見習(xí)課件分娩并發(fā)癥

1、分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥溫州市人民醫(yī)院溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個(gè)國家一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個(gè)國家一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化水平的突出標(biāo)志化水平的突出標(biāo)志 它要破壞三個(gè)家庭它要破壞三個(gè)家庭 目前的孕產(chǎn)婦死亡估計(jì)每年目前的孕產(chǎn)婦死亡估計(jì)每年529000529000例，全球孕產(chǎn)例，全球孕產(chǎn)婦死亡率即為婦死亡率即為400400個(gè)個(gè)/10/10萬活產(chǎn)分娩，也就是說平萬活產(chǎn)分娩，也就是說平均每天每小時(shí)每分鐘有一位孕產(chǎn)婦死亡。均每天每小時(shí)每分鐘有一位孕產(chǎn)婦死亡。 產(chǎn)后出血是最常見的原因。產(chǎn)后出血是最常見的原因。 在全世界占孕產(chǎn)婦死亡的在全世界占孕產(chǎn)婦死亡的1/41/4。 在

2、全球存在普遍存在的問題不醫(yī)療技術(shù)在全球存在普遍存在的問題不醫(yī)療技術(shù), ,而是醫(yī)療而是醫(yī)療策略和組織。策略和組織。 在我國為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。在我國為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。目的要求目的要求 1 1、掌握產(chǎn)后出血的定義及主要病因。、掌握產(chǎn)后出血的定義及主要病因。 2 2、熟悉各類產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診、熟悉各類產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷、處理及搶救措施。斷、處理及搶救措施。 3 3、了解產(chǎn)后出血的預(yù)防。、了解產(chǎn)后出血的預(yù)防。 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)(postpartum hemorrhage) 指胎兒娩出后指胎兒娩出后2424小時(shí)內(nèi)失血量超過小時(shí)內(nèi)失血量超

3、過 500ml.500ml.剖宮產(chǎn)時(shí)超過剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml1000ml。 為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥. . 居我國產(chǎn)婦死亡原因首位居我國產(chǎn)婦死亡原因首位. . 發(fā)病率占分娩總數(shù)的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2 23 3. . 因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高. .產(chǎn)后出血的發(fā)生有不可預(yù)見性產(chǎn)后出血的發(fā)生有不可預(yù)見性, ,任何分娩過程任何分娩過程都難以避免都難以避免, ,孕婦可以在短短兩個(gè)不時(shí)就失去孕婦可以在短短兩個(gè)不時(shí)就失去生命生命. .病病 因因1.1.子宮收縮乏力子宮收縮乏力2.2.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷3.3.胎盤因素胎盤因素4.4.凝血功能障礙凝血功能障

4、礙1 1子宮收縮乏力子宮收縮乏力(uterine atony)(uterine atony) 是產(chǎn)后出血最常見的原因是產(chǎn)后出血最常見的原因. .全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等神緊張等. .產(chǎn)科因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗，產(chǎn)科產(chǎn)科因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗，產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期，前置胎盤，胎盤早剝，膜腔內(nèi)感并發(fā)癥：子癇前期，前置胎盤，胎盤早剝，膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等。染：胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等。子宮因素：子宮因素：1.1.過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等。

5、兒等。2.2.子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后剔除術(shù)后 3.3.子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等。子宮等。藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。完全前置胎盤完全前置胎盤引自：www.chambon.ac-versailles.fr胎盤早剝胎盤早剝顯性出血顯性出血引自：www.chambon.ac-versailles.fr 多胎妊娠多胎妊娠引自： /content.asp?id=10. 子宮畸形

6、子宮畸形子宮肌瘤子宮肌瘤引自：/./10/000073.html 2.2.胎盤因素胎盤因素 胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝前置胎盤、胎盤早剝 胎盤滯留胎盤滯留(retained placenta):(retained placenta): 膀胱充盈膀胱充盈. . 胎盤嵌頓胎盤嵌頓. . 胎盤剝離不全胎盤剝離不全 胎盤粘連胎盤粘連(placenta accreta)(placenta accreta)或胎盤植入或胎盤植入（ placenta incretaplacenta increta）:

