 醫(yī)院感染？醫(yī)院感染？是是患者痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，予以頭孢哌酮/舒巴坦治療后，患者濕羅音減少，胸片示雙肺斑片影略有吸收。但患者仍發(fā)熱。2天后示嗜麥芽窄食單胞菌生長(zhǎng)。醫(yī)院感染？醫(yī)院感染？否否臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)非新發(fā)感染非新發(fā)感染嗜麥芽嗜麥芽多為定植菌多為定植菌患者繼續(xù)接受頭孢哌酮/舒巴坦治療，但5天后，痰量增多，變黃稠，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長(zhǎng)。醫(yī)院感染？醫(yī)院感染？是是臨床表現(xiàn)惡化臨床表現(xiàn)惡化新發(fā)感染新發(fā)感染銅綠銅綠可為致病菌可為致病菌痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)痰中常見(jiàn)的定植菌或污染菌痰中常見(jiàn)的定植菌或污染菌念珠菌念珠菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾

6、德菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌） 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌腸球菌腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌1.1.判斷為致病的必要條件判斷為致病的必要條件送檢標(biāo)本時(shí)患者有感染（具備（具備任何任何1條條）原來(lái)無(wú)感染，新發(fā)感染原來(lái)有感染，但一度平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)后復(fù)又加重原有感染未愈，但病原未明2. 判斷為致病的有力證據(jù)判斷為致病的有力證據(jù) （具備任何（具備任何1條條） 無(wú)菌部位生長(zhǎng)者 痰涂片發(fā)現(xiàn)G-球桿菌，與白細(xì)胞密切相關(guān)或被吞噬 感染無(wú)其他病原體可解釋 經(jīng)抗不動(dòng)桿菌治療有效者 分離有其他病原體，但按其他病原體治療無(wú)效者1和和2中各具備

7、至少一條：致病中各具備至少一條：致病否則：定植可能性大否則：定植可能性大判斷定植、污染或致病：以不動(dòng)桿菌為例舉例舉例2 2患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時(shí)T 37C、血常規(guī)：WBC 14000（N 88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時(shí)采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機(jī)拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致??？肺克：污染、定植、致病？ 舉例舉例2 2繼續(xù)哌拉西林/他

8、唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3（標(biāo)本均合格）：鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致病？ 舉例舉例2 2繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常規(guī)：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機(jī)1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4（合格）：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌單胞菌生長(zhǎng)，均對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致?。旷U曼：

9、污染、定植、致??？銅綠：污染、定植、致?。裤~綠：污染、定植、致??？ 舉例舉例2 2換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時(shí)，再次取痰培養(yǎng)（標(biāo)本5和6；均合格）標(biāo)本5：白色念珠菌+鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本6：鮑曼不動(dòng)桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致??？鮑曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致?。堪啄睿何廴?、定植、致?。渴塞溠浚何廴?、定植、致??？嗜麥芽：污染、定植、致病？ 男，男，2222歲，無(wú)免疫缺陷，咳嗽歲，無(wú)免疫缺陷，咳嗽4040天天CTCT胸部血管胸部血管三維重建增三維重建增強(qiáng)掃描：強(qiáng)掃描：雙肺散在磨雙肺散在磨玻璃密度影、玻璃密

10、度影、斑片、結(jié)節(jié)斑片、結(jié)節(jié)影，伴線網(wǎng)影，伴線網(wǎng)狀影，考慮狀影，考慮炎癥，伴間炎癥，伴間質(zhì)性改變可質(zhì)性改變可能。能。7-267-267171歲，男性，氣喘歲，男性，氣喘3 3月，加重月，加重1 1月，無(wú)免疫缺陷月，無(wú)免疫缺陷胸部胸部CTCT19雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影。肺門(mén)大小、位置未見(jiàn)異常。雙側(cè)肺雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影。肺門(mén)大小、位置未見(jiàn)異常。雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增多，部分腫大、融合，縱隔未見(jiàn)移位。心臟未見(jiàn)增大，門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增多，部分腫大、融合，縱隔未見(jiàn)移位。心臟未見(jiàn)增大，心包未見(jiàn)積液。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。雙側(cè)胸膜增厚、粘連。胸椎退行性心包未見(jiàn)積液。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。雙側(cè)胸膜增厚

