心臟體格檢查（課堂PPT）

1、1心臟檢查心臟檢查 2心臟解剖心臟解剖n心臟位于胸骨體和第心臟位于胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第肋軟骨后方，第5-8胸椎胸椎前方，兩側(cè)及前面大部前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心方有膈，上方為連至心臟的大血管。約臟的大血管。約2/3在身在身體中線左側(cè)，體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。在右側(cè)。心的長(zhǎng)軸與中線呈心的長(zhǎng)軸與中線呈45度度角，右房、室大部分在角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。前，左房室大部分在后。3心臟檢查心臟檢查n視診視診n觸診觸診n叩診叩診n聽(tīng)診聽(tīng)診4心臟視診心臟視診n內(nèi)容：內(nèi)容：n心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起(protrusion of p

2、recordium)與凹陷與凹陷n心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(apical impulse)n心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)n方法：方法： 被檢者取仰臥位被檢者取仰臥位或坐位，充分坦露胸或坐位，充分坦露胸部，光線最好來(lái)自左部，光線最好來(lái)自左側(cè)，檢查者站在病人側(cè)，檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與胸廓同右側(cè)，兩眼與胸廓同高，雙眼視線與心前高，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。區(qū)呈切線方向。5心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義n心前區(qū)為心臟在胸壁心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。上的投影。正常人心正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起與對(duì)稱，無(wú)異常隆起與凹陷。凹陷。n異常情況：異常情況：

3、心前區(qū)隆起：先天性心心前區(qū)隆起：先天性心臟、風(fēng)濕性心臟病、心臟、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心肌病、急性心肌炎后心肌病、急性心包大量積液包大量積液胸骨下段胸骨下段及胸骨左緣及胸骨左緣 胸廓、胸椎病變胸廓、胸椎病變心前心前區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。區(qū)扁平、雞胸、漏斗胸。6心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)n定義：心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相定義：心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動(dòng)形成。應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動(dòng)形成。n正常心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)：通?？梢?jiàn)，通常可見(jiàn)，一般位于第一般位于第5肋肋間，左鎖中線內(nèi)間，左鎖中線內(nèi)0.5-1.0cm，距正中線，距正中線7.0-9.0cm，波動(dòng)范圍直徑，波動(dòng)范圍直

4、徑2.0-2.5cm。體胖或體胖或女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn)。女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn)。7心尖搏動(dòng)位置變化心尖搏動(dòng)位置變化生理因素：生理因素：n體型：超力型體型：超力型；無(wú)；無(wú)力型力型n年齡：兒童年齡：兒童n體位：臥位體位：臥位n呼吸：深吸氣呼吸：深吸氣；深；深呼氣呼氣n妊娠：膈升高妊娠：膈升高病理因素：病理因素：n心臟疾?。鹤笫以龃?、心臟疾病：左室增大、右室增大、全心增大、右室增大、全心增大、先天右位心先天右位心n胸壁疾患：一側(cè)胸腔積胸壁疾患：一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張、胸液、氣胸、肺不張、胸膜粘連膜粘連n腹部疾患：大量腹水、腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤等巨大腫瘤等8心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍變化心尖搏動(dòng)

5、強(qiáng)度與范圍變化生理?xiàng)l件生理?xiàng)l件n心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄或肋間變窄；體；體瘦、肋間隙寬瘦、肋間隙寬；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)動(dòng)病理?xiàng)l件病理?xiàng)l件n心臟疾?。鹤笮氖曳市呐K疾病：左心室肥大大；擴(kuò)心、擴(kuò)心、AMI、心、心包積液包積液；粘連性心粘連性心包炎出現(xiàn)負(fù)性心尖搏包炎出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)動(dòng)(inward impulse)n肺部或其它疾患：甲肺部或其它疾患：甲亢、發(fā)熱、貧血亢、發(fā)熱、貧血； 肺氣腫、胸水、氣胸肺氣腫、胸水、氣胸9心前區(qū)異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)n胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)：右室肥大肋間搏動(dòng)：右室肥大n劍突下搏動(dòng)：劍突下搏動(dòng)：右室

