醫(yī)師崗前培訓(xùn)

1、住院醫(yī)師培訓(xùn)住院醫(yī)師培訓(xùn) 張雪梅張雪梅一、心臟驟停一、心臟驟停1臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷、突然意識(shí)喪失。、突然意識(shí)喪失。、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。 具有上述兩點(diǎn)即可作出臨床診斷。具有上述兩點(diǎn)即可作出臨床診斷。心臟停搏心臟停搏5 51010秒出現(xiàn)意識(shí)喪失；秒出現(xiàn)意識(shí)喪失；20203030秒呼吸斷續(xù)及停止；秒呼吸斷續(xù)及停止；6060秒瞳孔散大；秒瞳孔散大；超過(guò)超過(guò)5 5分鐘造成大腦不可逆的損害。分鐘造成大腦不可逆的損害。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷、突然意識(shí)喪失。、突然意識(shí)喪失。、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。、大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。

2、具有上述兩點(diǎn)即可作出臨床診斷。具有上述兩點(diǎn)即可作出臨床診斷。心臟停搏心臟停搏5 51010秒出現(xiàn)意識(shí)喪失；秒出現(xiàn)意識(shí)喪失；20203030秒呼吸斷續(xù)及停止；秒呼吸斷續(xù)及停止；6060秒瞳孔散大；秒瞳孔散大；超過(guò)超過(guò)5 5分鐘造成大腦不可逆的損害。分鐘造成大腦不可逆的損害。二、二、 心肺復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇（CPR）現(xiàn)代現(xiàn)代cpr發(fā)展發(fā)展 現(xiàn)代現(xiàn)代cpr在在50-60年代期間逐步形成。美國(guó)年代期間逐步形成。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心臟協(xié)會(huì)1974年制定了心肺復(fù)蘇指南，并逐年制定了心肺復(fù)蘇指南，并逐步完善。分別于步完善。分別于1980、1986 、1992、2000和和2005年多次修訂再版。年多次修訂再版。 20

3、05國(guó)際心肺復(fù)蘇國(guó)際心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救與心血管急救(ECC)會(huì)議于會(huì)議于2005年年1月在美國(guó)德克薩斯州月在美國(guó)德克薩斯州的的達(dá)拉斯達(dá)拉斯舉行。舉行。 提供了有效、簡(jiǎn)便易學(xué)、及最領(lǐng)先的復(fù)蘇理提供了有效、簡(jiǎn)便易學(xué)、及最領(lǐng)先的復(fù)蘇理論、研究方法和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。論、研究方法和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。步驟：步驟： 判定意識(shí)喪失判定意識(shí)喪失 安置復(fù)蘇體位，安置復(fù)蘇體位，仰臥硬平面仰臥硬平面 呼救呼救1 1 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道 A A保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢：正確的頭部位置正確的頭部位置仰頭抬頸法仰頭抬頸法 仰頭舉頦法仰頭舉頦法 抬舉下頜法抬舉下頜法清除氣道內(nèi)異物清除氣道內(nèi)異物 2 2人工呼吸人工呼吸 B

4、B捏閉病人的鼻孔。捏閉病人的鼻孔。 搶救者深吸一口氣，張開(kāi)口貼緊病人的嘴。搶救者深吸一口氣，張開(kāi)口貼緊病人的嘴。 用力向病人口內(nèi)吹氣（要求平穩(wěn)），吹氣用力向病人口內(nèi)吹氣（要求平穩(wěn)），吹氣1.52秒秒；觀察病人胸部有無(wú)上抬。；觀察病人胸部有無(wú)上抬。 一次吹氣完畢后，觀察病人自主呼氣，有氣一次吹氣完畢后，觀察病人自主呼氣，有氣流從病人口內(nèi)排出。流從病人口內(nèi)排出。潮氣量為潮氣量為7001000ml， 胸廓有起伏表示有胸廓有起伏表示有效通氣效通氣 判斷心臟是否停止判斷心臟是否停止-觸摸頸動(dòng)脈有觸摸頸動(dòng)脈有無(wú)無(wú)(1)不能用力過(guò)大，以免推移頸動(dòng)脈，妨礙不能用力過(guò)大，以免推移頸動(dòng)脈，妨礙觸及；觸及；(2)不