7、: 胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連; ; 穿入穿入子宮壁肌層為胎盤植入子宮壁肌層為胎盤植入. . 胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史。胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史。 部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血出血。 ABCA A 胎盤粘連胎盤粘連B B 胎盤植入胎盤植入 不完全型不完全型C C 胎盤植入胎盤植入 完全型完全型 3 3、軟產(chǎn)道裂傷、軟產(chǎn)道裂傷宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷：急產(chǎn)、手術(shù)宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等。產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等。剖宮產(chǎn)子宮切口延

8、伸或裂傷：胎位不剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷：胎位不正、胎頭位置過低。正、胎頭位置過低。子宮破裂：前次子宮手術(shù)史。子宮破裂：前次子宮手術(shù)史。子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)。第三產(chǎn)程處理不當(dāng)。4.4.凝血功能障礙凝血功能障礙(coagulation (coagulation defects)defects)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥科合并癥, ,因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血子宮血竇大量出血 . .胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前胎盤早剝、死胎、羊水栓

9、塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥期等產(chǎn)科并發(fā)癥, ,可引起彌散性血管內(nèi)凝血可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血而導(dǎo)致子宮大量出血.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克，嚴(yán)陰道多量流血及失血性休克，嚴(yán)重貧血，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。重貧血，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。1.1.陰道多量流血陰道多量流血 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血, ,色鮮紅色鮮紅, ,應(yīng)應(yīng) 考慮軟產(chǎn)道裂傷；伴陰道疼痛而陰道流血考慮軟產(chǎn)道裂傷；伴陰道疼痛而陰道流血 不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道 血腫血腫. . 胎兒娩出

10、后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅， 應(yīng)考慮胎盤因素應(yīng)考慮胎盤因素. .胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留或胎盤、胎膜殘留. .胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯. .剖宮產(chǎn)時(shí)主要表現(xiàn)為胎兒、胎盤娩出后胎盤剝離剖宮產(chǎn)時(shí)主要表現(xiàn)為胎兒、胎盤娩出后胎盤剝離面的廣泛出血，宮腔不斷被血充滿或切口裂傷處面的廣泛出血，宮腔不斷被血充滿或切口裂傷處持續(xù)出血。持續(xù)出血。2. 2. 低血壓癥狀低血壓癥狀 患者頭暈、

11、面色蒼白，出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼患者頭暈、面色蒼白，出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。能已處于休克早期。診斷診斷 診斷關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估診斷關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。 突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。視。1. 1. 測(cè)量失血量測(cè)量失血量稱重法稱重法：失血量（：失血量（mlml）胎兒娩出后接血敷料濕重）胎兒娩出后接血敷料濕重g g接接血前敷料

12、干重血前敷料干重g/1.05g/1.05（血液比重（血液比重g/mlg/ml）容積法容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。量。面積法：接血紗布單層（干）每面積法：接血紗布單層（干）每50cm50cm2 2血濕面積約等于血濕面積約等于1ml1ml血液血液( (為粗略估計(jì)為粗略估計(jì)) )。休克指數(shù)法：休克指數(shù)休克指數(shù)法：休克指數(shù)= =脈率脈率/ /收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）,SI=0.5,SI=0.5為為正常，正常，SI=1SI=1時(shí)為輕度休克；時(shí)為輕度休克；1.0-1.51.0-1.5時(shí)失血量約為全身血時(shí)失血量約為全身血容量的容

13、量的20%-30%20%-30%；1.5-2.01.5-2.0時(shí)約為時(shí)約為30%-50%30%-50%；若；若2.02.0以上約為以上約為50%50%以上，重度休克。以上，重度休克。血紅蛋白含量測(cè)定，血紅蛋白每下降血紅蛋白含量測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/l10g/l，失血，失血400-400-500ml.500ml.但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 值得注意的是失血速度也是反映病情輕重值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)的重要指標(biāo). . 重癥的情況包括：失血速度重癥的情況包括：

14、失血速度150ml/min,3h150ml/min,3h內(nèi)出血量超過血容量的內(nèi)出血量超過血容量的50%50%；24h24h內(nèi)出血量內(nèi)出血量超過全身血容量。超過全身血容量。容積法測(cè)量失血量容積法測(cè)量失血量2.2.產(chǎn)后出血原因的診斷產(chǎn)后出血原因的診斷 子宮收縮乏力子宮收縮乏力： 宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多. . 按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止陰道流血減少或停止. . 胎盤因素胎盤因素： 胎兒娩出后胎兒娩出后1010分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素大量流血，應(yīng)考慮胎盤

