成人高級(jí)心血管生命支持(ACLS)

1、成人高級(jí)心血管生命支持成人高級(jí)心血管生命支持（ACLSACLS） 陳家橋醫(yī)院急診科陳家橋醫(yī)院急診科 護(hù)士長護(hù)士長 劉天慧劉天慧心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈心肺復(fù)蘇急救成人生存鏈基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持高級(jí)氣道管理高級(jí)氣道管理藥物治療藥物治療有效監(jiān)測有效監(jiān)測 高級(jí)心血管生命支持定義高級(jí)心血管生命支持定義 高級(jí)心血管生命支持主要程序高級(jí)心血管生命支持主要程序 氣道管理的輔助措施和通氣氣道管理的輔助措施和通氣 心臟驟停的處理心臟驟停的處理 心臟驟停后管理心臟驟停后管理內(nèi)內(nèi) 容容高級(jí)心血管生命支持（高級(jí)心血管生命支持（ACLS） 在在BLSBLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建的基礎(chǔ)上

2、應(yīng)用特殊儀器及技術(shù)，建立和維持有效的呼吸和循環(huán)功能，通過立和維持有效的呼吸和循環(huán)功能，通過ECGECG監(jiān)監(jiān)測和心電圖判讀識(shí)別及治療心律失常，建立有測和心電圖判讀識(shí)別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。病。ACLS主要程序主要程序建立人工氣道建立人工氣道機(jī)械通氣機(jī)械通氣靜脈通路靜脈通路與藥物復(fù)蘇與藥物復(fù)蘇臟器功臟器功能監(jiān)測能監(jiān)測 CPR CPR期間通氣和氧療期間通氣和氧療 1 1、球囊面罩、球囊面罩2 2、氣道的輔助措施、氣道的輔助措施- -口咽通氣道口咽通氣道3 3、高級(jí)氣道、高級(jí)氣道- -氣管插管、切開氣管插管、切開 CP

3、R CPR期間通氣和氧療期間通氣和氧療 CPR CPR期間經(jīng)驗(yàn)性使用期間經(jīng)驗(yàn)性使用100%100%的吸氧濃度可盡的吸氧濃度可盡量優(yōu)化動(dòng)脈血氧含量，相應(yīng)增加氧輸送；故量優(yōu)化動(dòng)脈血氧含量，相應(yīng)增加氧輸送；故心肺復(fù)蘇期間，一旦有可能使用心肺復(fù)蘇期間，一旦有可能使用100%100%的吸氧的吸氧濃度是合理的。濃度是合理的。氣管插管氣管插管CPRCPR期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓中斷時(shí)間在期間插管目標(biāo)是限制胸外心臟按壓中斷時(shí)間在1010秒之內(nèi)秒之內(nèi)。 每分鐘每分鐘 8-10 8-10 次次人工呼吸，伴以人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓持續(xù)的胸外按壓 觀察觀察 觀察兩側(cè)胸廓起伏觀察兩側(cè)胸廓起伏 上腹部聽診上腹

4、部聽診- -聽不見呼吸音聽不見呼吸音 兩側(cè)肺野聽診兩側(cè)肺野聽診- -呼吸音對稱且足夠呼吸音對稱且足夠 儀器確認(rèn)儀器確認(rèn)1.1.機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時(shí)間及條件，誘發(fā)因素爭取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。有效的自主呼吸。2.2.常采用的模式是間歇正壓通氣（常采用的模式是間歇正壓通氣（IPPVIPPV）或輔助控制）或輔助控制通氣通氣A/CA/C。機(jī)械通氣機(jī)械通氣 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 無脈性電

5、活動(dòng)無脈性電活動(dòng) 心室停搏心室停搏 除了高質(zhì)量除了高質(zhì)量CPRCPR外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心外，唯一已經(jīng)證明可提高出院存活率的心律特異性的治療是律特異性的治療是室顫室顫/ /無脈室速的除顫無脈室速的除顫 且且心室停搏與無脈性電活動(dòng)心室停搏與無脈性電活動(dòng)，均，均不屬于不屬于除顫范圍除顫范圍心臟驟停的處理心臟驟停的處理1. 1. 適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的絕對適應(yīng)癥適應(yīng)癥：心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的絕對適應(yīng)癥2. 2. 心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫儀，判斷如果是室顫要在儀，判斷如果是室顫要在3 3分鐘內(nèi)除顫。分鐘內(nèi)除顫。3. 3. 一次電

