貧血的相關(guān)問題

1、1、 貧血的癥狀出現(xiàn)的原因？血細(xì)胞在血液中所占的容積百分比稱為血細(xì)胞容積。且血細(xì)胞比容很接近紅細(xì)胞比容。如果血細(xì)胞比容降低，將由于紅細(xì)胞的的不足而使血液攜氧能力降低?？蓪?dǎo)致組織缺氧，如果血細(xì)胞比容過高，則可引起血液粘稠性增大而使血流阻力增大。增加心臟負(fù)擔(dān)甚至因血液粘稠性和血流阻力過大而導(dǎo)致組織血流減少，使組織供氧減少。而造成臨床表現(xiàn)的主要因素包括（1） 、貧血的病因（2） 、貧血導(dǎo)致血液攜氧能力下降的程度（3） 、貧血時血容量下降的程度（4） 、發(fā)生貧血的速度（5） 、重要器官對于貧血的代償和耐受能力貧血的代償：（1） 、貧血刺激紅細(xì)胞生成更多的2,3-二磷酸甘油酸，使血紅蛋白-氧解離曲線右移

2、，血紅蛋白氧親和力降低，有利于組織的利用。（2） 、貧血時血管發(fā)生選擇性收縮，血流出現(xiàn)再分布，使更多的血液流向關(guān)鍵器官或部位，血流減少的器官主要是皮膚和腎臟。（3） 、HB<70g/l時，心排出量代償增加，（4） 、貧血是的缺氧可促使腎臟產(chǎn)生和釋放紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)骨髓紅系細(xì)胞的生成。這是慢性貧血時機(jī)體主要的代償機(jī)制。貧血的臨表：（1） 、皮膚黏膜及其附屬器：皮膚黏膜蒼白是貧血常出現(xiàn)的體征（組織缺血）。（2） 、呼吸循環(huán)系統(tǒng)：引起代償性心率和呼吸加快。體力活動時尤為明顯。（3） 、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：頭暈頭痛耳鳴暈厥視覺盲點，等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。（4） 、消化系統(tǒng)：貧血者常常有食欲不振，惡心，腹脹

3、，腹部不適，便秘等消化系統(tǒng)癥狀。2、貧血的分型 按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分：依據(jù)紅細(xì)胞平均體積（MCV）紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）（1） 大細(xì)胞性貧血： MCV(fl)>100 MCH(pg)>32 MCHC(%)3135 常見疾病：巨幼細(xì)胞貧血，骨髓增生異常綜合癥，肝病等（2） 正細(xì)胞性貧血： MCV(fl)80100 MCH(pg) 2632 MCHC(%)3135 常見疾?。涸偕系K性貧血，溶血性貧血，骨髓病性貧血（3） 小細(xì)胞低色素性貧血： MCV(fl)<80 MCH(pg)<26 MCHC(%)<31 常見疾?。喝辫F性貧

4、血，鐵粒幼細(xì)胞貧血，地中海貧血 根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分（1） 紅細(xì)胞生成減少： 病因 【1】造血功能障礙 臨床疾?。涸偕系K性貧血，骨髓增生異常綜合癥，腎性貧血，慢性病貧血，白 血病，骨髓病，骨髓轉(zhuǎn)移癌，骨髓纖維化。 【2】在學(xué)院廖缺乏 臨床疾?。喝辫F性貧血，巨幼細(xì)胞貧血（2） 紅細(xì)胞破壞增多： 病因： 【1】紅細(xì)胞膜缺陷：遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 【2】紅細(xì)胞酶的缺失：G-6-PD缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥 【3】血紅蛋白缺失：海洋性貧血，血紅蛋白病 【4】卟啉代謝異常：遺傳性紅細(xì)胞生成性卟啉病 【5】紅細(xì)胞外因素：各種因素引起的溶血（3） 紅細(xì)胞丟失過多 病因：失血 急慢

5、性失血性貧血3、 缺鐵性貧血的病因，臨床表現(xiàn)，治療原則，預(yù)后。病因：由于體內(nèi)儲存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血。 （1）攝入不足：食物中缺乏足夠的鐵時可引起缺鐵，兒童，青少年，妊娠期及哺乳期 婦女因鐵的需要量增多，如果不注意補(bǔ)充含鐵量較高的食物，容易引 起缺鐵。 （2）吸收不良：胃大部分切除及空腸吻合術(shù)后，萎縮性胃炎，真性胃酸缺乏癥，慢性 腹瀉，脂肪痢等胃腸道疾病均可影響鐵的吸收，咖啡，濃茶及某些藥 物如制酸劑，四環(huán)素易與食物中的鐵絡(luò)合使鐵吸收減少。 （3）丟失過多：慢性失血是DIS最常見的病因，失血1ml約丟失0.5mg。見于各種慢 性失血，如，月經(jīng)過多，腸道鉤蟲病，胃

