有機磷中毒臨床路徑

1、急性有機磷中毒臨床路徑探討急性有機磷中毒臨床路徑探討高志偉高志偉中國人民解放軍八二醫(yī)院中國人民解放軍八二醫(yī)院ICULancet.2008;371(9612):597-607.敵敵畏敵敵畏樂果樂果敵百蟲敵百蟲內(nèi)吸磷內(nèi)吸磷對硫磷對硫磷甲基對硫磷甲基對硫磷倍硫磷倍硫磷硫特普硫特普發(fā)展中國家有機磷農(nóng)藥中毒較普遍發(fā)展中國家有機磷農(nóng)藥中毒較普遍呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌、普外科、神血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌、普外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、小兒外科、眼科、科、婦科

2、、產(chǎn)科、兒科、小兒外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、腫瘤科耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、腫瘤科22科室科室 112種種疾病疾病臨床路徑優(yōu)勢臨床路徑優(yōu)勢有機磷中毒臨床路徑有機磷中毒臨床路徑-建立建立標準化治療模式與治療過程標準化治療模式與治療過程u 進入臨床路徑進入臨床路徑有機磷中毒有機磷中毒u 退出臨床路徑退出臨床路徑伴多器官功能衰竭伴多器官功能衰竭 目的：規(guī)范目的：規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量質(zhì)量要求：內(nèi)容要求：內(nèi)容更簡潔，更簡潔，易懂、操作性易懂、操作性有機磷中毒臨床路徑有機磷中毒臨床路徑 適用對象：適用對象： 第一診斷為急性有機磷中毒 入院

3、時無呼吸等重要臟器衰竭 如存在基礎(chǔ)疾病，住院期間無須特殊處理 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 接觸史 典型的臨床發(fā)作特點 實驗室檢驗 治療方案：治療方案： 迅速清除毒物：迅速清除毒物：脫離現(xiàn)場、洗胃導瀉、血液凈化 特效解毒藥物應(yīng)用：特效解毒藥物應(yīng)用：阿托品、長托林、解磷定 維持器官功能：維持器官功能：呼吸、心臟、肝臟、腎臟迅速清除毒物迅速清除毒物洗胃洗胃u西方國家：西方國家：放置胃管條件：放置胃管條件： 誤食毒物誤食毒物1h 誤食大量毒物誤食大量毒物u中國：中國：常規(guī)放置胃管常規(guī)放置胃管BMJ 2000,320: 711-713 Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bi

4、ng Za Zhi 2004, 22(5): 388-90單次單次洗胃洗胃 vs 多次洗胃多次洗胃 單次洗胃人民衛(wèi)生出版社 P759 多次洗胃-1次次/2h ; 24-48h1次次/4-6h ; 24h2005年第21期；中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2002年第8期；四川醫(yī)學雜志單次單次洗胃洗胃 vs 多次洗胃多次洗胃參研中心：參研中心：河北河北-衡水、保定衡水、保定；山東山東-汶汶上上納入標準：納入標準：口服有機磷口服有機磷12小時內(nèi)小時內(nèi) 預(yù)計預(yù)計908例例干預(yù)措施：干預(yù)措施：單次洗胃單次洗胃 vs 多次洗胃（多次洗胃（1次次/4h3次次）洗胃方法：洗胃方法：300ml溫水直至胃液干凈無味溫水直至胃液

5、干凈無味BMC Emerg Med.2006 Oct 19;6:10.迅速清除毒物迅速清除毒物血液凈化血液凈化有機磷分子量為有機磷分子量為584.6Da與蛋白結(jié)合與蛋白結(jié)合脂溶性脂溶性濃度是血中濃度是血中20-50倍倍血液灌流有助于增加血膽堿酯酶水平血液灌流有助于增加血膽堿酯酶水平單次單次HP：有機磷中毒：有機磷中毒6小時內(nèi)，小時內(nèi)，HP持續(xù)持續(xù)3小時小時J Intensive Care Med.2005;20(6):346-50血液灌流效果與分布容積相關(guān)血液灌流效果與分布容積相關(guān) 毒物毒物分布容積?。ǚ植既莘e小（1L/kg）-血液灌流效果越好血液灌流效果越好 有機磷脂溶性有機磷脂溶性分布容積

