白細(xì)胞檢驗(yàn)在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用(2)教學(xué)文案

1、白細(xì)胞檢驗(yàn)在多發(fā)性骨髓瘤的應(yīng)用(2)入院后查體入院后查體:T37.8:T37.8，P76P76次次/min/min，R20R20次次/min/min，BP170/100mmHgBP170/100mmHg。神志清晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。神志清晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸骨無(wú)壓痛，兩肺底可聞及濕啰音，心率胸骨無(wú)壓痛，兩肺底可聞及濕啰音，心率7676次次/min/min，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)可聞及，心律絕對(duì)不齊，心尖區(qū)可聞及3 3級(jí)粗糙吹級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，風(fēng)樣收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，兩腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查兩腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正

2、常正常 輔助檢查輔助檢查:Hb106g/L，ESR113mm/1h,尿蛋白尿蛋白(+),血總蛋白血總蛋白111g/L，白蛋白，白蛋白36g/LBUN13.5 mmol/L, Scr444.2mol/L IgG68.37g/L血清蛋白電泳血清蛋白電泳:白蛋白白蛋白33.2%,1 4.1%，2 9.8%，11.8%，41.1%。24小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白1.928g，尿本周蛋白定性（尿本周蛋白定性（-）心電圖心電圖:緩慢心房顫動(dòng)緩慢心房顫動(dòng)頭顱攝片頭顱攝片:顱骨見(jiàn)類(lèi)圓形多發(fā)顱骨見(jiàn)類(lèi)圓形多發(fā)骨質(zhì)密度減低影骨質(zhì)密度減低影胸部胸部MRI:左側(cè)第左側(cè)第6肋骨改變，肋骨改變，考慮腫瘤性，雙側(cè)胸腔少量考慮腫瘤性

3、，雙側(cè)胸腔少量積液積液骨髓常規(guī)骨髓常規(guī):漿細(xì)胞系統(tǒng)增生異漿細(xì)胞系統(tǒng)增生異常，幼漿占常，幼漿占15.5%診斷：？診斷：？Multiple Myeloma1、定義：、定義：漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病(plasma cell dyscrasias)是單克隆漿細(xì)是單克隆漿細(xì)胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽亞單位合成異常增多的一組疾病肽亞單位合成異常增多的一組疾病二、漿細(xì)胞病二、漿細(xì)胞病2、漿細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程、漿細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程淋巴系定向祖細(xì)胞淋巴系定向祖細(xì)胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell長(zhǎng)命漿細(xì)胞長(zhǎng)

4、命漿細(xì)胞(記憶記憶B細(xì)胞細(xì)胞)成熟成熟 Bcell抗原刺激抗原刺激淋巴結(jié)淋巴結(jié)濾泡中心濾泡中心漿母細(xì)胞漿母細(xì)胞骨髓骨髓血液血液漿細(xì)胞漿細(xì)胞再再次次抗抗原原刺刺激激歸巢至骨髓歸巢至骨髓三、多發(fā)性骨髓瘤三、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)1.概述概述MM是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的惡性腫瘤，惡性腫瘤，為老年病，為老年病，40歲以下罕見(jiàn)歲以下罕見(jiàn)l約占所有惡性腫瘤的約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的瘤的10%l中位診斷年齡中位診斷年齡62歲，歲，85%在在50歲以后發(fā)病歲以后發(fā)病l男性患者多于女性男性患者多于女性 (23

5、:1)l發(fā)病率逐年增加發(fā)病率逐年增加 凋亡凋亡(細(xì)胞程序化死亡細(xì)胞程序化死亡)正常漿細(xì)胞正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞異?？寺‘惓？寺蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能2.骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛、病理性骨折及骨性腫塊骨骼疼痛、病理性骨折及骨性腫塊M蛋白引起的感染、高粘血癥、腎功能蛋白引起的感染、高粘血癥、腎功能不全、出血傾向不全、出血傾向骨髓瘤細(xì)胞引起的貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨髓瘤細(xì)胞引起的貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高鈣血癥癥狀、高鈣血癥多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn) 單克隆蛋白單克隆蛋白骨髓浸潤(rùn)骨髓浸潤(rùn)細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞無(wú)功能性免疫球無(wú)功能性