6、炎，潰瘍病，消化道腫瘤及 慢性咯血等。消化道慢性失血的好發(fā)部位，但有時表現(xiàn)隱匿或難以確 定部位，應(yīng)盡力查找。慢性或反復(fù)的血管內(nèi)溶血時，鐵隨血紅蛋白尿 排出，從而造成缺鐵。臨表：（1）貧血的表現(xiàn)：皮膚黏膜蒼白及組織器官缺氧的表現(xiàn) （2）組織缺鐵的表現(xiàn)：兒童，青少年可以出現(xiàn)發(fā)育遲緩，智商低，容易興奮，注意 力不集中，煩躁，易怒或淡漠。異食癖（pica）及吞咽困難 (Plummer-Vinson綜合征)，為IDA的特殊表現(xiàn)。 （3）體征：皮膚黏膜蒼白，毛發(fā)干燥，指甲扁平反甲或匙狀甲，舌乳頭萎縮，嚴(yán)重 時呈光滑舌，部分患者有輕度脾腫大。治療： （1）病因治療：盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因，鐵劑對癥治療雖

7、可緩解病情，但若 未去除病因，貧血難免復(fù)發(fā)且可延誤原發(fā)病的治療。 （2）口服鐵劑治療：鐵及治療首選口服，安全且療效可靠。鐵劑種類繁多，分無機(jī) 鐵和有機(jī)鐵。無機(jī)鐵有硫酸亞鐵，有機(jī)鐵有葡萄糖酸亞鐵，枸 櫞酸鐵銨，富馬酸亞鐵，右旋糖酐鐵和多糖復(fù)合物等。至今認(rèn) 為，硫酸亞鐵是口服鐵劑的標(biāo)準(zhǔn)制劑，每日劑量應(yīng)含元素鐵 150mg200mg.服用鐵劑36個月，以補(bǔ)充機(jī)體鐵儲備，防止復(fù) 發(fā)。 鐵劑的不良反應(yīng)為為腸道癥狀，包括惡心，胃部的熱感，胃腸 道的痙攣以及腹瀉?？蓮男┝块_始，數(shù)天后增至全劑量，鐵 劑與進(jìn)餐時或進(jìn)餐后服用可減輕其副作用，但亦減少其吸收。 飲茶影響鐵的吸收，故不宜同時使用。 （3）注射鐵劑治

8、療：口服鐵劑有效的患者，不用注射鐵劑治療，注射鐵劑治療副作 用比較大，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥：不能耐受口服鐵劑原有消 化道疾病如十二指腸潰瘍等口服鐵劑加重病情消化道吸收障 礙，如十二指腸切除術(shù)后，萎縮性胃炎因治療不維持之鐵平 衡如血透析。治療前應(yīng)計算總劑量，計算公式為：總補(bǔ)貼劑量 （mg）=正常血紅蛋白-患者血紅蛋白(g/l)*體重（kg）*0.33.右 旋糖酐鐵有肌肉注射和靜脈注射兩種，國內(nèi)通常使用深部肌肉 注射。（1） 口服鐵劑3周后如療效不滿意，需考慮以下問題： 未按醫(yī)囑服藥 診斷有誤 出血尚未得到糾正 伴發(fā)感染，炎癥，惡性腫瘤，等干擾骨髓造血 腹瀉影響鐵劑吸收 （2）鐵吸收中腸粘膜對鐵進(jìn)一步

9、吸收的阻止作用，以及鐵制劑的產(chǎn)生的胃腸道副作用， 使人們無法堅持服用鐵劑 （3）注射鐵劑時可能會引起過敏性休克。PS：使用HB水平是否恢復(fù)正常來判斷療效以及作為停藥的標(biāo)準(zhǔn)，會造成患者的治療不足或鐵劑過量。主張將血清鐵蛋白水平調(diào)至搭50g/l作為停藥的標(biāo)準(zhǔn)。4、 為什么要做第三幕里面的檢查。這些檢查的臨床意義是什么血象：IDA呈小細(xì)胞低色素貧血，（MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<32%）血片中紅細(xì)胞大小不一，以小細(xì)胞為主，細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大。骨髓象：骨髓增生活躍，紅系增生旺盛，一中晚幼紅細(xì)胞增生為主，幼紅細(xì)胞體積小，外形不規(guī)則，髓細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系無明顯變化，鐵染

10、色顯示細(xì)胞內(nèi)鐵少，外鐵陰性，是診斷IDA的可靠指標(biāo)。生化檢測：血清鐵蛋白（SF）是儲存鐵的指標(biāo)之一。正常值為100g/l±60g/l。DIA時SF<12g/l。血清鐵SI<8.95mol/l（60g/l）總鐵結(jié)合能力（TIBC）即轉(zhuǎn)化鐵蛋白能夠結(jié)合鐵的數(shù)量。轉(zhuǎn)鐵蛋白是干細(xì)胞合成的-球蛋白，其合成與儲存鐵含量呈反比。IDA時TIBC增高，>64.44mol/l（364g/l）。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）支與Fe3+結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白占轉(zhuǎn)鐵蛋白總量的比值，TS=SL/TIBC*100%，正常值參考問35%±15%，IDA時TS<15%。紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉（FEP