6、肥大、腹主動(dòng)脈瘤右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤深吸氣增強(qiáng)深吸氣增強(qiáng)、沖擊、沖擊指端指端 右室搏動(dòng)右室搏動(dòng)深吸氣減弱深吸氣減弱、沖擊、沖擊指掌面指掌面腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)n心底部異常波動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、心底部異常波動(dòng)：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期搏動(dòng)。10心臟觸診心臟觸診內(nèi)容：內(nèi)容：n心尖搏動(dòng)及心前心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)區(qū)異常搏動(dòng)n震顫震顫n心包摩檫感心包摩檫感方法：方法： 右手全手掌、右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指手掌尺側(cè)或示指和中指并攏指腹和中指并攏指腹觸診。注意體位、觸診

7、。注意體位、觸診壓力。觸診壓力。11心臟觸診心臟觸診n心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng) 左室肥厚左室肥厚心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（心尖區(qū)徐緩、心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（心尖區(qū)徐緩、有力、較局限的搏動(dòng)使手指尖端抬起）有力、較局限的搏動(dòng)使手指尖端抬起）n震顫震顫(thrill)定義：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉定義：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流機(jī)制：血液流經(jīng)狹窄口徑或異向流動(dòng)形成湍流瓣瓣膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。膜、血管壁、心腔壁振動(dòng)傳至胸壁所致。臨床意義：為心血管

8、器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心臨床意義：為心血管器質(zhì)性病變的體征，見(jiàn)于先心及狹窄性瓣膜病變。及狹窄性瓣膜病變。12心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義部位部位時(shí)期時(shí)期常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病收縮期收縮期胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間肋間室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期心尖區(qū)心尖區(qū)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第胸骨左緣第2-3肋間肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉13心臟觸診心臟觸診n心包摩擦感心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸胸骨左緣第骨左緣第4肋間觸及收縮期和舒張

9、期雙相的粗肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見(jiàn)于糙摩擦感。前傾體位、呼氣末更明顯，見(jiàn)于急性心包炎。急性心包炎。14心臟叩診心臟叩診 運(yùn)用叩診法確定運(yùn)用叩診法確定心界大小。心相對(duì)心界大小。心相對(duì)濁音界反映心臟的濁音界反映心臟的實(shí)際大小。實(shí)際大小。n叩診方法：間接叩叩診方法：間接叩診法診法n叩診順序：叩診順序：左界左界右界右界由下而上由下而上由外向內(nèi)。由外向內(nèi)。15心臟相對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界 右界右界(cm）肋間肋間 左界左界(cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9注：左鎖中線距前正中線注：左鎖中線距前正中線

10、8-10cm16心濁音界改變臨床意義心濁音界改變臨床意義n心臟本身病變：心臟本身病變： 左室增大左室增大心濁音界向左下增大呈心濁音界向左下增大呈靴形心靴形心。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病。變、高血壓心臟病。 右室增大右室增大心濁音界向左增大為主，見(jiàn)于肺心病、單純二狹。心濁音界向左增大為主，見(jiàn)于肺心病、單純二狹。 左右心室增大左右心室增大心濁音界向兩側(cè)增大呈心濁音界向兩側(cè)增大呈普大心普大心。見(jiàn)于擴(kuò)張型。見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。心肌病心、克山病、甲亢性心臟病。 左房增大左房增大胸骨左緣胸骨左緣2 2、3 3肋間心濁音界增大呈肋間心濁音界增大呈梨形心梨形心。見(jiàn)于。