11、、粘連。胸椎退行性變。變。雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影，感染可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床，治雙肺散在大量結(jié)節(jié)、斑片、條索影，感染可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床，治療后復(fù)查隨訪。療后復(fù)查隨訪。 49歲女性歲女性 無(wú)免疫受限。無(wú)免疫受限。診診斷？斷？【臨床診斷】患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。安置尿管者發(fā)生UTI時(shí)多無(wú)典型癥狀和體征，需注意：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或意識(shí)改變（無(wú)其他原因解釋）、急性血尿有癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)1

12、患者留置導(dǎo)尿管2天后且仍在留置期間患者至少具有以下體征或癥狀之一，排除其他原因： 發(fā)熱（38） 恥骨壓痛 肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養(yǎng)陽(yáng)性，且菌落數(shù)105 cfu/ml（病原體2種）。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1-2適用于適用于1歲的兒童和成人歲的兒童和成人1歲的嬰兒有特定標(biāo)準(zhǔn)歲的嬰兒有特定標(biāo)準(zhǔn)有癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)2患者留置導(dǎo)尿管2天后且在拔管當(dāng)天或1天后?；颊咧辽倬哂幸韵麦w征或癥狀之一，排除其他原因： 發(fā)熱（38） 尿頻 尿急 排尿困難 恥骨壓痛 肋脊角疼痛或壓痛以及尿培養(yǎng)陽(yáng)性，且菌落數(shù)105 cfu/ml（病原體2種）無(wú)癥狀CAUTI判斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1）患者留置導(dǎo)尿管2天后且仍在留置期間；或（2）或者留置2天

13、后且在拔管當(dāng)天或1天后。無(wú)上述有癥狀尿路感染的癥狀體征尿培養(yǎng)尿路病原體陽(yáng)性、細(xì)菌數(shù)105CFU/mL（ 2菌）且有至少一種血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌與尿培養(yǎng)病原菌相匹配（當(dāng)匹配的病原菌為皮膚常居菌時(shí)須至少兩次不同時(shí)段不同部位的血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌相同） 尿路病原體：尿路病原體：革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、酵母菌、溶血鏈球菌、腸球菌、陰道嗜血桿菌、脲氣球菌、 脲酶陽(yáng)性的棒狀桿菌僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)?！九R床診斷】 具有下述兩條之一即可診斷。1表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染難以判斷

14、時(shí)，建議送分泌物常規(guī)了解有無(wú)白細(xì)胞和膿細(xì)胞 無(wú)植入物手術(shù)后手術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后術(shù)后1 1年內(nèi)年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染?！九R床診斷】 符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。1從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2，自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。3再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。4臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。難以判斷時(shí)，建議送分泌物常規(guī)了解有無(wú)白細(xì)胞和膿細(xì)胞練習(xí)練習(xí)1 1患者腹腔手術(shù)后

15、第3天，在換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)縫線處發(fā)紅、腫，疼痛不明顯，但發(fā)現(xiàn)切口處有較多稍渾濁無(wú)色液體流出，有臭味。無(wú)發(fā)熱。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？練習(xí)練習(xí)2 2患者手術(shù)后第5天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅、腫，有觸痛，切口處有較多黃色渾濁液體流出，臭味不明顯。無(wú)發(fā)熱。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？練習(xí)練習(xí)3 3患者胸部手術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅，觸痛不明顯，切口處有較多黃色清亮無(wú)味液體流出，患者無(wú)發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌生長(zhǎng)。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？ 練習(xí)練習(xí)4 4患者腹腔手術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，切口處有少許無(wú)色無(wú)味液體流