6、免疫球蛋白免疫缺陷蛋白免疫缺陷感染感染骨痛骨痛貧血貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥高鈣血癥腎功能衰竭腎功能衰竭高粘血癥高粘血癥淀粉樣變性淀粉樣變性主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)HyperCalcemia（ 高鈣血癥）高鈣血癥）Renal Impairment（腎功能損傷）（腎功能損傷）Anemia（貧血）（貧血）Bone Disease（骨疾病）（骨疾?。ヽrab四、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗(yàn)四、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗(yàn)1血象：血象：多數(shù)進(jìn)行性貧血，正細(xì)胞、正色素性貧血多數(shù)進(jìn)行性貧血，正細(xì)胞、正色素性貧血紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列可出現(xiàn)幼粒可出現(xiàn)幼粒-幼紅細(xì)胞幼紅細(xì)胞晚期全血細(xì)胞減少晚期全血細(xì)胞減少

7、可出現(xiàn)凹陷，分葉等畸形，可出現(xiàn)凹陷，分葉等畸形，染色質(zhì)較正常的漿細(xì)胞細(xì)致，常不呈車(chē)輪狀排染色質(zhì)較正常的漿細(xì)胞細(xì)致，常不呈車(chē)輪狀排列，而呈粗網(wǎng)狀，可有列，而呈粗網(wǎng)狀，可有12個(gè)核仁個(gè)核仁Mott cells 胞漿豐富，邊緣常不整齊，胞漿豐富，邊緣常不整齊，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或火焰狀，呈深藍(lán)、灰藍(lán)或火焰狀，不透明，可有空泡，偶見(jiàn)不透明，可有空泡，偶見(jiàn)少量嗜天青顆?；蚴人岚羯倭渴忍烨囝w?；蚴人岚魻畎w（狀包涵體（Russel小體）小體）或大量空泡（桑椹細(xì)胞），或大量空泡（桑椹細(xì)胞），可無(wú)核周透明帶可無(wú)核周透明帶 1.Russel 小體2.瘤細(xì)胞3.中幼紅細(xì)胞MM 骨髓活檢3X線(xiàn)：彌漫性骨質(zhì)疏松、鑿孔樣溶

8、骨性損線(xiàn)：彌漫性骨質(zhì)疏松、鑿孔樣溶骨性損害及病理性骨折，見(jiàn)于扁平骨。害及病理性骨折，見(jiàn)于扁平骨。顱骨多發(fā)性骨髓瘤:頭顱側(cè)位片示顱骨多發(fā)圓形或橢圓形穿鑿樣骨質(zhì)破壞，大小不一，彌漫分布，病變?cè)诎逭蟽?nèi)較大者使局部骨板變薄Wedgecompressionfracture of athoracicvertebra胸椎胸椎楔楔形形壓縮性骨壓縮性骨折折 4血清及尿蛋白檢測(cè)： 總蛋白增高，為單克隆球蛋白（M蛋白）增多所致，可達(dá)80120g/L，蛋白電泳呈單峰，是本病的主要特征之一 BenceJones protein（本一周）蛋白(+) 90%MM有蛋白尿，血、尿2-微球蛋白升高5.其他其他血清鈣增高血清鈣增

9、高血磷一般正常血磷一般正常血尿酸增高血尿酸增高 腎功能異常腎功能異常ESR明顯增快明顯增快白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素6（IL6）及可溶性白細(xì)胞介）及可溶性白細(xì)胞介素素6 （sIL6）升高）升高7.免疫表型：免疫表型：CD38+、CD79a+、CD138+、CD56+M成分的類(lèi)型：成分的類(lèi)型： 完整的免疫球蛋白分完整的免疫球蛋白分子子:輕鏈具有一種抗輕鏈具有一種抗原性，非原性，非鏈即鏈即鏈鏈 不完整重鏈片斷組成不完整重鏈片斷組成的免疫球蛋白：無(wú)相的免疫球蛋白：無(wú)相應(yīng)輕鏈應(yīng)輕鏈輕鏈（輕鏈（鏈或鏈或鏈）：鏈）：Bence-Jones Bence-Jones proteinprotein血清蛋白電泳血清蛋白

10、電泳正常蛋白電泳異常蛋白電泳血尿血尿M蛋白檢查蛋白檢查MM血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)（ 鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，為輕鏈型MM輕鏈型輕鏈型MM尿尿 液液 檢檢 查查l 尿常規(guī)：蛋白尿尿常規(guī)：蛋白尿l 尿本尿本-周（周（Bence-Jones）蛋白試）蛋白試驗(yàn)驗(yàn)Russell小體是漿細(xì)胞漿內(nèi)的一種數(shù)目不等，大小不一染成肉紅色的球形小體，它是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿(mǎn)此小體，核常被擠到一傍，稱(chēng)為葡萄細(xì)胞(grape cell)或稱(chēng)mott細(xì)胞 (桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會(huì)溶解，以致染成淡黃色或形成空泡