11、見(jiàn)于二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄。 心包積液心包積液心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈心界向兩側(cè)增大且隨體位改變，坐位呈三角燒瓶三角燒瓶心心，臥位心底部濁音界增寬，臥位心底部濁音界增寬n心外因素：心外因素： 大量胸水、氣胸大量胸水、氣胸心界移向健側(cè)心界移向健側(cè) 胸膜增厚、肺不張胸膜增厚、肺不張心界移向病側(cè)心界移向病側(cè) 大量腹水、腹腔巨大腫瘤大量腹水、腹腔巨大腫瘤心界向左擴(kuò)大心界向左擴(kuò)大17心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診n心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(auscultatory valve area)： 二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）(mitral valve area)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)

12、肺動(dòng)脈瓣區(qū)(pulmonary valve area)胸骨左緣第胸骨左緣第2 2肋間肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)(aortic valve area)胸骨右緣第胸骨右緣第2 2肋間肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(second aortic valve area)胸骨左緣胸骨左緣第第3 3肋間肋間 三尖瓣聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)(tricuspid valve area)胸骨下端左緣胸骨下端左緣4 4、5 5肋肋間間n聽(tīng)診順序：聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。三尖瓣聽(tīng)診區(qū)。n聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音

13、、額外心音、雜音、心：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。包摩擦音。18聽(tīng)診內(nèi)容聽(tīng)診內(nèi)容n心率心率(heart rate)：每分鐘心搏次數(shù)。：每分鐘心搏次數(shù)。正常范圍正常范圍60-100次次/分。分。成人超過(guò)成人超過(guò)100次次/分，嬰幼兒超過(guò)分，嬰幼兒超過(guò)150次次/分分心動(dòng)過(guò)速；低于心動(dòng)過(guò)速；低于6060次次/ /分分心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)緩。n心律心律(cardiac rhythm)：心臟跳動(dòng)節(jié)律，正常人節(jié)律心臟跳動(dòng)節(jié)律，正常人節(jié)律規(guī)整。規(guī)整。 部分青年人竇性心律不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼部分青年人竇性心律不齊，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢。氣時(shí)心率減慢。 聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常有：期前收縮

14、聽(tīng)診常見(jiàn)心律失常有：期前收縮(permature contraction，extrasystole)和心房顫動(dòng)和心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)。 19心律失常心律失常n期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次期前收縮：指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。6次次/分為偶發(fā)，分為偶發(fā)， 6次次/分分為頻發(fā)。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律為頻發(fā)。每次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為二聯(lián)律(bigeminal beats);每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮為三聯(lián)律收縮為三聯(lián)律(trigeminal

15、 beats)。n房顫：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀房顫：心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等及脈搏短絀(pulse deficit)。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。腺功能亢進(jìn)癥。20心音心音n心音：共心音：共4個(gè)，依次為個(gè)，依次為 S1、 S2、 S3、 S4。S1：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志心室收：為二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、縮開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)低、歷時(shí)長(zhǎng)、與心搏同時(shí)出現(xiàn)、心尖部最響。心尖部最響。S2：主要是由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速：主要是由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突

16、然減速和半月瓣關(guān)閉所引起的振動(dòng)。標(biāo)志心室舒張開(kāi)始。和半月瓣關(guān)閉所引起的振動(dòng)。標(biāo)志心室舒張開(kāi)始。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短、心底部最響。特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短、心底部最響。21心音改變臨床意義心音改變臨床意義n1、心音強(qiáng)度改變：、心音強(qiáng)度改變： 影響因素：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動(dòng)度影響因素：心肌收縮力、心排血量、瓣膜位置高低、活動(dòng)度與周圍組織的碰擊等。與周圍組織的碰擊等。 S1增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見(jiàn)于二狹、高熱、增強(qiáng)：心室充盈少、心肌收縮力增強(qiáng)，常見(jiàn)于二狹、高熱、甲亢等甲亢等 S1減弱：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心減弱：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心

17、肌病、心梗、心衰等。梗、心衰等。 S1強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。強(qiáng)弱不等：房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓增高，見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓增高，見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、肺心病硬化、肺心病 、先心等。、先心等。 S2減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。減弱：主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈狹窄和關(guān)閉不全、低血壓。22心音改變臨床意義心音改變臨床意義n2、性質(zhì)改變：、性質(zhì)改變： S1和和S2相似，形成單音律（鐘擺律、相似，形成單音律（鐘擺律、胎心律），提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心胎心律），提示心肌嚴(yán)重病變?nèi)绱竺娣e心梗、嚴(yán)重心肌炎等。肌炎等。n3、

