南京醫(yī)科大學(xué)藥理教研室

1、第四章第四章影響藥物效應(yīng)的因影響藥物效應(yīng)的因素及合理用藥原則素及合理用藥原則 牡丹江醫(yī)學(xué)院牡丹江醫(yī)學(xué)院 藥理藥理 張會常張會常 藥物方面的因素藥物方面的因素 個體差異個體差異（individual variation)：藥物的作用藥物的作用因人而異。因人而異。 藥動學(xué)差異：藥物的體內(nèi)過程不同引起。藥動學(xué)差異：藥物的體內(nèi)過程不同引起。 藥效學(xué)差異：藥物濃度相同，藥效不同藥效學(xué)差異：藥物濃度相同，藥效不同一）一）藥物制劑、給藥途徑、藥物制劑、給藥途徑、 藥物劑型藥物劑型 溶液劑溶液劑 混懸劑混懸劑 膠囊劑膠囊劑 片劑片劑 包衣包衣片劑；片劑； 生生物利用度不同物利用度不同。 給藥途徑給藥途徑 靜注

2、靜注 吸入吸入 肌注肌注 皮下注射皮下注射 口服口服 直腸直腸 貼皮；貼皮；不同途徑時。不同途徑時。 第一節(jié)第一節(jié) 給藥時間、次數(shù)和療程給藥時間、次數(shù)和療程二）二）聯(lián)合用藥與藥物相互作用聯(lián)合用藥與藥物相互作用 聯(lián)合聯(lián)合的目的、協(xié)同、拮抗、不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合。的目的、協(xié)同、拮抗、不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合。 配伍禁絕配伍禁絕：藥物在體外發(fā)生了物理或化學(xué)反應(yīng)，影：藥物在體外發(fā)生了物理或化學(xué)反應(yīng)，影響藥效或毒性。響藥效或毒性。 1 1、藥動學(xué)相互作用藥動學(xué)相互作用 1 1）吸收吸收：如，胃內(nèi)容、應(yīng)用促進(jìn)或抑制胃功能的：如，胃內(nèi)容、應(yīng)用促進(jìn)或抑制胃功能的 藥藥物；有的藥物可影響食物吸收，如四環(huán)素與鐵、鈣等。物；有的藥物可

3、影響食物吸收，如四環(huán)素與鐵、鈣等。 2）蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合 蛋白結(jié)合率較高的藥物發(fā)生競爭，如蛋白結(jié)合率較高的藥物發(fā)生競爭，如，阿司匹林置換雙香豆素。，阿司匹林置換雙香豆素。 3）肝藥酶肝藥酶 誘導(dǎo)劑、抑制劑。誘導(dǎo)劑、抑制劑。 4）腎排泄腎排泄 PH、抑制小管分泌的丙磺舒、抑制小管分泌的丙磺舒。 2、 藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用 1）生理性拮抗生理性拮抗 或協(xié)同或協(xié)同 如，興奮藥之間、抑制藥之如，興奮藥之間、抑制藥之間、興奮與抑制間。間、興奮與抑制間。 2）受體上拮抗與協(xié)同受體上拮抗與協(xié)同 如激動藥之間、激動藥與拮如激動藥之間、激動藥與拮抗藥間?？顾庨g。 3） 影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 如，三環(huán)

4、類抗抑郁藥抑制兒茶如，三環(huán)類抗抑郁藥抑制兒茶酚胺吸收與腎上腺素。酚胺吸收與腎上腺素。 第二節(jié)第二節(jié) 機(jī)體方面機(jī)體方面一、一、年齡年齡 1、小兒小兒 ：新生兒、早產(chǎn)兒新生兒、早產(chǎn)兒，器官發(fā)育不健全，調(diào)，器官發(fā)育不健全，調(diào)節(jié)功能差，節(jié)功能差，對藥物敏感對藥物敏感。其體液為其體重的。其體液為其體重的78%（1歲歲為為60%），），水鹽轉(zhuǎn)換率高水鹽轉(zhuǎn)換率高，對影響水鹽代謝及酸堿平衡，對影響水鹽代謝及酸堿平衡的的 藥物敏感；藥物敏感；蛋白結(jié)合率低蛋白結(jié)合率低，藥物游離多，作用強(qiáng)。結(jié)，藥物游離多，作用強(qiáng)。結(jié)合也存在競爭，如，藥物可將與蛋白結(jié)合的合也存在競爭，如，藥物可將與蛋白結(jié)合的 膽紅素排擠膽紅素排擠出