6、除顫后，無需立馬觀察心律，此時(shí)應(yīng)立一次電除顫后，無需立馬觀察心律，此時(shí)應(yīng)立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再判斷心律，確定是否，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復(fù)心律再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復(fù)心律仍無法滿足重要臟器血液供應(yīng)）仍無法滿足重要臟器血液供應(yīng)）4.4.除顫成功定義：除顫成功定義：1 1）室顫消失，變?yōu)樾氖异o止；）室顫消失，變?yōu)樾氖异o止；2 2）恢復(fù)自主心律?；謴?fù)自主心律。注：不建議注：不建議“連續(xù)三次電擊方案連續(xù)三次電擊方案”電除顫（非同步電復(fù)律）電除顫（非同步電復(fù)律）除顫能量除顫能量成人除顫成人除顫腎上腺素腎上腺素 CPR CPR

7、期間最常用的心血管活性藥物；期間最常用的心血管活性藥物； 顯著升高中心動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦灌注顯著升高中心動(dòng)脈壓，增加冠狀動(dòng)脈和腦灌注壓壓 應(yīng)用應(yīng)用大劑量大劑量腎上腺素是腎上腺素是禁忌禁忌或有害的；或有害的； 建議成建議成人每人每3-53-5分鐘應(yīng)用腎上腺素分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg1mg 靜脈給藥靜脈給藥 骨內(nèi)給藥（骨髓腔穿刺）骨內(nèi)給藥（骨髓腔穿刺） 氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥 用于停搏心律的藥物用于停搏心律的藥物抗心律失常藥抗心律失常藥 首選首選胺碘酮胺碘酮，序貫應(yīng)用，序貫應(yīng)用CPRCPR電擊電擊CPRCPR血管收縮藥治血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，可療卻無法取得療效

8、的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，可靜脈注射靜脈注射150150300mg300mg胺碘酮胺碘酮 如果沒有胺碘酮，可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為如果沒有胺碘酮，可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1 11.5mg/kg1.5mg/kg，每隔，每隔5-10min5-10min減半重復(fù)，最大劑量減半重復(fù)，最大劑量3 3mg/kgmg/kg）用于停搏心律的藥物用于停搏心律的藥物心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施 阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動(dòng)時(shí)的常規(guī)阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動(dòng)時(shí)的常規(guī)用藥，并已從高級(jí)生命支持中的心跳驟停處理流程用藥，并已從高級(jí)生命支持中的心跳驟

9、停處理流程 中中去掉）去掉） 碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進(jìn)行機(jī)械通氣后可根碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進(jìn)行機(jī)械通氣后可根據(jù)血?dú)夥治鼋o予此藥）據(jù)血?dú)夥治鼋o予此藥） 不主張聯(lián)合用藥，所謂不主張聯(lián)合用藥，所謂“心三聯(lián)針心三聯(lián)針”已經(jīng)淘汰已經(jīng)淘汰 不主張心內(nèi)注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大不主張心內(nèi)注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。靜脈。給藥途徑：給藥途徑：1. 1. 外周靜脈給藥：推藥后再外周靜脈給藥：推藥后再快速推快速推20ml20ml生理鹽水生理鹽水利于藥物利于藥物進(jìn)入循環(huán)；實(shí)驗(yàn)證明，從外周靜脈給藥自然達(dá)到心臟約進(jìn)入循環(huán)；實(shí)驗(yàn)證明，從外周靜脈給藥自然達(dá)到心臟約10-15s10-15

10、s）2. 2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)3. 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實(shí)施中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實(shí)施4. 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的靜脈劑量的2-2.52-2.5倍倍，之前用注，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml5-10ml） 用力（用力（5 5 厘米）快速（厘米）快速（100 100 次次/ /分鐘）按壓并等待分鐘）按壓并等待 胸壁回彈胸壁

11、回彈 盡可能減少按壓的中斷盡可能減少按壓的中斷 避免過度通氣避免過度通氣 每每 2 2 分鐘交換一次按壓職責(zé)分鐘交換一次按壓職責(zé) 如果沒有高級(jí)氣道，應(yīng)采用如果沒有高級(jí)氣道，應(yīng)采用 30:2 30:2 的按壓通氣比率的按壓通氣比率繼續(xù)保證高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇繼續(xù)保證高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇CPRCPR期間的監(jiān)測期間的監(jiān)測 脈搏和血壓脈搏和血壓 冠脈灌注壓冠脈灌注壓(CPP)(CPP)和動(dòng)脈舒張壓和動(dòng)脈舒張壓-如果動(dòng)脈舒張壓 20 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 中心靜脈血氧飽和度（中心靜脈血氧飽和度（ScvO2ScvO2）-如果 ScvO2 30%，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 脈搏血氧測定脈搏血氧測定 動(dòng)脈血?dú)?/p>

