實驗室計量認證申請書范本

1、 示范文本實驗室資質(zhì)認定申 請 書 實驗室名稱：（蓋章） XXX工程中心實驗室主管部門名稱：（蓋章） 申 請 日 期： 二0一一年八月 三 日國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制 填 表 須 知1用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4本申請書所選“”內(nèi)劃“”5本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請書適用與首次、復查和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1 實驗室名稱： XXX工程中心實驗室 地 址： XXXX梨花街206號 郵編:553400

2、 傳真： E-mail： 負責人：李XX 職務：主任 電話： 55XXX 手機：139XXX聯(lián)絡人：王XX 職務：技術(shù)負責人 電話： 56XXX 手機：139XXX1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail：負責人： 職務： 電話： 1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail:負責人： 職務： 電話：1.4 實驗室設施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法

3、人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計量認證首次 擴項 復查 其他2.2計量認證授權(quán)首次 擴項 復查 其他2.3計量認證驗收首次 擴項 復查 其他2.4 獲取證書情況：計量認證證書編號： 證書有效截止日：授權(quán)證書編號： 證書有效截止日：驗收證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別：化學分析試驗4.實驗室資源：4.1實驗室總?cè)藬?shù)： 12名高級專業(yè)技術(shù)職稱 2名，占 17 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 7 名，占 58 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 3 名，占 25 ,其他 0 名，占 0 %。 4.2實驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：60萬元； 儀器設備總數(shù)：35臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 100 %

4、租用 % 合資 % 4.3實驗室總面積680 m2 檢測室面積： 540 m2 溫恒面積： 140 m2 戶外檢驗場地面積： m24.4多場所名稱地點（適用時）：5.附表： 附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設備（標準物質(zhì)）配置一覽表6.隨申請書提交的附件：6.1典型檢測報告（1份） 6.2質(zhì)量手冊（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它證明文件：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件（首次、復查） 6.4.2非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實

5、驗室設立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時) 6.4.4檢測/校準設備獨立調(diào)配的證明文件 （適用時） 6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動關(guān)系證明 （適用時） 6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評審記錄 6.4.7從事特殊檢測/校準人員資質(zhì)證明（適用時） 7.希望評審時間： 年 月 日8.實驗室聲明：8.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2經(jīng)對照實驗室資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認定評審準則就及相關(guān)規(guī)定要求

6、。8.3本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。8.4本實驗室按規(guī)定交納資質(zhì)認定所需費用。實驗室法定代表人簽名： 日期：實驗室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一水泥1水泥標準稠度用水量水泥標準稠度用水量、凝結(jié)時間、安定性檢驗方法GB/T1346-20012凝結(jié)時間水泥標準稠度用水量、凝結(jié)時間、安定性檢驗方法GB/T1346-20013安定性水泥標準稠度用水量、凝結(jié)時間、安定性檢驗方法GB/T1346-20014水泥細度水泥細度檢驗方法GB/T1345-2005

7、5水泥膠砂流動度水泥膠砂流動度測定方法GB/T2419-20056水泥膠砂強度水泥膠砂強度檢驗方法GB/T17671-19997水泥比表面積水泥比表面積測定方法GB8074-2008二砂8顆粒級配水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程SL352-2006水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程DL/T5151-2001建筑用砂GB/T14684-2001普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗方法標準JGJ52-2006山砂混凝土技術(shù)規(guī)程DBJ22-016-959含泥量（細屑及淤泥含量）10泥塊含量11表觀密度12石粉含量13堅固性14吸水率15含水率16堆積密度、緊密密度和空隙率17硫化物與硫酸鹽含量18輕物質(zhì)含量19云母含量2

8、0有機質(zhì)含量三碎石或卵石21顆粒級配水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程SL352-2006建筑用卵石碎石GB/T14685-2001水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)程DL/T5151-2001普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗方法標準JGJ52-2006 22含水率23含泥量24泥塊含量25表觀密度26堅固性27吸水率28堆積密度、緊密密度和空隙率29針片狀顆粒含量30超遜徑含量注：“檢測產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表； 具備檢測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱

9、；申請資質(zhì)認定的檢測能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓 名職務/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名王XX李XX技術(shù)負責人/高工質(zhì)量負責人/工程師實驗室資質(zhì)認定范圍內(nèi)檢測報告實驗室資質(zhì)認定范圍內(nèi)檢測報告機構(gòu)負責人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱：XXX工程中心實驗室 姓 名： 王XX 性 別： 女 出生年月： 1963年X月 職 務： 技術(shù)負責人 職 稱： 高工 文化程度： 本科 部門： 技術(shù)科 電話

10、： 55XXXX 傳真： 55XXXX 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域：實驗室資質(zhì)認定范圍內(nèi)的檢測報告 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 1983年X月畢業(yè)于XXX學院， 水文及工程地質(zhì)專業(yè)。 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 1983年X月至今在XX工程中心實驗室從事土工試驗工作；1995年X月取得高級工程師職稱。 2003年X月至今擔任總工程師、技術(shù)負責人職務。 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱：XXX工程中心實驗室 姓 名： 李XX 性 別： 男 出生年月： 1975年X月 職 務： 主任 職 稱：

