三叉神經(jīng)疼痛的發(fā)病病理

1、三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)疼痛的發(fā)病病理疼痛的發(fā)病病理面部三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia)v定義：定義：三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性陣發(fā)性電擊電擊樣樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀；疼痛可由于口腔頜面部的任何刺激引起；以中老年人多見，多為單側(cè)性。三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia)v分類：分類：原發(fā)性：原發(fā)性：（1）應(yīng)用現(xiàn)有的各種檢查手段未發(fā)現(xiàn)明顯與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變；（2）無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺、運動正常，角膜反射無異常。繼發(fā)性：繼發(fā)性：（1）有明確病因可查，三叉神經(jīng)痛只是由

2、機體其他病變?nèi)缪装Y、腫瘤、多發(fā)性硬化等疾病侵犯三叉神經(jīng)所引起的一種臨床癥狀；（2）一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征，如三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的感覺減退、麻木、角膜反射遲鈍或消失、疼痛呈持續(xù)性，并常合并其他腦神經(jīng)麻痹。病因v原發(fā)性原發(fā)性TN的病因?qū)W說：的病因?qū)W說：中樞病變學(xué)說中樞病變學(xué)說認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是屬于一種感覺性癲癇發(fā)作，其發(fā)放部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)；病變在腦干；病變在丘腦。周圍病變學(xué)說周圍病變學(xué)說認(rèn)為病變在周圍部，在三叉神經(jīng)感覺根、半月神經(jīng)節(jié)或其周圍支及末梢。病因v原發(fā)性原發(fā)性TN的病因?qū)W說：的病因?qū)W說：三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN周圍病變學(xué)說：周圍病變學(xué)

3、說：1.血管神經(jīng)壓迫學(xué)說：血管神經(jīng)壓迫學(xué)說：腦橋小腦角部的微血管壓迫鄰近的神經(jīng)感覺根是引起TN的主要原因，其壓迫血管常見的有小腦上動脈、小腦下前動脈、椎動脈、巖靜脈、或多血管壓迫，血管的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)切跡、神經(jīng)移位或扭曲，并發(fā)生脫髓鞘性變，這種脫髓鞘的軸突與鄰近的無鞘纖維發(fā)生“短路”，輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，而中樞的傳出沖動亦可再通過“短路”而成為傳入沖動，如此很快達(dá)到一定的“總和”引起一陣疼痛發(fā)作。病因v原發(fā)性原發(fā)性TN的病因?qū)W說：的病因?qū)W說：周圍病變學(xué)說：周圍病變學(xué)說：1、解剖結(jié)構(gòu)異常：、解剖結(jié)構(gòu)異常：三叉神經(jīng)壓跡處尖銳的小骨刺、顳骨巖部肥厚、巖嵴過高、局部硬腦膜增厚等

4、，對神經(jīng)根和半月神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生局部壓迫。2、頸內(nèi)動脈管前端的骨質(zhì)缺陷，使該動脈與半月神經(jīng)節(jié)接近，它的搏動長期影響半月神經(jīng)節(jié)和感覺根，使之發(fā)生脫髓鞘性變。3、高血壓，供應(yīng)神經(jīng)血運的動脈硬化，血管張力的破壞。病因v繼發(fā)性繼發(fā)性TN的病因：的病因：顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤（腦橋小腦角部、三叉神經(jīng)根部、半月神經(jīng)節(jié)）顱底蛛網(wǎng)膜炎腦血管動脈瘤病灶感染病灶感染鼻竇炎中耳炎牙源性感染牙源性感染某些TN病例中，其上、下頜骨內(nèi)可查出病變性骨腔，在病理上屬于慢性炎癥病灶，位置多在以前的拔牙部位，徹底刮除感染性病灶后可或得一定療效。病理有關(guān)TN病理組織學(xué)改變意見不一致。有人認(rèn)為TN并無神經(jīng)組織的明顯病理性改變。

5、多數(shù)人認(rèn)為在三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)及感覺根內(nèi)有明顯的變化。主要變化為髓鞘的病變：表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞軸突上常有不規(guī)則的球狀莖塊；受損的髓鞘明顯增厚，失去原有的層次結(jié)構(gòu)；有的髓鞘破碎形成橢圓形顆粒，甚至成粉末狀，其內(nèi)的軸突顯得不規(guī)則并有節(jié)段性的斷裂改變；有的發(fā)生退行性變；有的軸突只剩下殘余物或完全消失。目前已公認(rèn)：脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。目前已公認(rèn)：脫髓鞘改變是引起三叉神經(jīng)痛的主要病理變化。臨床表現(xiàn)三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN1.主要臨床特點：在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生、電擊樣、陣發(fā)性、短暫性、劇烈疼痛；中老年人多見；多為單側(cè)；疼痛可自發(fā)