18、心音分裂、心音分裂(splitting of heart sound)： S1和和S2的的兩個(gè)主要成分間的間距延長(zhǎng)（超過(guò)兩個(gè)主要成分間的間距延長(zhǎng)（超過(guò)0.03s)，導(dǎo)致聽(tīng)診，導(dǎo)致聽(tīng)診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。 S2分裂較常見(jiàn)，包括生理性分裂、通常分裂、固分裂較常見(jiàn)，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。定分裂及反常分裂。23第二心音分裂第二心音分裂n生理性分裂生理性分裂(physiologic splitting)：深吸氣時(shí)右：深吸氣時(shí)右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)心血液回流較多，右室排空時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲引起。青少年常見(jiàn)，在胸骨左緣第閉

19、進(jìn)一步延遲引起。青少年常見(jiàn)，在胸骨左緣第二、三肋最易聽(tīng)到。二、三肋最易聽(tīng)到。n通常分裂通常分裂(normal splitting)：完全性右束支傳導(dǎo)：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄右室排血延右室排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲或二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損室間隔缺損左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前。提前。24第二心音分裂第二心音分裂n固定分裂固定分裂(fixed splitting)(fixed splitting)： S2分裂不受分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房間隔缺損。呼吸影響。見(jiàn)于

20、房間隔缺損。n反常分裂反常分裂(paradoxical splitting)(paradoxical splitting)：主動(dòng)脈：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、氣時(shí)分裂變寬。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等主動(dòng)脈瓣狹窄等25額外心音額外心音(extra cardiac sound)n定義：正常心音之外聽(tīng)到的附加音。定義：正常心音之外聽(tīng)到的附加音。n分類：分類：收縮期額外心音收縮期額外心音舒張期額外心音：舒張期額外心音：奔馬律、奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、開(kāi)瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音腫瘤撲落音

21、醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器醫(yī)源性額外心音：置瓣術(shù)后、人工起搏器26收縮期額外心音收縮期額外心音n收縮早期噴射音收縮早期噴射音(early systolic ejection sound)：即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時(shí)擴(kuò)大的肺即收縮早期喀喇音，是由于心室收縮射血時(shí)擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣用力開(kāi)放，或者是狹窄的半月瓣開(kāi)放力增高時(shí)半月瓣用力開(kāi)放，或者是狹窄的半月瓣開(kāi)放過(guò)程中突然受限振動(dòng)所致。過(guò)程中突然受限振動(dòng)所致。 肺動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)肺動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于肺動(dòng)脈

22、高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，張、隔缺損、室間隔缺損等。在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)幾乎聽(tīng)不到，不向心尖部傳導(dǎo)。呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)幾乎聽(tīng)不到，不向心尖部傳導(dǎo)。 主動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈收縮噴射音：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響可以狹窄、關(guān)閉不全等。在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。 27收縮期額外心音收縮期額外心音n收縮中、晚期噴射音（收縮中、晚期噴射音（middle and late systolic

23、click）：多位于心尖部、胸骨下：多位于心尖部、胸骨下段，見(jiàn)于乳頭肌功能失常以及各種原因的段，見(jiàn)于乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂等，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。二尖瓣脫垂等，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二收縮中晚期噴射音合并收縮期雜音成為二尖瓣脫垂綜合征。尖瓣脫垂綜合征。28舒張期額外心音舒張期額外心音n奔馬律奔馬律(gallop rhythm)：在在S2之后出現(xiàn)的響亮額外之后出現(xiàn)的響亮額外心音，心率快時(shí)與心音，心率快時(shí)與S1和和S2組成類似馬奔跑的聲音。組成類似馬奔跑的聲音。 舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見(jiàn)，為病理性：最常見(jiàn)，為病理性S3，又稱室性奔