16、出，患者無(wú)發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示培養(yǎng)陰培養(yǎng)陰性性。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？練習(xí)練習(xí)5 5患者女, 49歲, 因“腹痛腹脹1+月,便血22天”于2012年2月28日入院，診斷為升結(jié)腸癌。于3月6日在全麻下行”右半結(jié)腸癌切除術(shù)”,術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU,術(shù)后生命體征平穩(wěn),切口清潔無(wú)滲出,術(shù)后第6天,患者訴切口輕度疼痛,有大量黃色清亮液體滲出。無(wú)發(fā)熱SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？練習(xí)練習(xí)5-5-繼續(xù)繼續(xù)該患者予以撤除縫線，打開(kāi)傷口換藥，取分泌物送微生物培養(yǎng)，結(jié)果為皮膚正常菌群。3月16日，打開(kāi)的傷口滲出液中有膿性成分，局部有壓痛，取分泌物送微生物培養(yǎng),結(jié)

17、果為米勒鏈球菌。患者無(wú)發(fā)熱SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？深部切口感染？深部切口感染？敗血癥敗血癥【臨床診斷】 發(fā)熱38或低體溫36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：1有入侵門(mén)戶或遷徙病灶。2有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶。3有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其它原因可以解釋。4收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過(guò)5.3kPa(40mmHg)。說(shuō)明：1入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過(guò)程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。2血液培養(yǎng)分離出常見(jiàn)皮膚菌，如類白喉?xiàng)U菌、腸桿類白喉?xiàng)U菌、腸桿

18、菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時(shí)間采血，有兩次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。常見(jiàn)誤區(qū)一：過(guò)度依賴培養(yǎng)常見(jiàn)誤區(qū)一：過(guò)度依賴培養(yǎng)醫(yī)院感染診斷分為臨床診斷和病原學(xué)診斷兩個(gè)層面，醫(yī)院感染診斷分為臨床診斷和病原學(xué)診斷兩個(gè)層面，臨床診斷是前提臨床診斷不依賴培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌培養(yǎng)出細(xì)菌/ /真菌真菌感染感染q分泌物、痰培養(yǎng)：污染、定植、感染q 經(jīng)管道取的培養(yǎng)（導(dǎo)管尿、導(dǎo)管血、T管膽汁、引流液等）：污染、定植、感染q無(wú)菌部位（血、腦脊液等）培養(yǎng)：污染、感染 難以鑒別是炎性反應(yīng)或感染時(shí)，應(yīng)送常規(guī)（查難以鑒別是炎性反應(yīng)或感染時(shí)，應(yīng)送常規(guī)（查WBCWBC、膿細(xì)胞）而非培養(yǎng)、膿細(xì)胞）而非培養(yǎng)常見(jiàn)誤區(qū)二：發(fā)熱一定是感染常見(jiàn)誤區(qū)二：發(fā)熱一定是感染入院時(shí)不發(fā)熱，入院后發(fā)熱入院時(shí)不發(fā)熱，入院后發(fā)熱入院時(shí)發(fā)熱，入院后一段時(shí)間不發(fā)熱，但再次發(fā)熱入院時(shí)發(fā)熱，入院后一段時(shí)間不發(fā)熱，但再次發(fā)熱 T39Cq感染q藥物熱q輸液反應(yīng)q腎上腺皮質(zhì)功能不全q中樞性高熱q血液系統(tǒng)腫瘤T5月）WBCWBC不一定是感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)不一定是感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)常見(jiàn)誤區(qū)四：主管醫(yī)師沒(méi)診斷就沒(méi)有常見(jiàn)誤區(qū)四：主管醫(yī)師沒(méi)診斷就沒(méi)有醫(yī)院感染醫(yī)院感染漏診漏報(bào)非常普遍沒(méi)診斷感染，但長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物很常見(jiàn)對(duì)感控人員：醫(yī)院感染的監(jiān)