腰椎椎弓根解剖與臨床應(yīng)用

1、腰椎椎弓根解剖與臨床應(yīng)用前 言 椎弓根是連接脊柱前后柱的重要結(jié)構(gòu)，是連接后方附件與椎體的最強(qiáng)點(diǎn)，有學(xué)者稱之為“力核”。 1992年 KuraiKovic通過CT影象學(xué)研究首次在CT上測量，椎弓根內(nèi)部的尺寸，發(fā)現(xiàn)腰椎椎弓根內(nèi)部皮質(zhì)和松質(zhì)分布并非均勻，外側(cè)皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)皮質(zhì)薄，腰椎椎弓根內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。 2000年P(guān)anjab等對腰椎椎弓根內(nèi)部進(jìn)行研究，他們采集6個(gè)新鮮冰凍人體標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)椎弓根上下壁皮質(zhì)骨密度相同，而內(nèi)側(cè)壁較外側(cè)壁則顯著增厚，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的平均厚度為0.20.25 cm，外側(cè)皮質(zhì)為0.10.15 cm。腰椎椎弓根的特點(diǎn)： 腰椎椎弓根高度從L1L5逐漸變小

2、，而寬度逐漸增大， 腰椎椎弓根內(nèi)緣皮質(zhì)厚度大于外緣皮質(zhì)厚度，而上下緣皮質(zhì)厚度接近， 腰椎椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨高度從L1L5逐漸變小，而寬度逐漸增大。腰椎椎弓根的特點(diǎn)： 腰椎椎弓根矢徑角(e角)L1 2.31.0 L2 4.22.0 L3 5.31.0 L4 8.22.0 L5 16.62.0 腰椎椎弓根的特點(diǎn)： “人字嵴”： 解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，有人命名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”： 人字嵴的出現(xiàn)率為94.5%， 變異少，只有少數(shù)(19%在L5)人字嵴在干燥標(biāo)本上較淺和不明顯，

3、 但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辯認(rèn)并找出， 人字嵴頂點(diǎn)即為定位點(diǎn)。 椎弓根螺釘置釘要求 椎弓根螺釘（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺釘,三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個(gè)步驟： 1、確定進(jìn)釘點(diǎn)； 2、把握進(jìn)釘水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢狀面角（Sagtial Section Angle ,SSA）； 3、對進(jìn)釘深度有一定要求。 矢狀面角（sagital section angle,SSA）植入PS后，PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角（PS-SSa,簡稱SSa)SS a角為0時(shí),PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。 水平面角（t

4、ransverse section angle,TSA）植入PS后PS與椎弓根軸線的夾角為椎弓根螺釘水平面角（PS-TSa,簡稱TSa)當(dāng)TSa角越小時(shí),其位于椎弓根內(nèi)的可靠性越高。 關(guān)于PS植入的深度臨床實(shí)踐表明PS占據(jù)椎體的百分之八十時(shí)較為適宜 準(zhǔn)確測定椎弓根的寬度可決定椎弓根螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)。 建議用最大直徑的椎弓根螺釘，因?yàn)槁葆數(shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧?，扭力和他的直徑立方成正比。腰椎椎弓根植釘技術(shù) 進(jìn)釘點(diǎn)： 1、交點(diǎn)法：橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn) 2、人字嵴頂點(diǎn)法 進(jìn)釘角度： 在L1L3椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀

5、面成510的內(nèi)傾夾角，在L4L5椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面成1015的內(nèi)傾夾角。 在L1L4椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向，由于L5椎體本身是傾斜的，進(jìn)入方向應(yīng)向下與水平面成10夾角。 進(jìn)釘深度 一般情況下為4045mm，側(cè)位x像檢查，定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。 螺釘直徑 65mm手術(shù)操作步驟 確定進(jìn)釘點(diǎn) 預(yù)備螺釘釘?shù)?1、去除骨皮質(zhì) 2、鉆孔 3、探查釘?shù)?4、定位 螺釘植入 與PS系統(tǒng)本身有關(guān)的并發(fā)癥 1、內(nèi)固定系統(tǒng)彎曲、斷裂； 2、螺釘松動、滑移； 3、應(yīng)力遮擋,疲勞骨折； 4、植入物自身干擾效應(yīng)。與PS植入相關(guān)的并發(fā)癥：1、螺釘擊穿椎體前方，損傷前方的大血管或胸

