急性心肌梗死住院流程和臨床路徑(心血管病醫(yī)院心內(nèi)科)

1、ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國內(nèi)、外治療指南1. 持續(xù)劇烈胸痛30分，不緩解（NIG）； 2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv 或新出現(xiàn)的CLBBB；3. 心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高（只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診?。?。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血

2、管病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國內(nèi)、外治療指南1. 直接PCI：急性ST段抬高心肌梗死，發(fā)病時(shí)間未超過12小時(shí)，或心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克且適合作血運(yùn)重建，而且血運(yùn)重建可在休克發(fā)生后18小時(shí)進(jìn)行，無禁忌癥，患者或家屬經(jīng)濟(jì)能力可以承受并同意2. 靜脈溶栓治療：急性ST段抬高心肌梗死，發(fā)病時(shí)間未超過12小時(shí)，符合靜脈溶栓適應(yīng)癥，無禁忌癥，患者或家屬同意溶栓，拒絕急診介入治療；3. 一般治療：發(fā)病時(shí)間超過12小時(shí)，或發(fā)病時(shí)間未超過12小時(shí)，但患者或家屬拒絕急診介入治療或溶栓治療，或有急診介入治療或溶栓治療的禁忌癥4. 征得患者及家屬的同意。四、再灌注治療目標(biāo)：

3、1. 急診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開通（door-to ballon time）90分鐘；2. 溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）30分鐘。五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病編碼；2. 除外變異型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、心包炎、急腹癥等同時(shí)存在合并癥、并發(fā)癥者；3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。七、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0 天 所必須的檢查項(xiàng)目：1. ECG；2. 心電監(jiān)護(hù)；3

4、. 血常規(guī)+血型；4. 凝血功能測定；5. 心肌血清生化標(biāo)記物；6. 腎功能、電解質(zhì)、血糖；7. 感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、肝功能、UCG；2. 尿、便常規(guī)+OB、酮體；3. 血?dú)夥治觯? X-ray（胸片）；八、選擇用藥：抗血小板藥物、抗凝藥物（TPb a 受體拮抗劑）及硝酸酯、b-受體阻滯劑、ACEI、ARBS、降脂藥、鎮(zhèn)靜、通便藥物（無禁忌癥者均必須使用）、保護(hù)胃粘膜藥物九、手術(shù)時(shí)間：為AMI起病12小時(shí)內(nèi)，心梗發(fā)生36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克且適合作血運(yùn)重建，而且血運(yùn)重建可在休克發(fā)生后18小時(shí)進(jìn)行1麻醉方式：局部麻醉； 2手術(shù)內(nèi)置物：冠

5、狀動(dòng)脈內(nèi)支架； 3術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥； 4住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血生化全項(xiàng)、心臟超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌血清生化標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能十、術(shù)后住院恢復(fù) 7 -10 天出院標(biāo)準(zhǔn)：1. 生命體征平穩(wěn)； 2. 血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定，無心絞痛癥狀及心功能不全表現(xiàn)； 3. 心電穩(wěn)定，無惡性心律失?；蛐穆墒СＲ芽刂啤Ｊ?、有無變異及原因分析：1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次PCI；3. 病情重不能出CCU；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病12hrs，擇期PCI患者不適用本流程急性心肌梗死（一般治療）臨床路徑表單患

6、者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日710 天臥床時(shí)間：3天 住院費(fèi)用：3500元發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科或CCU（010分鐘）到達(dá)CCU（030分鐘）主要診療活動(dòng) 詢問病史 體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R） 評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林300毫克，有禁忌用氯吡格雷300毫克 靜脈留置針穿刺（左側(cè)肢體）并“常規(guī)治療”（應(yīng)與其診斷同時(shí)進(jìn)行） 心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診(10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科） 迅速評估“溶栓治療”

7、、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定治療方案，向患者家屬交代病情并簽署病危通知、病情告知或知情同意書 盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑 “18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 心肌酶 血常規(guī)+血型+血糖+輸血前系列+電解質(zhì)腎功能2 尿常規(guī) 凝血功能測定、ACT 阿斯匹林300毫克嚼服，有禁忌用氯吡格雷300毫克口服 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 病危 特級護(hù)理 臥床、半流質(zhì)飲食 靜脈留置針穿刺、重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 抗凝藥物：低分子肝素或靜脈肝素 硝酸酯：硝酸異山梨酯片 b-受體阻滯劑：阿替洛爾或美托洛爾 ACEI或

8、ARB： 降脂藥 鎮(zhèn)靜：安定或舒樂安定口服 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物護(hù)理服務(wù) 協(xié)助患者或其家屬完成住院手續(xù) 建立靜脈通道 執(zhí)行吸氧、監(jiān)護(hù)、口服藥物醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 靜脈取血及靜脈留置針穿刺（左側(cè)肢體） 準(zhǔn)確記錄入院時(shí)間、生命體征及病情變化 治療及處置病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第一天（患者到達(dá)醫(yī)院-CCU24h）住院第二天（進(jìn)入CCU25-48h）住院第三天（進(jìn)入CCU49-72h）診療工作 上級醫(yī)師查房，危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 確定下一步診療方案 完成“首次病程記錄”