15、因素. . 檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留. . I度 II度III度 IV度 軟產(chǎn)道裂傷：軟產(chǎn)道裂傷：宮頸裂傷宮頸裂傷:陰道、會(huì)陰裂傷分為陰道、會(huì)陰裂傷分為4度度凝血功能障礙：凝血功能障礙： 產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝, ,止血困難，止血困難， 全身多部位出血時(shí)全身多部位出血時(shí): : 根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、 凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程 產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警

16、期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，產(chǎn)后分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，產(chǎn)后2h2h出出血量血量400ml400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通路、吸氧、監(jiān)測(cè)包括迅速建立兩條暢通的靜脈通路、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理. . 如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時(shí)兼顧抗病因治療是產(chǎn)后出血的最

17、重要治療，同時(shí)兼顧抗休克治療，并可求助麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室（休克治療，并可求助麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICUICU）、）、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后出血時(shí)，團(tuán)血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。體協(xié)作十分重要。處處 理理處理原則：處理原則： 針對(duì)出血原因，迅速止血；針對(duì)出血原因，迅速止血； 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克； 防止感染。防止感染。1.1.子宮收縮乏力子宮收縮乏力 按摩子宮按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法水囊填塞法宮腔紗條填塞法水囊填塞法 子宮壓縮縫合術(shù)（子宮壓縮縫合術(shù)（B-LynchB-Lynch縫縫合法）合法） 結(jié)扎盆

18、腔血管結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮切除子宮 腹壁按摩子宮底腹壁按摩子宮底腹部腹部- -陰道雙手按摩子宮陰道雙手按摩子宮應(yīng)用宮縮劑：應(yīng)用宮縮劑：縮宮素縮宮素(oxytocin) (oxytocin) 麥角新堿麥角新堿: :心臟病、妊娠期高心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前醇，卡前列甲酯栓；地諾前醇，欣母沛欣母沛宮腔紗布填塞宮腔紗布填塞子宮動(dòng)脈栓塞：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿子宮動(dòng)脈栓塞：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿引

19、自： Tiny balls made of Tiny balls made of plastic or gelatinplastic or gelatin明膠海綿明膠海綿 導(dǎo)管導(dǎo)管子宮動(dòng)脈子宮動(dòng)脈子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞要求做flash明膠海綿顆粒不斷的從導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈，將子宮動(dòng)脈分子堵塞，宮腔流血停止。引自： 切除子宮切除子宮2 2胎盤因素胎盤因素 胎盤滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查胎盤滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查 若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤. 若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出. 若疑有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜若疑有胎盤植入以手

20、術(shù)切除子宮為宜.胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù). 手取胎盤手取胎盤1.1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。的胎盤邊緣。2.2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離。宮壁分離。3.3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.5.給予縮宮素給予縮宮素20 units20

21、 units圖片引自：圖片引自：/./Manual_removal_P77_P79.html1 1 3 3 2 2 3.3.軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷 應(yīng)徹底止血，應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。按解剖層次逐層縫合裂傷。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫, ,清除積血止血、縫合，清除積血止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流。必要時(shí)可置橡皮引流。會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)凝血功能障礙的處理凝血功能障礙的處理 一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子 （1 1）血小板：血小板低于（）血小板：血小板低于（20-5020-50）109/l109/l或或血小板降低出

22、現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用。血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用。 （2 2）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于）新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h6-8h內(nèi)分內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-10-15ml/kg.15ml/kg. (3)(3)冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/l150g/l不必輸注冷不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為沉淀。冷沉淀常用劑量為1-

23、1.5U/10kg1-1.5U/10kg。 （4 4）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原）纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g1g可提升血液可提升血液中纖維蛋白原中纖維蛋白原25g/l25g/l，1 1次可輸入纖維蛋白原次可輸入纖維蛋白原2-4g2-4g。5 5出血性休克處理（出血量出血性休克處理（出血量1500ml1500ml）：）： 觀察生命體征，保暖觀察生命體征，保暖 呼叫搶救小組，建立輸液通道，輸血呼叫搶救小組，建立輸液通道，輸血 繼續(xù)抗休克和病因治療繼續(xù)抗休克和病因治療. 必要時(shí)使用升壓藥，腎上腺皮質(zhì)激素必要時(shí)使用升壓藥，腎上腺皮質(zhì)激素 糾正酸中毒糾正酸中毒 DIC的治療的治療 應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生

