2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)考點(diǎn)(一百二十)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上（6）脂肪肝多見(jiàn)于身體肥胖者，血中三酰甘油多增高，B超檢查有助于鑒別。（7）肝豆?fàn)詈俗冃匝邈~及銅藍(lán)蛋白降低，眼角膜邊緣可發(fā)現(xiàn)凱弗環(huán)（KayserFleischerring）。五、治療1.急性肝炎（1）一般治療注意休息、營(yíng)養(yǎng)，避免飲酒及損害肝臟的藥物。（2）對(duì)癥支持治療。2.慢性肝炎（1）一般治療適當(dāng)休息，合理飲食。（2）藥物治療1）改善和恢復(fù)肝功能護(hù)肝藥、降酶藥、退黃藥。2）免疫調(diào)節(jié)如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子等。3）抗肝纖維化主要有丹參，冬蟲(chóng)夏草，干擾素等。4）抗病毒治療主要藥物有IFN、拉米夫定等。3.重型肝炎（1）一般和支持療法絕對(duì)臥床休息，重癥監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，盡量減少

2、蛋白質(zhì)供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，禁用對(duì)肝、腎有損害的藥物。（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生如肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。（3）防治并發(fā)癥。（4）肝移植。一、甲型病毒性肝炎【必備例題】男性，20歲，發(fā)熱4天，伴乏力、皮膚黃染2天至急診。血生化檢查示：ALT 920IUL，AST 715IU/L，TBil 258mol/L，DBil 160mol/L?；颊卟∏?0天前曾進(jìn)食牡蠣。查體：一般情況良好，皮膚鞏膜明顯黃疸，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹部平軟，肝、脾肋下均可觸及。輔助檢查；血生化示ALT 1450IUL、AST1200IUL、TBil79molL。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：甲型病毒性肝炎急性發(fā)作診斷依據(jù)：青年

3、男性，急性起病，明顯消化道癥狀及，有不潔飲食史，查體示皮膚、鞏膜明顯黃疸，輔助檢查示肝功能明顯異常。（二）鑒別診斷1. 藥物性肝損傷：可出現(xiàn)肝功能異常，但應(yīng)由明確服用損肝藥物病史，可進(jìn)一步追問(wèn)病史。2. 肝癌：可出現(xiàn)皮膚黃染、肝功能異常，但進(jìn)展較慢，可通過(guò)B型超聲及腹部CT等檢查進(jìn)一步明確。3. 其他型病毒性肝炎，可進(jìn)一步完善病毒病原學(xué)檢查。（三）進(jìn)一步檢查1.血常規(guī)、甲肝抗體、乙肝表面抗原、丙肝抗體等檢查。2.腹部 B超檢查或腹部CT等。3.必要時(shí)進(jìn)行肝臟病理活檢。（四）治療原則1.臥床休息，消化道隔離。2.清淡飲食，對(duì)癥支持治療。 3.如病情惡化，可予以血漿置換等人工肝臟支持治療。二、乙型

4、病毒性肝炎【必備例題】 男性，35歲，HBsAg陽(yáng)性20年，肝功異常4年，加重7天 20年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)肝功能正常，無(wú)不適癥狀。未予以治療，4年前常規(guī)進(jìn)行血生化檢查示ALT、AST升高，HBeAg及HBVDNA均陽(yáng)性，予以保肝藥物治療，ALT時(shí)而正?；蛏?。7天前勞累后感乏力明顯，血生化示ALT 265IUL，未訴其他不適，否認(rèn)其他病史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)輸血及服用損肝藥史，父親及哥哥均患乙肝多年。 查體：意識(shí)清晰，一般情況良好，無(wú)黃疽及肝病面容，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，肝臟肋下未觸及，脾臟側(cè)臥位可觸及。 輔助檢查：血常規(guī)示正常，血生化示ALT 285IUL，HBsAg(+)、HBeAg(