9、完成“住院志” 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥 將“診療計(jì)劃書”交給患者 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 吸氧 臥床，被動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 空腹查血糖、血脂、肝功能，查尿、便常規(guī)+OB，復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 床旁胸片 床旁超聲心動(dòng)圖 抗血小板藥物 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 AC

10、EI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 吸氧 臥床，床上主動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 抗血小板藥物 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 一級護(hù)理 吸氧 床上主動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 低脂肪飲食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 抗血小板藥物 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期

11、心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第七天（普通病房第二天至第四天）住院第八天（普通病房第五天）診療工作 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，是否轉(zhuǎn)出CCU 確定下一步治療

12、方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 決定是否行擇期介入治療和出院醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) I級護(hù)理 床旁活動(dòng) 低脂肪飲食 抗血小板藥物 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動(dòng) 低脂肪飲食 抗血小板藥物 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動(dòng) 低脂肪飲食 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī) 抗血小板藥物 硝酸酯 b-受體阻滯

13、劑 ACEI或ARB 降脂藥護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) I級預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 級預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 級預(yù)防教育病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名住院第九天（出院日）如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將

14、“出院記錄”的副本交給患者 如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療的方案。 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動(dòng) 低脂肪飲食 抗血小板藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 預(yù)約明日出院前2份心電圖 明日出院 出院帶藥 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo)無 有，具體原因：1.2.白班小夜班大夜班急性心肌梗死（溶栓藥物治療）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-10 天臥床時(shí)間：3天 住院費(fèi)用：

15、5500元發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要診療活動(dòng) 詢問病史 體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R） 評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林300毫克，有禁忌用氯吡格雷300毫克 靜脈留置針穿刺（左側(cè)肢體）并“常規(guī)治療”（應(yīng)與其診斷同時(shí)進(jìn)行） 心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診(10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科） 迅速評估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定治療方案，向患者家屬交代病情并簽署病危通知、病情告知或知情同意書及溶栓同意書（可以簽署在病

16、情告知書或知情同意書上） 要求在到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)開始溶栓治療 盡快將病人進(jìn)入CCU繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑 “18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 心肌酶 血常規(guī)+血型+血糖+輸血前系列+電解質(zhì)腎功能2 尿常規(guī) 凝血功能測定、ACT 阿斯匹林300毫克嚼服，有禁忌用氯吡格雷300毫克口服 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 臥床 流質(zhì)飲食 建立靜脈通道 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 溶栓前復(fù)查心電圖 溶栓藥物：生理鹽水100毫升尿激酶150萬U 靜點(diǎn)半小時(shí) 保護(hù)胃粘膜藥物：奧美拉唑 鎮(zhèn)靜及止疼藥物：嗎啡或安定等護(hù)理服務(wù) 協(xié)助患者或其家屬完成住院手續(xù)

17、 靜脈取血及靜脈留置針穿刺（左側(cè)肢體） 執(zhí)行吸氧、監(jiān)護(hù)、口服藥物醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 準(zhǔn)確記錄溶栓治療全過程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 日期住院第一天（患者到達(dá)醫(yī)院-CCU24h）住院第二天（進(jìn)入CCU25-48h）住院第三天（進(jìn)入CCU49-72h）診療工作 上級醫(yī)師查房，危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 確定下一步診療方案 完成“首次病程記錄” 完成“住院志” 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥 將“診療計(jì)劃書”交給患者 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層

18、、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 吸氧 臥床，被動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 心肌酶（發(fā)病10小時(shí)） 心肌酶（發(fā)病12小時(shí)） 心肌酶（發(fā)病14小時(shí)） 心肌酶（發(fā)病16小時(shí)） 心肌酶（發(fā)病18小時(shí)） 心肌酶（發(fā)病24小時(shí)） 空腹查血糖、血脂、肝功能，查尿、便常規(guī)+OB，復(fù)查電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 床旁胸片 床旁超聲心動(dòng)圖 抗血小板藥物：阿司匹林300mg/晚口服 抗

19、凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 吸氧 臥床，床上主動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 抗血小板藥物：阿司匹林300mg/晚口服 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 一級護(hù)理 吸氧 床上主動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 低脂肪飲食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 抗血小板藥物: 阿司匹林300mg/晚口服 抗凝藥物 硝酸酯

20、 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第七天（普通病房第二天至第四天）住院第八天（普通病房第五天）診療