24、素 必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù) 重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）等）預(yù)防預(yù)防 1.1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)產(chǎn)前保健，產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。院。 2.2.積極處理第三產(chǎn)程：詢證醫(yī)學(xué)研究表明，積極處理第三產(chǎn)程：詢證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和

25、發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度。預(yù)防預(yù)防 積極處理第三產(chǎn)程包括積極處理第三產(chǎn)程包括3 3個(gè)主要的干預(yù)措施個(gè)主要的干預(yù)措施 （1 1）頭位胎兒前肩娩出后，胎位異常胎兒全身娩）頭位胎兒前肩娩出后，胎位異常胎兒全身娩出后，多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)出后，多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，使用方法為縮宮素用縮宮素，使用方法為縮宮素10u10u肌肉注射或肌肉注射或5u5u稀稀釋后靜脈滴注，也可釋后靜脈滴注，也可10u10u加入加入500ml500ml液體中，以液體中，以100-150ml/h100-150ml/h靜脈滴注靜脈滴注 （2 2）胎兒娩出后（）胎兒娩出后（4

26、5-90s45-90s）及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，）及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 （3 3）胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后）胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后2h2h是發(fā)生產(chǎn)后出是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。量變化，并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。存在的問題存在的問題 1出血量估計(jì)不準(zhǔn)出血量估計(jì)不準(zhǔn) 2 2子宮收縮藥不能很好應(yīng)用子宮收縮藥不能很好應(yīng)用 3 3技術(shù)多樣化技術(shù)多樣化 產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要早一步產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠(yuǎn)要早一步羊水栓塞羊水栓塞目的與要求目的與要求 1 1、掌握

27、羊水栓塞的定義及病理生理特征。、掌握羊水栓塞的定義及病理生理特征。 2 2、掌握羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷。、掌握羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷。 3 3、熟悉羊水栓塞各階段的處理原則。、熟悉羊水栓塞各階段的處理原則。 4 4、了解羊水栓塞的病因及預(yù)防。、了解羊水栓塞的病因及預(yù)防。概 述羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic fluid embolismamniotic fluid embolism） 是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起環(huán)引起 急性肺栓塞、急性肺栓塞、 過敏性休克、過敏性休克、 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）、）、 腎功衰竭

28、或猝死腎功衰竭或猝死 的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。發(fā)生率、死亡率發(fā)生率、死亡率 差異大差異大 原因：主要根據(jù)臨床原因：主要根據(jù)臨床 發(fā)生率發(fā)生率1 1：8000-18000-1：8000080000， 死亡率死亡率80%80%以上以上羊水栓塞的發(fā)病率為羊水栓塞的發(fā)病率為4 46/106/10萬萬. .也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見較輕，死亡少見. .發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)發(fā)生于足月妊娠時(shí)，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)80%80%以上以上. .（資深者介入遲，實(shí)驗(yàn)室診（資深者介入遲，實(shí)驗(yàn)室診斷滯后，診斷明確斷滯后，診斷明確已屆晚期）已屆晚期）近

29、年文獻(xiàn)近年文獻(xiàn)識(shí)別不典型羊水栓塞是減識(shí)別不典型羊水栓塞是減少死亡的關(guān)鍵。少死亡的關(guān)鍵。羊水栓塞的病因羊水栓塞的病因v羊水中的有形成份直接形成栓子進(jìn)入羊水中的有形成份直接形成栓子進(jìn)入血循環(huán)血循環(huán)v基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強(qiáng)），胎膜破裂和宮頸或?qū)m體收縮過強(qiáng)），胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇損傷處有開放的靜脈或血竇羊水栓塞的誘因羊水栓塞的誘因 高齡初產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦高齡初產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦 自發(fā)或人為導(dǎo)致的宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜自發(fā)或人為導(dǎo)致的宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不全破早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可

30、誘發(fā)羊水栓塞。裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞。羊水進(jìn)入母體血循環(huán)途徑羊水進(jìn)入母體血循環(huán)途徑v經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈經(jīng)宮頸內(nèi)膜靜脈v病理性開放的子宮血竇病理性開放的子宮血竇v蛻膜血管通道蛻膜血管通道v羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺v孕中期鉗刮術(shù)孕中期鉗刮術(shù) 有作者提到：羊水栓堵塞病例子中有作者提到：羊水栓堵塞病例子中60%60%有剖宮有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)史病理生理病理生理v肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓v過敏性休克過敏性休克vDICv急性腎衰急性腎衰肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子經(jīng)肺動(dòng)經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓。脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動(dòng)脈高壓。 羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形