5、+)、抗HBc(+)。 解析： （一）診斷及診斷依據(jù)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。 診斷依據(jù)：青年男性，慢性病程，既往乙肝病史多年，乙肝家族史陽(yáng)性，未規(guī)范抗HBV進(jìn)行治療。近3年肝臟功能異常，且發(fā)現(xiàn)HBV復(fù)制，近日勞累后病情加重，HBeAg陽(yáng)性，核心抗體陽(yáng)性。 （二）鑒別診斷 1. 藥物性肝損傷：可出現(xiàn)肝功能異常，但應(yīng)由明確服用損肝藥物病史，該患者無(wú)服用損傷肝臟藥物史，可排除。 2. 酒精性肝損傷：患者無(wú)飲酒嗜好，可排除。 3.其他病毒性感染肝炎：可進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查，明確病情。 （三）進(jìn)一步檢查1.HBVDNA，明確有無(wú) HBV復(fù)制及復(fù)制嚴(yán)重程度。2.完善HAV、HCV、HDV、HEV的抗原抗

6、體檢測(cè)，除外其他類型肝炎病毒感染。3.B超及腹部CT等檢查，進(jìn)一步了解肝臟病變。4.進(jìn)行AFP檢查，除外肝硬化或肝癌。5.必要時(shí)進(jìn)行肝臟病理活檢。（四）治療原則 1.注意休息，清淡飲食，避免肝臟損傷藥物的應(yīng)用。2.進(jìn)行規(guī)范的抗HBV治療可選用干擾素治療或核苷(酸)類似物治療3.密切監(jiān)測(cè)HBV-DNA及肝功能，依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案。三、丙型病毒性肝炎【必備例題】男性，50歲，半年前因消化道大出血行手術(shù)治療，曾輸血600ml，術(shù)后病情恢復(fù)良好，第3個(gè)月定期體檢時(shí)發(fā)ALT升高，達(dá)220IUL，感明顯乏力及食欲減退，為進(jìn)一步診治來(lái)醫(yī)院。否認(rèn)其他病史，否認(rèn)應(yīng)用損傷肝臟藥物，無(wú)煙酒嗜好，家族史陰性。查

7、體：意識(shí)清晰，一般情況尚好，無(wú)黃疸、皮疹及淋巴結(jié)腫大，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示正常，血生化示ALT 255IUL，AST 180IUL，ALB 48gL，TBil 12molL。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性丙型病毒性肝炎。診斷依據(jù)：中年男性，急性起病，有明確手術(shù)及輸血史，術(shù)后第2個(gè)月出現(xiàn)肝功能異常及肝炎癥狀。查體未見(jiàn)明顯異常，否認(rèn)應(yīng)用損傷肝臟藥物，家族史陰性。（二）鑒別診斷1.其他類型肝炎：可進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查，明確病情。2.藥物性肝損傷：可出現(xiàn)肝功能異常，但應(yīng)由明確服用損肝藥物病史，該患者無(wú)服用損傷肝臟藥物史，可排除。3. 酒精性肝損傷：患者無(wú)飲酒嗜好，可排除。（

8、三）進(jìn)一步檢查 1.抗HCV；2.抗HBs、抗HBe、抗HBc，HBVDNA。3.B型超聲檢查（四）治療原則1. 注意休息，清淡飲食，避免肝臟損傷藥物的應(yīng)用。 2.抗病毒治療：確診后即應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。3. 密切觀察并及時(shí)處理藥物的副作用，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢，是由痢疾桿菌（志賀菌屬）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病。主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀。菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性的無(wú)鞭毛桿菌。一、臨床表現(xiàn)潛伏期為12天。1.急性菌?。?）普通型（典型）急起畏寒高熱，伴頭痛、乏力、食欲減退，并出現(xiàn)腹痛腹瀉，多數(shù)病人先為稀水樣便，12天后轉(zhuǎn)為膿血便，每天1020次或以上，里急后重明顯。常伴腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛。急性菌痢自然病程為12周，多數(shù)病例可以自行恢復(fù)。（2）輕型（非典型