5、要同時(shí)觸摸兩側(cè)頸動(dòng)脈，造成頭部供不要同時(shí)觸摸兩側(cè)頸動(dòng)脈，造成頭部供血中斷；血中斷；(3)不要壓迫氣管，造成呼吸道阻塞；不要壓迫氣管，造成呼吸道阻塞；(4)檢查時(shí)間少于檢查時(shí)間少于10秒鐘；秒鐘；3 人工循環(huán)人工循環(huán) C胸外心臟按壓術(shù)胸外心臟按壓術(shù)步驟2：或肋骨與劍突交界處向上二橫指步驟1：取胸骨中下1/3交界處胸外心臟按壓術(shù)胸外心臟按壓術(shù) 步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū)步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓 胸外心臟按壓注意事項(xiàng)胸外心臟按壓注意事項(xiàng) （1 1）肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力按壓。用）肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力按壓。用身體的力量，而不是手臂的力量。身體的力量，而不是手臂的力量。 （2 2）

6、按壓幅度為）按壓幅度為4 5 cm,下壓與放松各占下壓與放松各占50%時(shí)間時(shí)間 （3）按壓頻率為按壓頻率為100次次min （4）每次按壓后放松）每次按壓后放松, ,使胸骨恢復(fù)到按壓前使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁的位置，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁。 單、雙人：?jiǎn)?、雙人：心臟每按壓心臟每按壓3030次，通氣次，通氣2 2次次ABC有效指征有效指征觸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)、觸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔逐漸縮小、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、口唇轉(zhuǎn)紅、開(kāi)始有自主呼吸等開(kāi)始有自主呼吸等ABC并發(fā)癥并發(fā)癥 人工通氣：最大問(wèn)題是過(guò)多的通氣量和快速人工通氣：最大問(wèn)題是過(guò)多的通氣量和快速氣流速率導(dǎo)致的消化道脹氣，尤其

7、在兒童。氣流速率導(dǎo)致的消化道脹氣，尤其在兒童。明顯的胃脹氣可能增加胃返流，從而抬高膈明顯的胃脹氣可能增加胃返流，從而抬高膈肌減少肺通氣容量。肌減少肺通氣容量。 胸外按壓：胸外按壓： 即使正確的胸外按壓，也會(huì)有即使正確的胸外按壓，也會(huì)有部分病人發(fā)生肋骨骨折；其它并發(fā)癥有：胸部分病人發(fā)生肋骨骨折；其它并發(fā)癥有：胸骨骨折、胸肋骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、骨骨折、胸肋骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾裂傷、脂肪栓塞等。這些并發(fā)癥可以通肝脾裂傷、脂肪栓塞等。這些并發(fā)癥可以通過(guò)細(xì)致操作來(lái)減少，但不能被完全避免。過(guò)細(xì)致操作來(lái)減少，但不能被完全避免。 4除顫除顫 D（非同步直流電除顫）非同步直流電除顫）1選擇能

8、量：選擇能量：首次首次200J，然后然后300J，最大最大360J，可重復(fù)可重復(fù)23次次2充電充電 電極板分別置于電極板分別置于右鎖骨下和心尖部，右鎖骨下和心尖部，墊鹽水紗布或涂導(dǎo)電墊鹽水紗布或涂導(dǎo)電膏，用一定壓力緊貼膏，用一定壓力緊貼胸壁。胸壁。3 放電：放電：核對(duì)心律，人核對(duì)心律，人員離床，員離床，雙手同時(shí)雙手同時(shí)按按下放電鈕。下放電鈕。5心前區(qū)捶擊心前區(qū)捶擊 用于用于1分鐘分鐘內(nèi)目擊心搏驟?；虮O(jiān)護(hù)有室顫的病內(nèi)目擊心搏驟?；虮O(jiān)護(hù)有室顫的病人。人。 右手握空心拳，在胸骨下段上方右手握空心拳，在胸骨下段上方2530cm高度，以中等力量垂直向下捶擊高度，以中等力量垂直向下捶擊1次次。 大約可產(chǎn)生