31、成栓子，經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺羊水內(nèi)有形物質(zhì)直接形成栓子，經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞小血管并刺激血小板和肺間質(zhì)細(xì)胞循環(huán)，阻塞小血管并刺激血小板和肺間質(zhì)細(xì)胞 白白三烯、三烯、PGF2PGF2、5-5-羥色胺羥色胺 肺小血管痙攣；肺小血管痙攣； 羊水有形物質(zhì)激活凝血過程，使肺毛細(xì)血管內(nèi)形羊水有形物質(zhì)激活凝血過程，使肺毛細(xì)血管內(nèi)形成彌散性血栓，進(jìn)一步阻塞肺小血管。成彌散性血栓，進(jìn)一步阻塞肺小血管。 肺小血管阻塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮，引起支肺小血管阻塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣和支氣管分泌物增加，使肺通氣、換氣量氣管痙攣和支氣管分泌物增加，使肺通氣、換氣量減少，肺小血管阻塞引起的肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致急

32、性減少，肺小血管阻塞引起的肺動(dòng)脈壓升高導(dǎo)致急性右心衰竭，繼而呼吸循環(huán)功能衰竭、休克、甚至死右心衰竭，繼而呼吸循環(huán)功能衰竭、休克、甚至死亡。亡。 過敏性休克過敏性休克 羊水有形物質(zhì)成為致敏原作用于羊水有形物質(zhì)成為致敏原作用于母體，引起母體，引起型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致的過敏性型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致的過敏性休克，多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)血壓驟降休克，多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)血壓驟降甚至消失。甚至消失。 休克后才出現(xiàn)心肺功能衰竭表現(xiàn)。休克后才出現(xiàn)心肺功能衰竭表現(xiàn)。 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 妊娠時(shí)妊娠時(shí)母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含多量促母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含多量促凝物質(zhì)凝物質(zhì)，羊水成分激活外源

33、性凝血系統(tǒng)，羊水成分激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使血因子及纖維蛋白原，致使DICDIC發(fā)生。發(fā)生。 DICDIC時(shí)，由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)時(shí)，由于大量凝血物質(zhì)消耗和纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶亢進(jìn)，血液不凝固，極易發(fā)生嚴(yán)重為纖溶亢進(jìn)，血液不凝固，極易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及失血性休克。產(chǎn)后出血及失血性休克。 急性腎衰：休克、急性腎衰：休克、DICDIC引起引起臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 心功能衰竭心功能衰竭 凝血功能障礙凝血功能障礙 急性腎功

34、能衰竭急性腎功能衰竭 胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒死亡率增加胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒死亡率增加 前驅(qū)癥狀：煩燥不安、寒戰(zhàn)、氣急、嘔吐前驅(qū)癥狀：煩燥不安、寒戰(zhàn)、氣急、嘔吐 心功能衰竭：肺心功能衰竭：肺A A高壓表現(xiàn)高壓表現(xiàn) 呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐昏迷，抽搐 也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停 多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三多發(fā)生在第一產(chǎn)程，也可發(fā)生在第二、三產(chǎn)程，產(chǎn)程， 大約大約1/31/3病人半小時(shí)內(nèi)死亡；病人半小時(shí)內(nèi)死亡；1/31/3病人病人1 1小時(shí)小時(shí)內(nèi)死亡內(nèi)死亡 凝血功能障礙凝血功能障礙 高凝期：抽血時(shí)血液迅速凝固高凝

35、期：抽血時(shí)血液迅速凝固 出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血、出血：陰道出血，牙齦出血，皮膚出血、血尿，全身出血血尿，全身出血 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 少尿，無尿，少尿，無尿，BUNBUN上升，尿酸，肌酐上升上升，尿酸，肌酐上升 胎兒宮內(nèi)缺氧胎兒宮內(nèi)缺氧 應(yīng)注意的幾個(gè)問題：應(yīng)注意的幾個(gè)問題： 前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克 休克無法用出血解釋休克無法用出血解釋 肺病底較早出現(xiàn)濕羅音肺病底較早出現(xiàn)濕羅音 癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀 ，可以休克為主要，可以休克為主