6、腹腔內(nèi) 臟器，引起氣、血胸，心臟損傷，輸尿管損傷等；2、誤植引起椎弓根骨折；3、螺釘穿出椎弓，降低系統(tǒng)作用。4、向內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，使硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏， 甚至損傷脊髓、神經(jīng)根；螺釘向上或 向下進(jìn)入椎間孔，尤其向下，使神經(jīng)根受卡壓，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。PS植入不佳，可引起固定系統(tǒng)強(qiáng)度下降甚或失效以及器官的損傷，導(dǎo)致手術(shù)失敗，尤其是在2次手術(shù)或解剖變異情況下，發(fā)生率更高。 定位方法有： 1.Roy-Camille法：橫跨兩側(cè)橫突的水平連線與連接上下小關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點(diǎn)下1mm處;2.Weinstein法：二分兩橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線的交點(diǎn);3.Mager法：上

7、關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點(diǎn);4.Louis法：水平線上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm,垂直線為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣,如呈額狀,則取關(guān)節(jié)突外三分之一。術(shù)前 術(shù)前需要打釘?shù)淖倒仨欳T平掃，目的: 1、常規(guī)排除椎弓根先天變異. 2、測量椎弓根寬度以決定釘?shù)闹睆胶烷L度. 3、測量椎弓根與椎體縱軸所成的角度,即“e角”4、手術(shù)前,患者擺好體位后,C形臂X光機(jī)平行手術(shù)床拍攝患者脊柱側(cè)位片,計(jì)算椎弓根與手術(shù)床垂線所成的角度,即f角 推薦唐天駟老師的方法：將進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)破開后，使用mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下?lián)v開椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體

8、前皮質(zhì)，可以聽到較堅(jiān)硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測量椎弓根釘?shù)拈L度，這樣的方法置入椎弓根釘，可以保證釘位于椎弓根的中央，我們看看蘇醫(yī)的椎弓根為什么片子出來很漂亮，基本上都是采用這樣的方法！手術(shù)操作步驟 確定進(jìn)定點(diǎn) 預(yù)訂螺釘釘?shù)溃喝コ瞧べ|(zhì)、鉆孔、探查釘?shù)?、定?螺釘植入骶骨椎弓根 骶骨椎弓根和骶骨翼處骨量相對較少，因?yàn)轺竟菫槠瑺罟?，骶骨椎弓根螺釘可以從?biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)方向擰入骶骨體或骶骨岬部。 S1椎弓根高度平均值： 左側(cè)：(2.26+/-0.27)cm 右側(cè)：(2.22+/-0.21)cm 應(yīng)用的螺釘直徑 7.0mm注意事項(xiàng) S1椎弓根螺釘放置的最大危險(xiǎn)性在于：損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)

9、 S1椎弓根螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。 除非特殊情況，一般不進(jìn)行S2節(jié)段的固定。骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位 上關(guān)節(jié)的外緣切線與上關(guān)節(jié)的下緣水平線的交點(diǎn)。植入角度 內(nèi)傾25，或者在骶骨翼外側(cè)成交35。 俯臥位時(shí)向頭側(cè)偏斜2530，瞄向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。進(jìn)釘深度 一般為3035mm。 最常選用的螺釘直徑為6.57.0mm進(jìn)釘角度腰椎椎弓根的特點(diǎn)： “人字嵴”： 解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，有人命名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”： 人字嵴的出現(xiàn)率為94.5%， 變異少，只有少數(shù)(19%在L5)人字嵴在干燥標(biāo)本上較淺和不明顯， 但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辯認(rèn)并找出， 人字嵴頂點(diǎn)即為定位點(diǎn)。 進(jìn)釘角度： 在L1L3椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面成510的內(nèi)傾夾角，在L4L5椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面成1015的內(nèi)傾夾角。與PS植入相關(guān)的并發(fā)癥：1、螺釘擊穿椎體前方，損傷前方的大血管或胸腹腔內(nèi) 臟器，引起氣、血胸，心臟損傷，輸尿管損傷等；2、誤植引起椎弓根骨折；3、螺釘穿出椎弓，降低系統(tǒng)作用。4、向內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，使硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏， 甚至損傷脊髓、神經(jīng)根；螺釘向上或 向下進(jìn)入椎間孔，尤其向下，使神經(jīng)根受卡壓，