11、工程師 文化程度： 本科 部門： 質(zhì)量科 電話： 55XXX 傳真： 55XXXX 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 實驗室資質(zhì)認定范圍內(nèi)的檢測報告 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 2000年X月畢業(yè)于XX大學， 無機非金屬材料專業(yè)。 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 2000年X月至今在XXX工程中心實驗室從事材料試驗工作，2003年X月取得工程師職稱，并擔任實驗室質(zhì)量負責人。 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機 構(gòu) 框 圖 XXX工商行政管理局XXX質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局XXX工程中心實驗室主任（最高管理者）：張XX開戶行：X行人

12、民路分理處帳 號：XXX 質(zhì)量負責人李XX技術(shù)負責人王XX財務科科長：張XX財務科科長：張XX辦公室科長：張XX檢測室科長：張XX注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務指導）部關(guān)系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關(guān)系用虛線連接；有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注1張XX男37本科工程師建材10主任/最高管理者10正式人員2王XX女49本科高工地質(zhì)27技術(shù)負責人/內(nèi)審員20正式人員

13、3李XX男31本科工程師建筑材料6質(zhì)量負責人/內(nèi)審員6正式人員4彭XX男74大專高工水工46技術(shù)顧問37正式人員5陳XX男56大專工程師地質(zhì)34巖土試驗30正式人員6王XX男51中專工程師水工30巖土試驗24正式人員7周XX女31本科工程師環(huán)境工程7混凝土試驗8正式人員8李XX女31本科工程師環(huán)境工程6混凝土試驗8正式人員9何XX男31本科工程師土木工程5巖工試驗5正式人員10王XX女35本科助工水工9混凝土、巖土試驗9正式人員11黃XX女33大專技術(shù)員會計電算化8混凝土試驗6正式人員12雷XX男24大專技術(shù)員建筑工程技術(shù)1收樣、保管樣品1正式人員附表4：實驗室人員一覽表第 1 頁，共 1 頁

14、附表5：儀器設備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址：XXXX梨花街206號 第1頁，共2頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標準條款/檢測細則編號儀器設備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱一水泥1水泥標準稠度用水量GB/T1346-2001水泥標準稠度凝結(jié)測定儀0-70mm0.5mm檢定2012.42凝結(jié)時間凝結(jié)時間測定儀HQC-10-70mm0.5mm檢定2012.43安定性FZ-31型 沸煮箱20-10030min檢定2012.44水泥細度GB/T1345-2005FSY-150型 水泥細度負壓篩析儀檢定2012.45水泥膠砂流動度GB/T24

15、19-2005NLD-3型 水泥膠砂流動度測定儀100-180mm1mm檢定2012.46水泥膠砂強度GB/T17671-1999AEC-201 型水泥強度試驗機0-50KN1級檢定2012.47水泥比表面積GB8074-2008勃氏透氣比表面積儀DBT-1272%檢定2012.4二砂碎石或卵石1顆粒級配SL352-2006DL/T5151-2001GB/T14684-2001JGJ52-2006DBJ22-016-95ZBS92A型 震擊式標準震篩機檢定檢定2012.42含泥量（細屑及淤泥含量）試驗篩1.25mm、 80m檢定檢定2012.43泥塊含量試驗篩1.25mm、 630m檢定檢定2

16、012.44表觀密度李氏瓶或容量瓶250mL、500mL檢定檢定2012.45石粉含量試驗篩 80m檢定檢定2012.4附表5：儀器設備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址：XXXX梨花街206號 第2頁，共2頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標準條款/檢測細則編號儀器設備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱二砂碎石或卵石6堅固性SL352-2006DL/T5151-2001GB/T14684-2001JGJ52-2006DBJ22-016-95DHG-9123電熱恒溫鼓風干燥箱03001檢定2012.4T-1000電子天平01000g0.001g檢

17、定2012.47吸水率DHG-9123電熱恒溫鼓風干燥箱03001檢定2012.4T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.48含水率DHG-9123電熱恒溫鼓風干燥箱03001檢定2012.4T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.49堆積密度、緊密密度和空隙率ACSD208型電子秤5kg1g檢定2012.4容量筒1L1mL檢定2012.410硫化物與硫酸鹽含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.411輕物質(zhì)含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.412云母含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定201

18、2.413有機質(zhì)含量T-1000電子天平01000g0.001g檢定2012.414針片狀顆粒含量針片狀規(guī)準儀檢定2012.415超遜徑含量超遜徑篩一套4140mm檢定2012.416壓碎值壓碎指標測定儀檢定2012.4申請書填寫說明：（一）申請書封面：1、“機構(gòu)名稱”：指實驗室法律地位證明文件指定的實驗室的名稱，填寫后加蓋機構(gòu)公章；2、“主管部門”：指行政主管部門、行業(yè)主管部門（1）必須經(jīng)與省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局同級的行業(yè)主管部門或其母體上級主管部門核準蓋章；（2）無主管部門的獨立法人此處不填寫。（二）“實驗室概況”：1、“實驗室名稱”：與封面相同的名稱。2、“地址”：須與事業(yè)單位法人證書/社團