6、，也可由輕微刺激扳機點所激發(fā)；多在白天發(fā)作；每次持續(xù)數(shù)秒至12分鐘；間歇期無癥狀，或僅有輕微鈍痛。2.扳機點（trigger point）：是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)，存在某個固定的、局限的、小塊皮膚或粘膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。扳機點有一個或多個，取決于罹患分支的數(shù)目。扳機點常位于牙齦、牙齒、唇、鼻翼、口角、頰粘膜等處。此點一觸即發(fā)，常在刷牙洗臉、進(jìn)食、說話、微笑等情況下觸發(fā)疼痛，因此病人常不敢刷牙洗臉而導(dǎo)致顏面及口腔衛(wèi)生不良、牙石堆積、舌苔增厚；不敢說話微笑而導(dǎo)致面部表情呆滯、木僵；不敢進(jìn)食導(dǎo)致身體消瘦。3.痛性抽搐：在一些三叉神經(jīng)痛患者，疼痛發(fā)作時，常伴有顏面部表情肌的

7、痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)。臨床表現(xiàn)三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN4.伴隨動作：TN疼痛如電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，疼痛發(fā)作時患者表情極度痛苦，為了減輕疼痛，患者常作出各種特殊的動作，如咬緊牙關(guān)、咬唇、伸舌、一連串迅速咀嚼動作、用手緊按痛處、用力揉搓面部（導(dǎo)致皮膚粗糙、增厚、色素沉著、甚至擦傷并繼發(fā)感染）等。5.周期性：病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；然后有一段自動的暫時緩解期，緩解期可為數(shù)天至數(shù)年，期間疼痛緩解甚至消失；部分病例發(fā)作期與氣候有關(guān)，在春季及冬季易發(fā)病。6.拔牙史：有些TN患者，由于疼痛牽涉到牙齒，常疑為牙痛而堅持要求

8、拔牙，故不少TN患者有拔牙史。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：原發(fā)性TN患者，無陽性體征；繼發(fā)性TN患者，伴有面部皮膚感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或消失、聽力降低等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。檢查與診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN一、定分支檢查：一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。1，尋找尋找“扳機點扳機點”：以由輕至重的刺激強度，按順序檢查各分支常見扳機點。刺激強度拂診：以棉簽輕拂可疑點觸診：用食指觸摸壓診：用較大的壓力進(jìn)行觸診揉診：用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動作，每一回旋需稍作剎那停頓扳機點眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額、顳部等上頜支：眶下孔

9、、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇、鼻孔下方、口角、上頜結(jié)節(jié)、腭大孔等下頜支：頦孔、下唇、口角、耳屏、頰粘膜、頰脂墊尖、頜舌溝等，并須觀測在開閉口及舌運動時有無疼痛發(fā)作檢查與診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN一、定分支檢查：一、定分支檢查：目的：明確罹患分支，即查明發(fā)生疼痛癥狀的分支。2，診斷性封閉診斷性封閉：由末梢支向中樞端，在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉，以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干后，如果疼痛停止，1h內(nèi)不發(fā)作，則可確定是相應(yīng)分支的疼痛。第一支痛第二支痛第三支痛眶上孔眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)、圓孔頦孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔阻滯麻醉阻滯麻醉檢查與診斷三三 叉叉

10、神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN二、三叉神經(jīng)功能檢查：二、三叉神經(jīng)功能檢查：目的：通過檢查感覺、反射、運動功能的改變，以鑒別原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。感覺功能用探針輕劃及輕刺患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的皮膚粘膜，并與健側(cè)比較，以檢查觸覺和痛覺的改變；若痛覺喪失，需再用試管盛冷、熱水以檢查溫度覺的改變。角膜反射用棉絮由外向內(nèi)輕觸角膜，反射動作為雙側(cè)直接和間接閉眼。如一側(cè)三叉神經(jīng)受損造成角膜麻痹時，刺激患側(cè)角膜則雙側(cè)均無反應(yīng)；而刺激健側(cè)角膜時，仍可引起雙側(cè)反應(yīng)。腭反射用探針輕刺軟腭邊緣，引起軟腭上提。當(dāng)一側(cè)反射消失，表明該側(cè)上頜神經(jīng)的分支腭后神經(jīng)或蝶腭神經(jīng)的損害。運動功能三

11、叉神經(jīng)運動支功能障礙表現(xiàn)為：咀嚼肌麻痹，咬緊牙時咬肌松弛無力；下頜舌骨肌與二腹肌前腹麻痹，吞咽時此兩肌松弛。鑒別診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN（一）與牙源性疼痛的鑒別：臨床上有不少TN患者誤認(rèn)為牙痛而要求拔牙，此時必須認(rèn)真鑒別。牙髓炎疼痛呈持續(xù)性，對冷熱刺激敏感，夜間疼痛加劇，有病灶牙存在。髓石疼痛多在體位改變時或睡下后發(fā)生，無扳機點，無周期性，X線查見牙髓腔內(nèi)有結(jié)石。根尖周炎有病灶牙存在，疼痛呈持續(xù)性，叩痛明顯，X線查見根尖病變。其他牙源性感染疼痛呈持續(xù)性、深在性鈍痛，有明顯病灶可查，無扳機點，除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、頜骨腫瘤壓迫神經(jīng)時可