11、）：IDA時，由于與原卟啉結(jié)合的鐵減少，F(xiàn)EP增多>4.5g/(gHb)。根據(jù)缺鐵的程度可以分為三個階段。早期：鐵消耗期，血清鐵蛋白降低，骨髓鐵儲備減少，血清鐵水平正常。病情繼續(xù)發(fā)展：缺鐵性紅細(xì)胞生成期。此期鐵儲備耗竭，運(yùn)鐵蛋白飽合度降低，紅細(xì)胞內(nèi)游 離原卟啉（FEP）升高，但血紅蛋白仍保持在正常范圍。缺鐵繼續(xù)加重，血紅蛋白低于正常值則進(jìn)入IDA期。診斷：（主要是與其他變現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性的貧血鑒別）1、珠蛋白異常所致貧血 常有家族病史。體檢可脾腫大，血片中可見靶形紅細(xì)胞。血清 鐵，鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不降低?？赏ㄟ^血紅蛋白電泳確認(rèn)2、慢性病貧血（ACD）多數(shù)患者為正常細(xì)胞正常色素性貧

12、血，部分患者呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素興貧血，鐵代謝指標(biāo)表現(xiàn)為血清鐵降低，但總鐵結(jié)合能力不增加；血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體增加。3、鐵幼粒細(xì)胞貧血 由于血紅蛋白合成酶系統(tǒng)缺陷，鐵利用障礙而聚集在幼紅細(xì)胞內(nèi)外。 骨髓中鐵幼粒細(xì)胞增多，并出現(xiàn)特征性的環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞，其計數(shù)>15%時有診斷意義。5、 骨髓穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥1采取骨髓液進(jìn)行各種檢查,協(xié)助診治血液系統(tǒng)疾病和感染性疾病（傳染病、寄生蟲病、細(xì)菌感染等）。2證實骨髓中是否有異常細(xì)胞浸潤如惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。3采取骨髓液作骨髓移植。4特殊毒物檢驗及鑒定如酚、醌等。1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨

13、髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病等。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。禁忌癥血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。有出血傾向或凝血時間明顯延長者不宜做，但也可以做，需在完成后局部壓迫510分鐘醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。嚴(yán)重血友病患者禁忌。 晚期妊娠的婦女應(yīng)慎重6、 紅細(xì)胞的發(fā)育過程，以及紅細(xì)胞的形態(tài)。紅細(xì)胞的發(fā)育過程可以分為三個階段，起源于造血干細(xì)胞，根據(jù)造血細(xì)胞的形態(tài)和功能特征，一般把造血過程分為造血干細(xì)胞，定向祖細(xì)胞和形態(tài)可辨別的前體細(xì)胞三個階段。（1）造血

14、干細(xì)胞（占骨髓有核細(xì)胞0.5%）具有高度的自我更新能力和多向分化能力。 【1】高度的自我更新能力：不對稱的有絲分裂，分裂的兩個子細(xì)胞中只有一個成為 早期定向祖細(xì)胞。另一個保持造血干細(xì)胞不變。 【2】多向分化能力：是所有紅細(xì)胞的來源， 【3】有很強(qiáng)的增值潛能：在正常生理情況下，90%的造血干細(xì)胞處于G0期有需要進(jìn) 行分裂。（2） 定向祖細(xì)胞支定向分化一種紅細(xì)胞（3） 前體細(xì)胞是形態(tài)學(xué)上可以辨認(rèn)的各系幼稚細(xì)胞。 7、 鐵的代謝。哪些食物可以補(bǔ)鐵正常成年男性機(jī)體鐵含量高于女性，前者約為50mg/kg，后者約為35mg/kg。其中血紅蛋白鐵占65%，肌紅蛋白鐵約占6%，儲存鐵約占25%。其余鐵存在于寒鐵酶類如過氧化物酶，細(xì)胞色素氧化酶以及血漿中的運(yùn)鐵蛋白和鐵蛋白中，儲存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式存在于單核-吞噬細(xì)胞中。正常男性的貯存鐵約為1000mg，女性僅為300400mg，正常人每日合成血紅蛋白需要2025mg的鐵，其中的大部分來自于衰老破壞的紅細(xì)胞，進(jìn)約11.5mg來自食物吸收的鐵。鐵在人體中一Fe2+形式吸收，鐵的吸收部位主要存在于十二指腸和空腸上端。鐵的吸收受多種因素影響。吸收部位的地PH環(huán)境，有利于Fe3+還原為Fe2+維生素C（將