36、要表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)，也可以DICDIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤以為宮縮乏力性出血，導(dǎo)塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤以為宮縮乏力性出血，導(dǎo)致延誤搶救治療。致延誤搶救治療。 應(yīng)注意的幾個(gè)問題：應(yīng)注意的幾個(gè)問題： 可以猝死為表現(xiàn)可以猝死為表現(xiàn) 胎膜也可以不破裂、胎膜也可以不破裂、 也可以發(fā)生在中期妊娠也可以發(fā)生在中期妊娠 脈壓差減小，心率加快早于血壓下降脈壓差減小，心率加快早于血壓下降美國美國AFE國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際公認(rèn)肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE的依據(jù)，只是支持診斷。 診斷AFE主要根據(jù)臨床癥狀及體征。 對(duì)不典型病例，仍

37、需能過排除其他原因后確定診斷。出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止凝血障礙，實(shí)驗(yàn)室友數(shù)據(jù)纖溶或無法解釋的嚴(yán)重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。診診 斷斷 胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中 產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克搐、出血、不明原因休克, ,應(yīng)考慮為羊應(yīng)考慮為羊水栓塞。水栓塞。 立即進(jìn)行搶救立即進(jìn)行搶救. .羊水栓塞沒有特征性表現(xiàn)，需下列概念羊水栓塞

38、沒有特征性表現(xiàn)，需下列概念 臨床癥狀的多樣性及非特異性臨床癥狀的多樣性及非特異性 疾病發(fā)展過程多變疾病發(fā)展過程多變 有產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)更易迷惑有產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)更易迷惑 缺乏可靠的檢測(cè)手段缺乏可靠的檢測(cè)手段 尋找有形物質(zhì)：不敏感，不特異尋找有形物質(zhì)：不敏感，不特異 診斷為排除性診斷診斷為排除性診斷 常用的鑒別診斷思路難于實(shí)施常用的鑒別診斷思路難于實(shí)施對(duì)羊水栓塞，需增加下列情況敏感性對(duì)羊水栓塞，需增加下列情況敏感性 前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入昏迷、抽搐、休克前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入昏迷、抽搐、休克 脈壓差小、心率快、血壓下降（最近美國文獻(xiàn)上脈壓差小、心率快、血壓下降（最近美國文獻(xiàn)上特別強(qiáng)調(diào)）特別強(qiáng)調(diào)） 休克無法用出血

39、解釋休克無法用出血解釋 肺低較早出現(xiàn)濕羅音肺低較早出現(xiàn)濕羅音 癥狀無順序發(fā)展（大出血癥狀無順序發(fā)展（大出血-DIC-DIC） 猝死為主要表現(xiàn)猝死為主要表現(xiàn) 可以發(fā)生在未破膜病例，發(fā)生在中期引產(chǎn)病例可以發(fā)生在未破膜病例，發(fā)生在中期引產(chǎn)病例易誤診的疾病易誤診的疾病 心肌梗死心肌梗死 心功能衰竭心功能衰竭 廣泛性肺栓塞廣泛性肺栓塞 雙側(cè)性氣胸雙側(cè)性氣胸 ARDSARDS 支氣管哮喘支氣管哮喘 感染性休克感染性休克 藥物過敏藥物過敏 麻醉平面過高、意外麻醉平面過高、意外 各種原因抽搐各種原因抽搐 凝血功能異常凝血功能異常子宮破裂子宮破裂子宮內(nèi)翻子宮內(nèi)翻產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血子癇子癇胎盤早剝胎盤早剝胎兒窘迫胎

40、兒窘迫不典型表現(xiàn)如何聯(lián)想到不典型表現(xiàn)如何聯(lián)想到AFE的臨床思維的臨床思維 胎兒窘迫胎兒窘迫 胸悶胸悶 血壓降低血壓降低 出血不多出血不多PPHPPH紫紺紫紺DICMargan關(guān)于關(guān)于AFE首發(fā)癥狀的報(bào)道首發(fā)癥狀的報(bào)道 幾乎100%羊水栓塞的病人都有前驅(qū)癥狀 51%首先表現(xiàn)為呼吸窘迫 27%的以急性血壓降低 17%胎兒窘迫 10%以抽搐 20%出血 還要很多其他癥狀.實(shí)際上臨床表現(xiàn)不典型實(shí)際上臨床表現(xiàn)不典型癥狀或體征癥狀或體征病例數(shù)病例數(shù)百分比百分比低血壓低血壓46100胎窘胎窘46100ARDS4393心衰心衰4087紫紺紫紺3883凝血異常凝血異常3883低氧血癥低氧血癥2249抽搐抽搐22

