骨科大手術(shù)后抗凝時(shí)限與肺栓塞防治

1、骨科大手術(shù)后抗凝時(shí)限與肺栓塞的防治南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū) 李曉峰L.CN.GM.01.2015.2790大部分的VTE發(fā)生在患者出院后Douketis JD, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.前瞻性薈萃分析，納入6089例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，研究髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)預(yù)防及院外不預(yù)防情況下的VTE發(fā)生率60%的致死性PE發(fā)生在院外66.7%的非致死性VTE發(fā)生在院外非致死性VTE發(fā)生率的比例院內(nèi)（預(yù)防7-10d）院外（無(wú)預(yù)防）致死性PE發(fā)生率的比例一項(xiàng)骨科術(shù)后PE 10年隨訪研究入組3954例髖部骨折行內(nèi)固定、THR或TKR術(shù)后患者抗

2、凝治療10dPE發(fā)生率1.3%平均發(fā)生時(shí)間為：-THR：35(5- 94)天-TKR：24(1-173)天Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304骨科大手術(shù)后PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)24-35天THR術(shù)后35天是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)期Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S THR：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后（d）癥狀性VTE（累計(jì)發(fā)生率%）ACCP 9指南指出：THR術(shù)后若不抗凝，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在為什么術(shù)后35天是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)期？THR213高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)（創(chuàng)傷或下肢、（創(chuàng)傷或下肢、髖部手術(shù)）髖部手術(shù)）循環(huán)瘀滯循環(huán)瘀滯（活動(dòng)

3、受限）（活動(dòng)受限）血管壁損傷血管壁損傷（創(chuàng)傷或手術(shù)）（創(chuàng)傷或手術(shù)）骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)全面涉及維柯氏三角，容易發(fā)生VTE。THR術(shù)后35天仍存在循環(huán)瘀滯外周靜脈排血量（ml/100ml/min）術(shù)后時(shí)間（日）THR術(shù)后下肢平均靜脈術(shù)后下肢平均靜脈排血量減少持續(xù)存在排血量減少持續(xù)存在McNally MA，et al. J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.共納入413例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分別在術(shù)前、術(shù)后、出院前不同時(shí)間采用應(yīng)變?nèi)莘e描記術(shù)測(cè)量患者術(shù)肢和非術(shù)肢的靜脈血流情況，研究關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)外周靜脈循環(huán)的影響外周靜脈排血量（venous outflow，VO）：VO是

4、四肢外周靜脈血液動(dòng)力學(xué)的主要參數(shù)之一，異常說(shuō)明排血量降低。p0.05THR術(shù)后35天D-二聚體持續(xù)升高Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299306. 納入12例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采用低分子肝素預(yù)防VTE，比較預(yù)防35天組與預(yù)防6天組D-二聚體的差異。結(jié)果顯示，預(yù)防35天組較預(yù)防6天組更顯著降低D-二聚體濃度（兩組間D-二聚體血漿濃度-時(shí)間曲線下面積比較：P=0.02）35天抗凝顯著降低THR術(shù)后高凝狀態(tài)術(shù)后35天組間P=0.035術(shù)后35天組間P=0.043張恒, 林劍浩, 等. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高凝狀態(tài)與抗凝時(shí)限研究.中華醫(yī)學(xué)雜志40例THR患者，隨機(jī)

5、分為利伐沙班短期抗凝組（7天）和延長(zhǎng)抗凝組（35天），比較THR后利伐沙班延長(zhǎng)抗凝35天與短期抗凝7天對(duì)患者高凝狀態(tài)的影響凝血酶-抗凝血酶(pg/ml)凝血酶原片段F1+2(pg/ml)ACCP9 的推薦CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S對(duì)于行骨科大手術(shù)的患者，建議骨科手術(shù)后延長(zhǎng)抗凝預(yù)防治療35天，而非10-14天（2B）延長(zhǎng)療程血栓預(yù)防能進(jìn)一步降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率薈萃分析：u9項(xiàng)研究 (THR/TKR)：大多數(shù)為T(mén)HR患者u使用了低分子肝素或普通肝素uN = 3999u延長(zhǎng)療程（30-42天）血栓預(yù)防降低靜脈造影確診的DVT和癥狀性VTE發(fā)生率E