24、，又稱室性奔馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)診最清楚。馬律。左側(cè)臥位用鐘型聽(tīng)診頭在心尖部聽(tīng)診最清楚。是舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的是舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音。見(jiàn)于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律：又稱房性奔馬律或：又稱房性奔馬律或S4奔馬律。左側(cè)奔馬律。左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽(tīng)診最清楚。是由于心室舒張臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽(tīng)診最清楚。是由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮

25、所產(chǎn)生的異常末壓增高或順應(yīng)性減退，心房加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見(jiàn)于高心、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、冠心房音。見(jiàn)于高心、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、冠心病等。心病等。29心臟雜音心臟雜音(cardiac murmur) 指在心音與額外心音之外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)指在心音與額外心音之外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的聲音。的聲音。n雜音產(chǎn)生機(jī)理：由于某些原因造成血液在心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理：由于某些原因造成血液在心臟和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室和大血管中流動(dòng)過(guò)程中發(fā)生激流和旋渦沖擊室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。n常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：血流速度加快（貧血、甲亢）；血流速度加快（貧血、甲亢）；

26、瓣膜口狹窄；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；瓣膜關(guān)閉不全；心腔或大心腔或大血管之間異常通道血管之間異常通道斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜在血流中振動(dòng)?；蛴匈樕锔街陌昴ぴ谘髦姓駝?dòng)。30心臟雜音心臟雜音n聽(tīng)診要點(diǎn)：聽(tīng)診要點(diǎn)：最響部位最響部位(location)和傳導(dǎo)和傳導(dǎo)(transmission) ：多數(shù)：多數(shù)情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄情況下雜音最響部位提示該瓣膜病變。二尖瓣狹窄心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈狹窄雜音傳向心尖區(qū)隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)；主動(dòng)脈狹窄雜音傳向頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。頸部；二尖瓣關(guān)閉不全雜音向左腋下傳導(dǎo)。時(shí)期

27、時(shí)期(timing)：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜：收縮期、舒張期、連續(xù)性和雙期雜音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮音。通常舒張期和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性病變，收縮期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。期雜音可能為器質(zhì)性和功能性。31心臟雜音心臟雜音n聽(tīng)診要點(diǎn)：聽(tīng)診要點(diǎn)： 性質(zhì)性質(zhì)(quality)：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴：柔和、粗糙、吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣等。射樣、嘆氣樣等。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。 強(qiáng)度強(qiáng)度(intensity)和形態(tài)：和形態(tài)：強(qiáng)度采用強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分級(jí)法，主要級(jí)分級(jí)法，主要指收縮期雜音

28、。雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化指收縮期雜音。雜音形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。有遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。 體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：左側(cè)臥位左側(cè)臥位二狹隆隆樣雜二狹隆隆樣雜音音；前傾坐位；前傾坐位主動(dòng)脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音主動(dòng)脈關(guān)閉不全嘆氣樣雜音；仰臥位；仰臥位 二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音關(guān)閉不全雜音。32雜音強(qiáng)度分級(jí)雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別級(jí)別響度響度聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn)震顫震顫1

29、最輕最輕仔細(xì)聽(tīng)仔細(xì)聽(tīng)無(wú)無(wú)2輕度輕度較易聽(tīng)到較易聽(tīng)到無(wú)無(wú)3中度中度明顯明顯無(wú)無(wú)/有有4響亮響亮響亮響亮有有5很響很響很響、四周、背部傳導(dǎo)很響、四周、背部傳導(dǎo)明顯明顯6最響最響震耳、離開(kāi)胸壁可聽(tīng)到震耳、離開(kāi)胸壁可聽(tīng)到強(qiáng)烈強(qiáng)烈雜音記錄方法：收縮期雜音記錄方法：收縮期3/63/6級(jí)雜音級(jí)雜音33雜音的特點(diǎn)與臨床意義雜音的特點(diǎn)與臨床意義 雜音的聽(tīng)取對(duì)心血管病的診斷和鑒別診斷雜音的聽(tīng)取對(duì)心血管病的診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意有重要價(jià)值，但雜音與心臟病不一致。應(yīng)注意區(qū)分功能性雜音（無(wú)害性雜音、生理性雜音、區(qū)分功能性雜音（無(wú)害性雜音、生理性雜音、和相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器