41、49肌張力低肌張力低1124支氣管痙攣支氣管痙攣715暫時(shí)血壓高暫時(shí)血壓高511咳嗽咳嗽37頭痛頭痛37胸痛胸痛12檢查：檢查： 血涂片查找羊水有形物質(zhì)血涂片查找羊水有形物質(zhì) 床旁胸部床旁胸部X X線攝片線攝片：兩肺彌漫性浸潤影，：兩肺彌漫性浸潤影，右心擴(kuò)大右心擴(kuò)大 床旁心電圖：床旁心電圖：STST段下降，或心臟彩色多段下降，或心臟彩色多普勒超聲檢查：右房右室大，左心室縮普勒超聲檢查：右房右室大，左心室縮小小 與與DICDIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 尸檢尸檢: : 肺水腫、肺泡出血；肺水腫、肺泡出血； 心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)；心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)； 子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有

42、形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì). .肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞；肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞； 2、 凝血功能障礙檢查凝血功能障礙檢查DIC 的診斷指標(biāo)包括的診斷指標(biāo)包括:血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)10 109 ;纖維蛋白原纖維蛋白原150g/ L ;凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間15 秒秒; 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P 試驗(yàn)試驗(yàn)) 陽性陽性;纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 80g/ ml ;優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間120 分鐘。分鐘。 床前床前X X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：引自：Pluymakersa C,

43、 Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.預(yù)防預(yù)防v 合理使用催產(chǎn)素（要有指征，記錄，家屬簽字）合理使用催產(chǎn)素（要有指征，記錄，家屬簽字）v 人工破膜應(yīng)在活躍早期，在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行人工破膜應(yīng)在活躍早期，在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行v 產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)給宮縮抑制劑產(chǎn)力過強(qiáng)、急產(chǎn)時(shí)給宮縮抑制劑v 嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)嚴(yán)格掌握羊水

44、穿刺指征及技術(shù)v 對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕v 剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)先吸羊水再出胎頭，鉗刮術(shù)時(shí)應(yīng)先破剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)先吸羊水再出胎頭，鉗刮術(shù)時(shí)應(yīng)先破膜羊水流凈再進(jìn)行鉗刮膜羊水流凈再進(jìn)行鉗刮治療治療 關(guān)鍵是關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療關(guān)鍵關(guān)鍵搶搶 救救一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立刻搶救。表現(xiàn)，應(yīng)立刻搶救。 改善低氧血癥改善低氧血癥 抗過敏、抗過敏、 糾正呼吸循環(huán)功能衰竭、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭、 抗休克、抗休克、防止防止DICDIC和腎功能衰竭發(fā)生和腎功能衰竭發(fā)生. .1.1.抗過敏抗過敏, ,解除肺動(dòng)脈解除肺動(dòng)脈 高壓高壓, ,改善低

45、氧血癥改善低氧血癥 供氧保持呼吸道通暢供氧保持呼吸道通暢 抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素抗過敏盡快給予大劑量糖皮質(zhì)激素 緩解肺動(dòng)脈高壓緩解肺動(dòng)脈高壓 鹽酸罌粟堿鹽酸罌粟堿 阿托品阿托品 氨茶堿氨茶堿 酚妥拉明酚妥拉明2 2抗休克抗休克 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量: :低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐-40-40 升壓藥物：多巴胺升壓藥物：多巴胺, ,間羥胺間羥胺 糾正酸中毒糾正酸中毒:5%:5%碳酸氫鈉液靜脈滴注碳酸氫鈉液靜脈滴注 糾正心衰：常用毛花甙丙糾正心衰：常用毛花甙丙 3 3防治防治DICDIC 肝素鈉：肝素鈉： 凝血因子凝血因子: :輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原，輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原，纖維