6、ikelboom JW et al. Lancet 2001;358:915.19.6%9.6%3.3%1.3%發(fā)生率 (%)0102030靜脈造影確診的 DVT癥狀性 VTE安慰劑/無(wú)治療延長(zhǎng)療程預(yù)防院內(nèi)預(yù)防，隨后:療效：5周利伐沙班 vs. 5周依諾肝素，能更顯著降低THR術(shù)后VTE發(fā)生率，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)p0.001 p0.001RRR 70%RRR 88%1Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:27652775 p=0.22 p=0.18療效：5周利伐沙班 vs. 2周依諾肝素，能更進(jìn)一步降低THR術(shù)后VTE發(fā)生率，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)Kakkar

7、 et al., Lancet 2008;372:3139p0.0001 p0.0001 p=0.0040.10.1RRR 79%RRR 88%RRR 80%安全性：5周利伐沙班 vs. 2周依諾肝素，所有出血事件發(fā)生率相當(dāng)81/122868/1229P=NS與2周依諾肝素相比，5周利伐沙班并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139中國(guó)人群研究：延長(zhǎng)療程的利伐沙班THR后VTE預(yù)防療效確切，未明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)吳海山. 延長(zhǎng)療程利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的臨床觀察.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）回顧性研究，納入127例接受初次單側(cè)人工THR患者

8、，術(shù)后采用延長(zhǎng)療程的利伐沙班預(yù)防VTE，總療程平均為33天（29-35天），結(jié)果顯示：u 下肢DVT發(fā)生率為8.7%（11/127），其中3.9%（5/127）的患者在術(shù)后6周的觀察期內(nèi)血栓消失，其余無(wú)進(jìn)展u 治療期間未發(fā)生嚴(yán)重出血和非嚴(yán)重出血u 所有患者切口愈合良好依從性：利伐沙班優(yōu)于低分子肝素P0.05THR術(shù)后，抗凝預(yù)防平均療程比較：兩組患者醫(yī)生均建議預(yù)防35天，但低分子肝素組平均預(yù)防天數(shù)僅為5.4天，利伐沙班組預(yù)防達(dá)35天BA Rogers, et al.Ann R Coll Surg Engl 2010;92:668-672時(shí)間（天）2010年一項(xiàng)研究對(duì)100例THR患者進(jìn)行前瞻性審

9、計(jì)研究，術(shù)后分別處方低分子肝素40mg QD（50例）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，問(wèn)卷+電話隨訪調(diào)查兩種藥物的依從性和滿(mǎn)意度評(píng)分滿(mǎn)意度：利伐沙班優(yōu)于低分子肝素THR術(shù)后，患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較：滿(mǎn)分5分，低分子肝素僅得1.3分，而利伐沙班為3.5分，滿(mǎn)意度明顯高于低分子肝素。評(píng)分P0.05BA Rogers, et al.Ann R Coll Surg Engl 2010;92:668-6722010年一項(xiàng)研究對(duì)100例THR患者進(jìn)行前瞻性審計(jì)研究，術(shù)后分別處方低分子肝素40mg QD（50例）和利伐沙班10mg QD（50例）35天，問(wèn)卷+電話隨訪調(diào)查兩種藥物的依從性和滿(mǎn)意度評(píng)分通常骨科手術(shù)后VTE預(yù)防只在住院期間進(jìn)行，一般是5-14天。Orthopedics.2000;23:s643-s646很多三甲醫(yī)院，因考慮病人周轉(zhuǎn)，住院時(shí)間往往不足1周！VTE院內(nèi)預(yù)防時(shí)間更短！u 加強(qiáng)院外規(guī)范血栓預(yù)防