5、，而引起出，而引起“核黃疸核黃疸”；肝藥酶不健全肝藥酶不健全，結(jié)合力差，用，結(jié)合力差，用氯霉素易引起氯霉素易引起“灰嬰綜合征灰嬰綜合征。用嗎啡引起呼吸抑制；。用嗎啡引起呼吸抑制；腎功能不健全，腎功能不健全，只為成人的只為成人的 20%，主要由腎排泄的藥物，主要由腎排泄的藥物半衰期延長。如，慶大霉素半衰期為半衰期延長。如，慶大霉素半衰期為18小時（成人為小時（成人為2小時）。小時）。 年長兒年長兒，雄激素可促進(jìn)骨生長，但因使骨過早閉，雄激素可促進(jìn)骨生長，但因使骨過早閉合，而影響生長；年長兒、哺乳兒、甚或?qū)a(chǎn)胎兒，合，而影響生長；年長兒、哺乳兒、甚或?qū)a(chǎn)胎兒，都可受四環(huán)素的影響。都可受四環(huán)素的影響

6、。小兒神經(jīng)系統(tǒng)小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對發(fā)育不健全，對嗎啡、中樞抑制藥、興奮藥、麻醉藥敏感；小兒腎功嗎啡、中樞抑制藥、興奮藥、麻醉藥敏感；小兒腎功能能1歲時強(qiáng)于成人，對有的藥按公斤體重計超過成人，歲時強(qiáng)于成人，對有的藥按公斤體重計超過成人，如強(qiáng)心苷、磺胺。如強(qiáng)心苷、磺胺。嬰幼兒，嬰幼兒，對鐵劑敏感，口服硫酸亞對鐵劑敏感，口服硫酸亞鐵鐵1克中毒，克中毒，2克死亡?？怂劳觥?2、老年人老年人 （65歲以上）雖個體生理功能衰退的歲以上）雖個體生理功能衰退的遲早快慢不同，但器官功能總體趨衰退，遲早快慢不同，但器官功能總體趨衰退，肝腎功肝腎功減退減退（5075歲時腎功能分別降低歲時腎功能分別降低2550

7、），藥物半衰期），藥物半衰期延長。延長。小時后為小時后為13倍；又如，應(yīng)用等量的利尿酸，半衰期倍；又如，應(yīng)用等量的利尿酸，半衰期為成人的為成人的45倍）；同時，倍）；同時，對藥物的耐受性降低對藥物的耐受性降低，對，對腎上腺素、胰島素、麻醉藥敏感，用阿托品易興奮腎上腺素、胰島素、麻醉藥敏感，用阿托品易興奮。 有報告，老年人大腦重降低有報告，老年人大腦重降低20%左右，左右，50歲以歲以后，每增加后，每增加1歲腦細(xì)胞降低歲腦細(xì)胞降低1%，神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱，記憶功能減退。，記憶功能減退。 老年人藥物用量：老年人藥物用量：血漿蛋白血漿蛋白減少，游離藥物多，血濃度高，（如肌注青減少，游

8、離藥物多，血濃度高，（如肌注青霉素霉素15小時后，小時后，7080歲血濃度為成人的歲血濃度為成人的3倍，倍，360歲以上，為成人劑量的歲以上，為成人劑量的3/4-4/5；有人認(rèn)為，；有人認(rèn)為，65歲減歲減少少10%，75歲減少歲減少20%，85歲減少歲減少30%。 兒童用量兒童用量 ： 兒童計量兒童計量 =成人計量成人計量2% 兒童體重（兒童體重（kg) 或老幼劑量折算或老幼劑量折算 二、性別二、性別 婦女月經(jīng)期婦女月經(jīng)期，忌用峻瀉及抗凝藥，以免盆腔沖血，忌用峻瀉及抗凝藥，以免盆腔沖血而使月經(jīng)過多；而使月經(jīng)過多；妊娠期，頭個月妊娠期，頭個月為胎兒形態(tài)發(fā)育期為胎兒形態(tài)發(fā)育期，是產(chǎn)生畸形的主要階段