9、大約可產(chǎn)生510J的能量，有時(shí)可中止室顫。的能量，有時(shí)可中止室顫。四、氣管插管術(shù) 是建立人工通氣道的可靠徑路之一， 特點(diǎn)：任何體位下均能保持呼吸道通便于呼吸管理或進(jìn)行輔助或控制呼吸；減少無(wú)效腔和降低呼吸道阻力，從而增加有體交換量；便于清除氣管、支氣管分泌物或膿血；防止嘔吐或返流致誤吸窒息的危勸便于氣管內(nèi)用藥（吸人或滴人），以進(jìn)行呼吸道內(nèi)的局部治療。1、適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)證 ：1、全麻； 2、心肺復(fù)蘇； 3、機(jī)械通氣； 4、新生兒窒息等； 5、氣管塌陷；6、呼吸道良性阻塞。 禁忌證：1、喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫；2、嚴(yán)重氣管畸形或移位； 3、胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者；2插管方法 經(jīng)口明

10、視插管術(shù) 患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。吸出口腔和咽部的分泌物或其他異物。 喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入，看到懸雍垂，然后將鏡片垂直提前移，直到看見(jiàn)會(huì)厭。 挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。 以右手持住導(dǎo)管的中上段，進(jìn)入口腔，將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。 在導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，將管芯拔出，將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)深度成人45cm。距門(mén)齒成人22一24cm（兒童12 - 14cm )。 確定：觀察導(dǎo)管有否氣體隨呼吸進(jìn)出或用簡(jiǎn)易人工呼吸器壓入氣體觀察胸廓有無(wú)起伏，或聽(tīng)診兩側(cè)有無(wú)對(duì)稱的呼吸音，以確定導(dǎo)管已在氣管內(nèi)。 充氣：氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣要適度，其內(nèi)壓一般不高于4kPa（30mmHg）長(zhǎng)時(shí)間留置時(shí)，需46h作一次

11、短時(shí)間放氣。 固定：應(yīng)用膠布把氣管插管與牙墊固定在一起并牢困固定于口部四周及雙頰 連接：將球囊或呼吸機(jī)連接于導(dǎo)管。五五 呼吸機(jī)呼吸機(jī)機(jī)械通氣適應(yīng)癥：機(jī)械通氣適應(yīng)癥： 1.嚴(yán)重通氣不良嚴(yán)重通氣不良 2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙嚴(yán)重?fù)Q氣障礙 3.神經(jīng)肌肉麻痹神經(jīng)肌肉麻痹 4.心臟手術(shù)后心臟手術(shù)后 5.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 6.窒息、心肺復(fù)蘇窒息、心肺復(fù)蘇 7.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式 緊閉面罩。緊閉面罩。 經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管。 氣管切開(kāi)插管。氣管切開(kāi)插管。通氣模式通氣模式 輔助輔助/ /控制呼吸（控制呼吸（A

12、/CA/C），）， 用于需完全呼吸支持的病人。在操作者設(shè)用于需完全呼吸支持的病人。在操作者設(shè)定的范圍內(nèi)呼吸機(jī)控制通氣。所有呼吸都定的范圍內(nèi)呼吸機(jī)控制通氣。所有呼吸都為強(qiáng)制呼吸。輔助為強(qiáng)制呼吸。輔助/ /控制呼吸可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，控制呼吸可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步。可以是保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步。可以是PCPC也可以是也可以是VCVC。 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMVSIMV），是自主呼吸），是自主呼吸和控制呼吸的結(jié)合。在自主呼吸的基礎(chǔ)上，和控制呼吸的結(jié)合。在自主呼吸的基礎(chǔ)上，有規(guī)律地和間歇地觸發(fā)指令，強(qiáng)制呼吸，有規(guī)律地和間歇地觸發(fā)指令，強(qiáng)制呼吸，提供病人所需的提供病人所需的 潮氣量。病人容易從機(jī)潮氣量。病人容易從機(jī)械通氣過(guò)度到自主呼吸，而最后撤離呼吸械通氣過(guò)度到自主呼吸，而最后撤離呼吸機(jī)。機(jī)。 自主呼吸（自主呼吸（SPONTSPONT），全部由病人的吸力來(lái)），全部由病人的吸力來(lái)觸發(fā)壓力支持并完成每次呼吸觸發(fā)壓力支持并完成每次呼吸 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 潮氣量潮氣量 ( V( VT T ) 8 - 12 ml/Kg ) 8 - 12 ml/Kg （400-600ml400-600ml） 頻率頻率 ( f ) ( f ) 12 - 16/min 12 - 16/min 每分鐘通氣量每分鐘通氣量 = V= V* *F 6F 610L10L 吸入氧濃度吸入氧濃度(