19、單位法人證書/企業(yè)單位營業(yè)執(zhí)照住所一致。實際檢測場所地址與住所不一致的，以及多場所實驗室應在此欄寫明（每個）檢測場所具體地址。3、“所屬法人單位名稱”：針對非獨立法人實驗室而言，是指其母體或掛靠單位的名稱。4、“主管部門名稱”：（1）對于非獨立法人實驗室，此處填寫其母體或掛靠單位的直接主管部門；（2）對于獨立法人實驗室，此處填寫該實驗室的直接行政主管部門。無行業(yè)主管部門的實驗室此處不填寫。（三）“申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別”：應填寫申請認證項目的不同專業(yè)領(lǐng)域名稱，如家電類、食品類、玩具類、生物類、化工類（四）“實驗室資源”：1、“實驗室總?cè)藬?shù)”：是指檢測人員數(shù)量，不包括后勤行政人員。2、“實驗室資

20、產(chǎn)情況”中的“產(chǎn)權(quán)狀況”：三種情況可以復選。（五）“隨申請書提交的附件”：應根據(jù)本實驗室的具體情況在相應欄劃勾。（六）附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表1、當按檢測項目/產(chǎn)品的形式填寫時，填寫格式和內(nèi)容如下：（1）“檢測產(chǎn)品/類別”前的“序號”，要用漢字數(shù)字（一、二、三）表示申請資質(zhì)認定的專業(yè)領(lǐng)域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類）的序號。專業(yè)領(lǐng)域類別要與申請書第3條的類別相符合。（2）在“項目參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯數(shù)字填寫。（3）名稱填寫項目名稱如：水泥、食品等。（4）具體所檢產(chǎn)品的序號以阿拉伯數(shù)字小數(shù)填寫；名稱如：硅酸鹽水泥等，并對應檢測依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年

21、號）。（5） “限制范圍或說明”填寫：a、不能檢的參數(shù)名稱；b、分包參數(shù)；c、檢驗量程的限制；d、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；e、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；f、租賃/租借設備。（6）例舉：見附件2。2、按檢測項目/參數(shù)形式填寫。填寫格式和內(nèi)容如下：（1）“檢測產(chǎn)品/類別”前的“序號”，要用漢字數(shù)字（一、二、三）表示申請資質(zhì)認定的專業(yè)領(lǐng)域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類）的序號。專業(yè)領(lǐng)域類別要與申請書第3條的類別相符合。（2）在“項目參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯數(shù)字填寫。（3）項目名稱，如：水泥、鋼筋并對應“標準的名稱、代號及年號”。（4）參

22、數(shù)以阿拉伯數(shù)字小數(shù)填寫并對應“檢測標準（方法）名稱、 代號及年號”。（5）“限制范圍或說明”的填寫：a、不能檢的參數(shù)名稱；b、分包參數(shù)；c、檢驗量程的限制；d、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；e、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；f、租賃/租借設備。（6）例舉：見附件2。3、接受分包單位必須為通過實驗室資質(zhì)認定和/或國家實驗室認可的檢測機構(gòu)，并以合同形式確定。且分包的參數(shù)，不計算入本實驗室檢驗能力。4、應注意的問題：（1）所檢測產(chǎn)品的參數(shù)能全項檢測的，只填寫產(chǎn)品名稱，不填寫參數(shù)名稱；（2）所檢測產(chǎn)品的全部參數(shù)均能檢測，但有的參數(shù)在設備量程、檢測方法等方面受限制時，應將參

23、數(shù)展開填寫；（3）所檢測產(chǎn)品只能做部分參數(shù)，且該參數(shù)不需要展開時，則只填寫產(chǎn)品名稱，在“限制范圍或說明”中填寫能檢測或不能檢測的參數(shù)名稱；（4）對于需判斷產(chǎn)品是否合格的產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗機構(gòu)，原則上不接受其按參數(shù)申請認證項目；（5）盡量避免標準的重復填寫。（七）附表2.1：授權(quán)簽字人申請一覽表“申請授權(quán)簽字領(lǐng)域”：指“3.申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別”范圍內(nèi)的具體領(lǐng)域名稱。（八）附表3：組織結(jié)構(gòu)框圖，實驗室應在組織機構(gòu)框圖中清楚描述以下關(guān)系：1、實驗室內(nèi)部：包括實驗室名稱、最高管理者、技術(shù)主管、質(zhì)量主管、業(yè)務管理部門、技術(shù)檢測部門、監(jiān)督管理部門的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。2、實驗室外部：（1）對于獨立法人實驗室，實線表明與上級行政主管部門的