9、，是產(chǎn)生畸形的主要階段；中、后個月；中、后個月，藥物可造，藥物可造成酶形成不全和基因突變。年代西歐孕婦服用鎮(zhèn)成酶形成不全和基因突變。年代西歐孕婦服用鎮(zhèn)靜催眠藥，產(chǎn)生萬多海豹畸形。靜催眠藥，產(chǎn)生萬多海豹畸形。因此，孕頭個月，對因此，孕頭個月，對明確有致畸作用明確有致畸作用的藥應(yīng)嚴(yán)的藥應(yīng)嚴(yán)格禁用：如，鋰鹽、酒精、華發(fā)林、苯妥英鈉、性激格禁用：如，鋰鹽、酒精、華發(fā)林、苯妥英鈉、性激素、維生素素、維生素a、抗甲狀腺藥、四環(huán)素、氯霉素、可的、抗甲狀腺藥、四環(huán)素、氯霉素、可的松、氨甲碟呤；盡量不用松、氨甲碟呤；盡量不用懷疑有致畸懷疑有致畸作用的藥：氯丙作用的藥：氯丙嗪、阿司匹林、鏈霉素、慶大霉素、磺胺、呋

10、喃類；嗪、阿司匹林、鏈霉素、慶大霉素、磺胺、呋喃類；常引起胎兒、新生兒常引起胎兒、新生兒不良反應(yīng)的藥不良反應(yīng)的藥：苯巴比妥、地西：苯巴比妥、地西泮、氯丙嗪、阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾、雙克泮、氯丙嗪、阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾、雙克、甲狀腺激素、降糖藥。、甲狀腺激素、降糖藥。哺乳期哺乳期：應(yīng)盡量減少用藥，尤其抗甲狀腺藥：應(yīng)盡量減少用藥，尤其抗甲狀腺藥三、三、遺傳異常（快代謝型、慢代謝型）遺傳異常（快代謝型、慢代謝型）四、特異質(zhì)反應(yīng)四、特異質(zhì)反應(yīng)五、疾病狀態(tài)五、疾病狀態(tài) 1、肝腎功不良，影響藥物的代謝和排泄，藥物半、肝腎功不良，影響藥物的代謝和排泄，藥物半衰期延長；蛋白質(zhì)的量和質(zhì)均降低，游離

11、藥物濃度增高衰期延長；蛋白質(zhì)的量和質(zhì)均降低，游離藥物濃度增高；因此，肝功不良要避免用對肝有損害的；因此，肝功不良要避免用對肝有損害的 藥，而應(yīng)用主藥，而應(yīng)用主要由腎排泄的藥。腎功不良，應(yīng)選用主要由肝代謝的藥要由腎排泄的藥。腎功不良，應(yīng)選用主要由肝代謝的藥。腎對藥物代謝的能力為肝的。腎對藥物代謝的能力為肝的15%，有氧化、還原、水，有氧化、還原、水解能力，解能力，59%的胰島素由腎臟代謝；的胰島素由腎臟代謝； 2、黏膜水腫，影響藥物的吸收；、黏膜水腫，影響藥物的吸收； 3、特殊狀態(tài)，如，中樞抑制可用較大量中樞興奮特殊狀態(tài)，如，中樞抑制可用較大量中樞興奮藥。有機(jī)磷酸酯中毒可用大量阿托品藥。有機(jī)磷酸

12、酯中毒可用大量阿托品。六、心理因素六、心理因素-安慰劑安慰劑 許多易受精神因素影響的許多易受精神因素影響的 疾病，易受安慰劑的影響疾病，易受安慰劑的影響。如，高血壓、神經(jīng)官能癥、甚至癌癥；病人就醫(yī)對醫(yī)。如，高血壓、神經(jīng)官能癥、甚至癌癥；病人就醫(yī)對醫(yī)生的信任，等。安慰劑療效可達(dá)生的信任，等。安慰劑療效可達(dá)3050%。七、長期用藥后機(jī)體的反應(yīng)七、長期用藥后機(jī)體的反應(yīng) 1、耐受性耐受性(tolerance) 多次連續(xù)用藥后，多次連續(xù)用藥后，機(jī)體機(jī)體對藥物對藥物的反應(yīng)性逐漸降低，需增加劑量才能保持藥效的反應(yīng)性逐漸降低，需增加劑量才能保持藥效. 快速耐快速耐受：受：短期反復(fù)應(yīng)用幾次短期反復(fù)應(yīng)用幾次藥效降低甚至消失。如，麻黃藥效降低甚至消失。如，麻黃堿。堿。耐藥性。耐藥性（drug resistance) 病原體或腫瘤細(xì)胞病原體或腫瘤細(xì)胞對化對化療藥物的敏感性降低。也稱抗藥性。如，長期應(yīng)用抗菌療藥物的敏感性降低。也稱抗藥性。如，長期應(yīng)用抗菌藥。藥。 2、依賴性、停藥癥狀依賴性、停藥癥狀 依賴性依賴性（dependece): 連