6、大分布容積大血液灌流效果差血液灌流效果差因此推測多次效果好于單次因此推測多次效果好于單次多次血液灌流有助于改善預(yù)后多次血液灌流有助于改善預(yù)后 共納入共納入36例急性重度有機磷中毒患者例急性重度有機磷中毒患者 單次血液灌流單次血液灌流 vs 多次血液灌流（多次血液灌流（3-4次次 in 48h內(nèi)）內(nèi)）血液灌流效果與有機磷種類有關(guān)血液灌流效果與有機磷種類有關(guān)-Log P Log P越大越大分布容積越大分布容積越大血液灌流效果越差血液灌流效果越差甲胺磷甲胺磷 -0.77 敵敵畏敵敵畏 1.56對硫磷對硫磷 3.83 特效解毒劑特效解毒劑阿托品阿托品首劑：首劑：12mg 24mg 25mg重復：重復：

7、每每515min 2030min 重復劑量重復劑量或加倍或加倍國內(nèi)阿托品用法差異國內(nèi)阿托品用法差異u第第7版內(nèi)科學版內(nèi)科學輕度輕度2-4mg 中中度度5-10mg重重度度10-20mg；根據(jù)病情；根據(jù)病情每每10-30分鐘或分鐘或1-2小時給藥一次。小時給藥一次。u實用內(nèi)科學實用內(nèi)科學輕度輕度2mg 中度中度2-4mg重重度度3-10mg，必要時每，必要時每15分分鐘一次。鐘一次。個體化遞增治療改善個體化遞增治療改善AOP預(yù)后預(yù)后 A組（傳統(tǒng)負荷劑量）組（傳統(tǒng)負荷劑量）vs B組（個體化遞增劑量）組（個體化遞增劑量）首劑首劑 25mg10-15min至阿托品化至阿托品化首首劑劑1.8-3.0m

8、g5min劑量加倍至劑量加倍至阿托品化阿托品化J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17. 個體化遞增治療改善個體化遞增治療改善AOP預(yù)后預(yù)后J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17. 特效解毒劑特效解毒劑長托寧長托寧 鹽酸戊乙奎醚注射液鹽酸戊乙奎醚注射液 選擇性選擇性M受體（受體（M1、M3）+N受體受體 透過血腦屏障透過血腦屏障 M1受體：支氣管、胃腸平滑肌和中樞突觸后膜受體：支氣管、胃腸平滑肌和中樞突觸后膜 M3受體：內(nèi)臟平滑肌受體：內(nèi)臟平滑肌 M2受體：心臟以及子宮、膀胱平滑肌受體：心臟以及子宮、膀胱平滑肌與阿托品相比，長托寧對心臟

9、功能影響較小與阿托品相比，長托寧對心臟功能影響較小DDVP（敵敵畏對照組）：80%敵敵畏100mg/kg鼻飼AP（阿托品組）：30min內(nèi)0.5mgAP，double/5min直至AP化PHC（長托寧組）：30min內(nèi)5mgPHC，2mg/2-4hCTRL(空白對照組)：等量saline長托寧有利于減輕敵敵畏誘導的肺損傷長托寧有利于減輕敵敵畏誘導的肺損傷空白對照組空白對照組阿托品治療組阿托品治療組敵敵畏組敵敵畏組長托長托寧治療組寧治療組特效解毒劑特效解毒劑氯氯磷定磷定對氧磷對氧磷氯氯磷定并未改善磷定并未改善AOP預(yù)后預(yù)后氯氯磷定治療效果與多種因素相關(guān)磷定治療效果與多種因素相關(guān) 治療劑量和療程治

10、療劑量和療程 有機磷毒物有機磷毒物種類種類 有機磷毒物持續(xù)存在，再次抑制復活的膽堿酯酶有機磷毒物持續(xù)存在，再次抑制復活的膽堿酯酶 被抑制的被抑制的ACHE老化老化高劑量高劑量氯氯磷磷定定有助于改善有助于改善AOP患者患者預(yù)后預(yù)后Control組：組：氯磷氯磷定定2g, 1g/4hStudy組：組：氯磷氯磷定定2g, 1g/1hAP：1.8-3.0mg負荷負荷/靜泵至靜泵至AP化化氯氯磷定效果與中毒劑量和給藥時機相關(guān)磷定效果與中毒劑量和給藥時機相關(guān)中等劑量樂果中等劑量樂果小小劑量樂果劑量樂果3h氯氯磷磷定定12h氯磷定氯磷定3.5h氯磷定氯磷定大劑量樂果大劑量樂果氯氯磷定效果與有機磷毒物種類有關(guān)磷定效果與有機磷毒物種類有關(guān)小劑量對氧磷小劑量對氧