11、，成為泡沫樣細(xì)胞，須與脂肪細(xì)胞區(qū)別。脊椎骨骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)病理性骨折脊椎骨骨質(zhì)缺損，出現(xiàn)病理性骨折五、五、MM分類(lèi)分類(lèi)按按M蛋白性質(zhì)不同，蛋白性質(zhì)不同，MM可分為：可分為：IgG型：型：70，典型，典型MMIgA型：型：2327%，可見(jiàn)火焰狀漿細(xì)胞，血鈣及膽，可見(jiàn)火焰狀漿細(xì)胞，血鈣及膽 固醇升高固醇升高IgM型；型；0.1%，高粘血癥、雷諾現(xiàn)象，高粘血癥、雷諾現(xiàn)象IgD型：型：1.5%，多見(jiàn)于青年人，高鈣、腎損、淀粉樣變，多見(jiàn)于青年人，高鈣、腎損、淀粉樣變IgE型：型：0.5%，骨損少見(jiàn)，易發(fā)展成漿細(xì)胞白血病，骨損少見(jiàn)，易發(fā)展成漿細(xì)胞白血病輕鏈型；輕鏈型；20%, B-J蛋白，血中蛋白，血中M成

12、分少成分少亦有雙克隆型（亦有雙克隆型（ IgG IgA， IgA IgM）不分泌型骨髓瘤：血清和尿中無(wú)不分泌型骨髓瘤：血清和尿中無(wú)M蛋白蛋白六、診斷六、診斷1、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓中漿細(xì)胞骨髓中漿細(xì)胞15，伴形態(tài)異常，或活檢有漿細(xì)，伴形態(tài)異常，或活檢有漿細(xì)胞瘤證據(jù)胞瘤證據(jù) 血清中有大量血清中有大量M蛋白（蛋白（IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L）或尿）或尿BJ蛋蛋白白1g/24h溶骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松。溶骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松。3項(xiàng)中具備項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可確診項(xiàng)即可確診無(wú)無(wú)M蛋白而具蛋白而具1、3項(xiàng)者符合非分泌型多發(fā)性骨髓瘤項(xiàng)者符合非分泌

13、型多發(fā)性骨髓瘤對(duì)對(duì)IgM型多發(fā)性骨髓瘤，需具有上述所有型多發(fā)性骨髓瘤，需具有上述所有3項(xiàng)方可診斷項(xiàng)方可診斷2、WHO診斷診斷MM標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)( 1)骨髓漿細(xì)胞增多骨髓漿細(xì)胞增多(大于大于30%)(2)組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤(3)M-成分成分:血清血清IgG35g/L，IgA20g/L，24h本周蛋白尿本周蛋白尿1g二、次要標(biāo)準(zhǔn)二、次要標(biāo)準(zhǔn)(1)骨髓漿細(xì)胞增多骨髓漿細(xì)胞增多(10%-30%)(2)M-成分存在但水平低于上述水平成分存在但水平低于上述水平(3)有溶骨性改變有溶骨性改變(4)正常免疫球蛋白減少正常免疫球蛋白減少50%以上以上:IgM0.5g/

14、L,IgA1g/L或或IgG6g/L注注:診斷診斷MM要求具有至少要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),或者具有至少或者具有至少3項(xiàng)次要標(biāo)項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括準(zhǔn)而且其中必須包括(1)項(xiàng)和項(xiàng)和(2)項(xiàng)項(xiàng).病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀七、多發(fā)性骨髓瘤分期（七、多發(fā)性骨髓瘤分期（Bataille)期：期：2MG3.5mg/L，血清白蛋白，血清白蛋白35g/L期：介于期：介于、 之間之間期：期：2MG5.5mg/LMMMM療效標(biāo)準(zhǔn)：療效標(biāo)準(zhǔn)：1 1完全緩解完全緩解 臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)均臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)均 在正常范圍在正常范圍 2 2部分緩解部分緩解達(dá)到達(dá)到1 1項(xiàng)主要指標(biāo)或項(xiàng)主要指標(biāo)或2 2項(xiàng)以上次主要指標(biāo)為部分緩解項(xiàng)以上次主要指標(biāo)為部分緩解注：注：主要指標(biāo)主要指標(biāo)MM蛋白減少蛋白減少50%50%以上；漿細(xì)胞瘤直徑縮小以上；漿細(xì)胞瘤直徑縮小50%50%以上；溶骨性病