12、引起神經(jīng)痛，X線檢查可確診。鑒別診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN（二）與顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的鑒別：一般無自發(fā)痛，其臨床表現(xiàn)為在張大口及咀嚼時誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及其周圍肌群出現(xiàn)疼痛，常伴有關(guān)節(jié)彈響、開口型偏斜歪曲等癥狀，并在關(guān)節(jié)后區(qū)、髁突部及相應(yīng)肌群和骨質(zhì)破壞區(qū)有壓痛。（三）與鼻竇炎的鑒別：急性上頜竇炎、額竇炎等疼痛呈持續(xù)性，不如TN劇烈；多在感冒后發(fā)生，可伴有嗅覺障礙、流膿性鼻涕、鼻阻塞等癥狀，局部皮膚可有紅、腫、壓痛及其他炎癥表現(xiàn)；X線可見鼻竇腔密度增高，呈普遍性模糊陰影，有時可見液平面。鑒別診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal n

13、euralgia，TN（四）與舌咽神經(jīng)痛的鑒別： 舌咽神經(jīng)痛是指發(fā)生在舌咽神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性劇烈疼痛。 疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部、耳道深部及下頜后區(qū)等處。 GN與TN一樣，也有扳機點存在，此點常位于扁桃體、外耳道、舌根等處，觸之即可引起疼痛發(fā)作，在吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽時均可誘發(fā)疼痛；用丁卡因噴霧于咽部、扁桃體及舌根部，如能止痛即可確診。 疼痛呈間歇性發(fā)作，通常早晨或上午發(fā)作頻繁，下午或傍晚逐漸減少；但GN也可在睡眠時發(fā)作，這在TN很少見。鑒別診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN（五）與非典型面痛的鑒

14、別：是指病因不同，性質(zhì)、部位、范圍均無規(guī)律性的顏面部疼痛；一般認(rèn)為由自主神經(jīng)病變所引起；其疼痛特點是不局限于某一感覺神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，疼痛范圍廣泛、深在，部位不定，無扳機點，疼痛發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)癥狀。蝶腭神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為單側(cè)面中部陣發(fā)性疼痛，常在夜晚發(fā)作，疼痛性質(zhì)劇烈，發(fā)作時常伴有Horner征、結(jié)膜及鼻腔粘膜充血水腫、流淚、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神經(jīng)癥狀；可能伴有鼻竇感染病灶；通過腭大孔行蝶腭神經(jīng)節(jié)封閉可消除或緩解疼痛。中間神經(jīng)痛為面神經(jīng)的感覺纖維和副交感纖維組成的中間神經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)痛；表現(xiàn)為一側(cè)外耳道、乳突部及鼓膜深處的陣發(fā)性刺痛，常伴有舌前2/3味覺過敏或味覺減退以及聽力改變；可合并

15、有帶狀皰疹。耳顳神經(jīng)痛由三叉神經(jīng)下頜支的耳顳神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)耳顳部陣發(fā)性疼痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚發(fā)作；疼痛發(fā)作時常伴有皮膚潮紅、出汗、唾液分泌增加以及顳淺動脈搏動增強等自主神經(jīng)癥狀。鑒別診斷三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN（六）與簇集性頭痛的鑒別：又稱為周期性偏頭痛性神經(jīng)痛，病因不明，一般認(rèn)為是過敏性反應(yīng)，由身體組織內(nèi)迅速游離出組胺，使顳淺動脈或頸內(nèi)動脈出現(xiàn)急性發(fā)作性擴張所致。本病特點是發(fā)作前無任何先兆，表現(xiàn)為一側(cè)面上部為主的急性陣發(fā)性發(fā)作性劇烈頭痛，伴有流淚、流鼻涕、面部潮紅、畏光等癥狀，發(fā)作常有一定的規(guī)律性和周期性，多在夜晚或中午入睡后12小時突然發(fā)生。用磷酸組胺溶液皮下注射能誘發(fā)疼痛發(fā)作；舌下含化硝酸甘油及飲酒也可引起發(fā)作；在臥位時疼痛加重，站立時疼痛減輕；壓迫顳淺動脈或頸動脈可減輕或緩解疼痛。思考題三三 叉叉 神神 經(jīng)經(jīng) 痛痛 trigeminal neuralgia，TN名詞解釋名詞解釋：1，三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia）2，扳