12、動(dòng)脈血?dú)?超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖-可診斷心臟驟停的可逆病因心臟呼吸驟停的可逆原因心臟呼吸驟停的可逆原因5H 5T1. 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 2. 轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥轉(zhuǎn)移到擁有綜合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)病房3. 3. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) (ACS) 和其他可逆病因和其他可逆病因4. 4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，早期進(jìn)行降溫，頭部為早期進(jìn)行降溫，頭部為主主5. 5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障

13、礙，包括避免過度通氣預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。和氧過多。心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)心臟驟停后的管理心臟驟停后的管理亞低溫和目標(biāo)體溫管理 治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)；治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經(jīng)功能的康復(fù)； 院外室顫型心臟驟停院外室顫型心臟驟停ROSCROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患（自主循環(huán)恢復(fù)）后昏迷成人患者，推薦降溫（肛溫）到者，推薦降溫（肛溫）到32323434并持續(xù)并持續(xù)12122424小時(shí)；小時(shí)； 對院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律為對院內(nèi)任何初始心律或院外初始心律為PEAPEA（無脈性電活動(dòng)）（無脈性電活

14、動(dòng)）或心室停搏的心臟驟停或心室停搏的心臟驟停ROSCROSC后昏迷的成年患者，也可以考后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫；慮人工低溫； 對于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（對于心臟驟停復(fù)蘇后的自發(fā)性輕度低溫（3232）的昏迷）的昏迷者，在者，在ROSCROSC后第一個(gè)后第一個(gè)4848小時(shí)期間應(yīng)避免主動(dòng)復(fù)溫；小時(shí)期間應(yīng)避免主動(dòng)復(fù)溫； 患者患者ROSCROSC后，應(yīng)密切監(jiān)測患者中心體溫，積極采取措施避后，應(yīng)密切監(jiān)測患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。免體溫過高。亞低溫治療亞低溫治療降低體溫降低體溫/腦溫腦溫降低腦代謝降低腦代謝減輕腦水腫減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善腦灌注改善氧

15、供需平衡改善氧供需平衡減少酸中毒減少酸中毒抑制氧自由基抑制氧自由基過氧化反應(yīng)過氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死減少腦細(xì)胞死亡亡呼吸的評(píng)估和支持呼吸的評(píng)估和支持 ROSCROSC后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管后，應(yīng)避免常規(guī)過度通氣，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致大腦血管過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會(huì)導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。增高，可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的可以考慮調(diào)整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2PaCO2（404045mmHg45mmHg）。）。 一旦一旦ROS

16、CROSC，調(diào)整調(diào)整FiO2FiO2到使到使SaO294%SaO294%時(shí)所需的最低濃度時(shí)所需的最低濃度，確保，確保有足夠氧供同時(shí)避免組織氧過多。有足夠氧供同時(shí)避免組織氧過多。心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持心臟和循環(huán)的評(píng)估與支持 ROSCROSC后，應(yīng)評(píng)估患者的后，應(yīng)評(píng)估患者的1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做和心臟標(biāo)記物。應(yīng)立即做ECGECG，以確定是否有急性以確定是否有急性STST段抬高。段抬高。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補(bǔ)液治療和血管活性藥、正性肌力血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采取補(bǔ)液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強(qiáng)心擴(kuò)管藥。必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量藥和強(qiáng)心擴(kuò)管藥。必要時(shí)

17、進(jìn)行調(diào)整，以最大優(yōu)化血壓、心排出量和全身灌注。和全身灌注。目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是目前認(rèn)為合理的目標(biāo)是MAPMAP（平均動(dòng)脈壓）（平均動(dòng)脈壓）65mmHg65mmHg神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持神經(jīng)學(xué)的評(píng)估和支持 ROSCROSC后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于后癲癇發(fā)作常見，發(fā)生于5%5%20%20%昏迷的心臟驟停存昏迷的心臟驟停存活者。活者。 與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方與用于治療其他病因?qū)е碌陌d癇持續(xù)狀態(tài)相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英用。（地西泮、苯妥英鈉）鈉）其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持其他器官系統(tǒng)的評(píng)估和支持 心臟驟停后心臟驟停后ROSCROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標(biāo)（8 810 mmol/L10 mmol/L）的策略。心臟驟停后不應(yīng)試圖控制血糖）的策略。心