21、工作 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，是否轉(zhuǎn)出CCU 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 決定是否行擇期介入治療和出院醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) I級護(hù)理 床旁活動(dòng)和康復(fù) 低脂肪飲食 抗血小板藥物: 阿司匹林100mg/晚口服 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動(dòng)和康復(fù) 低脂肪飲食 抗血小板藥物: 阿司匹林100mg/晚口服 抗凝藥物

22、 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動(dòng)和康復(fù) 低脂肪飲食 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī) 抗血小板藥物: 阿司匹林100mg/晚口服 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) I級預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 級預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 級預(yù)防教育病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，

23、具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名住院第九天（出院日）如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院記錄”的副本交給患者 如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療的方案。 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級護(hù)理 床旁活動(dòng) 低脂肪飲食 抗血小板藥物: 阿司匹林100mg/晚口服 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 預(yù)約明日出院前2份心電圖 明日出院 出院帶藥 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo)無 有，具體原因：1.2.白班小夜班大夜班急性心肌梗死（直接PCI治療）

24、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-10 天臥床時(shí)間：3天 住院費(fèi)用：39000元發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分日期到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（090分鐘）主要診療活動(dòng) 詢問病史 體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R） 評價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林300毫克，有禁忌用氯吡格雷300毫克 靜脈留置針穿刺（左

25、側(cè)肢體）并“常規(guī)治療”（應(yīng)與其診斷同時(shí)進(jìn)行） 心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診(10分鐘內(nèi)到達(dá)急診科） 迅速評估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定治療方案，向患者家屬交代病情并簽署病危通知、病情告知及手術(shù)知情同意書 通知介入科 開始“直接PCI”治療 要求在到達(dá)急診科90分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張、血管開通 術(shù)前半小時(shí)給予抗菌素靜點(diǎn) 攜帶除顫儀、急救藥品 手術(shù)后將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療 預(yù)防并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑 “18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 心肌酶 血常規(guī)+血型+血糖+輸血前系列+電解質(zhì)腎功能2 尿常規(guī) 凝血功能測定、ACT 阿斯匹林300毫克嚼服，有禁忌用氯吡格雷300毫克口服 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（

26、持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 靜脈留置針穿刺術(shù)(左側(cè)肢體) 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 臥床 流質(zhì)飲食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 確定直接PCI后給予氯吡格雷300毫克口服 碘過敏試驗(yàn) 青霉素皮試 備皮 保護(hù)胃粘膜藥物：奧美拉唑 鎮(zhèn)靜及止疼藥物：嗎啡或安定等 準(zhǔn)備好急救藥品： 阿托品3mg 鹽酸利多卡因300mg 多巴胺（稀釋后）20mg 胺碘酮300mg（稀釋后） 腎上腺素5mg 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 醫(yī)護(hù)陪同下送介入科直接PCI治療 術(shù)前半小時(shí)給予抗菌素靜點(diǎn) 術(shù)前或術(shù)中TPba受體拮抗劑

27、護(hù)理服務(wù) 協(xié)助患者或其家屬完成住院手續(xù) 靜脈取血及靜脈留置針穿刺（左側(cè)肢體） 執(zhí)行吸氧、監(jiān)護(hù)、口服藥物醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 碘過敏試驗(yàn) 青霉素皮試 備皮 執(zhí)行其他治療處置醫(yī)囑 準(zhǔn)備好急救藥物及除顫儀急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理記錄好搶救用藥和搶救過程病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 日期住院第一天（患者到達(dá)醫(yī)院-CCU24h）住院第二天（進(jìn)入CCU25-48h）住院第三天（進(jìn)入CCU49-72h）診療工作 上級醫(yī)師查房，危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 確

28、定下一步診療方案 完成“首次病程記錄” 完成“住院志” 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥 將“診療計(jì)劃書”交給患者 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防并發(fā)癥醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 吸氧 臥床，被動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 空腹查血糖、血脂、肝功能，查尿、便常規(guī)+OB，復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 床旁胸片 床旁超聲心動(dòng)圖 氣壓治療下肢

29、 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素治療 抗血小板藥物： 阿司匹林300mg/晚 氯吡格雷75mg 1/日口服 TPba受體拮抗劑 術(shù)后4小時(shí)測ACT，決定是否用抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 吸氧 臥床，床上主動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 抗血小板藥物： 阿司匹林300mg/晚 氯吡格雷75mg 1/日口服 TPba受體拮抗劑 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)

30、理 一級護(hù)理 吸氧 床上主動(dòng)肢體活動(dòng)和康復(fù) 低脂肪飲食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 復(fù)查心肌酶、電解質(zhì)，監(jiān)測ACT 抗血小板藥物： 阿司匹林300mg/晚 氯吡格雷75mg 1/日口服 TPba受體拮抗劑 抗凝藥物 硝酸酯 b-受體阻滯劑 ACEI或ARB 降脂藥 鎮(zhèn)靜 通便藥物 保護(hù)胃粘膜藥物護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名白班小