30、質(zhì)和相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音）和器質(zhì)性雜音。性雜音。n功能性雜音功能性雜音：性質(zhì)柔和、：性質(zhì)柔和、2/6及以下，持續(xù)時(shí)及以下，持續(xù)時(shí)間短、較局限。間短、較局限。n器質(zhì)性雜音器質(zhì)性雜音：較粗糙、：較粗糙、3/6及以上，持續(xù)時(shí)間及以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可傳導(dǎo)（局限）。長(zhǎng)，可傳導(dǎo)（局限）。34循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病體征疾病疾病視診視診觸診觸診叩診叩診聽(tīng)診聽(tīng)診二狹二狹心尖搏動(dòng)左心尖搏動(dòng)左移位移位舒張期震顫舒張期震顫梨形心梨形心S1舒張中晚期隆隆舒張中晚期隆隆樣雜音樣雜音二閉二閉心尖搏動(dòng)左心尖搏動(dòng)左下移位下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)收縮抬舉樣心尖搏動(dòng)收縮期震顫期震顫心界左下心界左下擴(kuò)大擴(kuò)大S1收

31、縮期吹風(fēng)樣雜收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)音左腋下傳導(dǎo)主狹主狹心搏增強(qiáng)稍心搏增強(qiáng)稍向左下向左下抬舉樣心尖搏動(dòng)抬舉樣心尖搏動(dòng)2區(qū)區(qū)收縮期震顫收縮期震顫心界稍向心界稍向左下擴(kuò)大左下擴(kuò)大2區(qū)收縮期噴射性雜區(qū)收縮期噴射性雜音，頸部放射音，頸部放射主閉主閉心尖搏動(dòng)左心尖搏動(dòng)左下移位下移位抬舉樣心尖搏動(dòng)、水抬舉樣心尖搏動(dòng)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)靴形心靴形心舒張期嘆氣樣雜音、舒張期嘆氣樣雜音、 槍擊音、杜氏音槍擊音、杜氏音心包心包積液積液心尖搏動(dòng)減心尖搏動(dòng)減弱弱心尖搏動(dòng)減弱心尖搏動(dòng)減弱心界向兩心界向兩側(cè)擴(kuò)大側(cè)擴(kuò)大S1 S2 心包磨檫音心包磨檫音35血管檢查血管檢查n脈搏脈搏n血壓血壓n血管雜音血

32、管雜音n周圍血管征周圍血管征36脈搏檢查脈搏檢查n脈率：脈率：年齡、性別、運(yùn)年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒動(dòng)、情緒n脈律：脈律：反映心臟節(jié)律反映心臟節(jié)律n緊張度緊張度n強(qiáng)弱：強(qiáng)弱：心輸出量、脈壓心輸出量、脈壓差、外周血管阻力差、外周血管阻力n動(dòng)脈壁狀態(tài)動(dòng)脈壁狀態(tài)n脈波脈波n方法：方法： 觸診淺表動(dòng)脈，如觸診淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)橈動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），以脈、足背動(dòng)脈等），以食指、中指和環(huán)指指腹食指、中指和環(huán)指指腹平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩平放橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，兩側(cè)對(duì)比。側(cè)對(duì)比。37脈波改變脈波改變n水沖脈水沖脈(water hammer pulse)：脈搏驟起驟落。：脈搏驟起驟落。脈壓差增大所致，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲脈壓差增大所致，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血?？?、先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血。n交替脈交替脈(pulse alternans)：節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替。左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左室衰竭的替。左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左室衰竭的重要體征。重要體征。n奇脈奇脈(p