46、蛋白原要足，纖維蛋白原要足，2-42-4克克/ /次，同時(shí)也可用次，同時(shí)也可用凝血蛋白復(fù)合物，血漿等凝血蛋白復(fù)合物，血漿等抗纖溶藥物：氨基已酸、抗纖溶藥物：氨基已酸、氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 早期使用肝素早期使用肝素 25-50mg25-50mg肝素加入肝素加入100mlNS100mlNS中，中，1 1小時(shí)內(nèi)滴完，小時(shí)內(nèi)滴完，或或1mg/kg1mg/kg體重，體重，4-64-6小時(shí)重復(fù)一次小時(shí)重復(fù)一次 2424小時(shí)小時(shí)150mg-200mg150mg-200mg 可用凝血時(shí)監(jiān)測(cè)肝素用量可用凝血時(shí)監(jiān)測(cè)肝素用量 1515秒秒-20-20秒秒 適量適量 1515秒秒 用量不足用量不足 3030秒秒 過量過量

47、4.4.預(yù)防腎功能衰竭預(yù)防腎功能衰竭 用呋塞米用呋塞米202040mg40mg靜脈注射或靜脈注射或20%20%甘露醇甘露醇 250ml250ml快速靜脈滴注快速靜脈滴注. .5.5.預(yù)防感染預(yù)防感染 廣譜抗生素預(yù)防感染廣譜抗生素預(yù)防感染. .6.6.產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠第一產(chǎn)程發(fā)病行剖宮產(chǎn)終止妊娠. . 第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩第二產(chǎn)程發(fā)病行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩. . 若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血若發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)處理仍不能止血 者應(yīng)行子宮切除者應(yīng)行子宮切除. .關(guān)于子宮切除 子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)達(dá)到兩條：子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)達(dá)到兩條： 保守治療無效

48、，已保守治療無效，已“彈盡糧絕彈盡糧絕” 病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過切除子宮解決須要通過切除子宮解決應(yīng)有的概念應(yīng)有的概念對(duì)于不典型羊水栓塞，開始處理其實(shí)很難對(duì)于不典型羊水栓塞，開始處理其實(shí)很難處理處理AFE的基本原則的基本原則邊診斷，邊治療，邊實(shí)邊診斷，邊治療，邊實(shí)驗(yàn)室檢查，邊反饋信息，對(duì)及早有效救治病人驗(yàn)室檢查，邊反饋信息，對(duì)及早有效救治病人起積極作用。起積極作用。而下述治療方案應(yīng)時(shí)時(shí)存在我們的腦海中而下述治療方案應(yīng)時(shí)時(shí)存在我們的腦海中腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療盡早盡早肝素抗凝治療肝素抗凝治療高凝高凝輸血漿治療輸血漿

49、治療出血出血1.子宮切除治療子宮切除治療創(chuàng)面大出血?jiǎng)?chuàng)面大出血子宮破裂子宮破裂 定義定義 原因原因 分類分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 處理處理 預(yù)防預(yù)防 子宮破裂（子宮破裂（rupture of rupture of uterusuterus）是指在分娩期或）是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。下段發(fā)生破裂。 未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡產(chǎn)婦死亡. . 是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥. . 國外報(bào)道其發(fā)生率為國外報(bào)道其發(fā)生率為0.08%0.08%0.005%.0.005%.病病 因因1. 1. 梗阻性難產(chǎn)梗阻

50、性難產(chǎn) 是子宮破裂最常見是子宮破裂最常見的原因的原因 骨盆狹窄、頭盆不骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常稱、胎位異常 胎先露下降受阻胎先露下降受阻子子宮下段過分伸展變薄宮下段過分伸展變薄 2 2瘢痕子宮瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù) 子宮肌壁留有瘢痕，子宮肌壁留有瘢痕， 宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。3 3子宮收縮藥物使用不當(dāng)子宮收縮藥物使用不當(dāng) 分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素，分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素， 分娩前使用前列腺素栓劑，分娩前使用前列腺素栓劑， 導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂，高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生

51、子宮破高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂裂 4 4產(chǎn)科手術(shù)損傷產(chǎn)科手術(shù)損傷 宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)，牽引術(shù)， 毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂；致破裂； 強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂起子宮破裂 無瘢痕的子宮破裂發(fā)生自發(fā)無瘢痕的子宮破裂發(fā)生自發(fā)性破裂的情況極為少見，發(fā)性破裂的情況極為少見，發(fā)生率約生率約1/150001/15000，多發(fā)生于多，多發(fā)生于多產(chǎn)婦。產(chǎn)婦。 原因：原因：自發(fā)性自發(fā)性 損傷性損傷性 時(shí)間：時(shí)間：妊娠期妊娠期 分娩期分娩期 程度：程度：完全完全 不完全不完全 部位：部位：子宮體部子宮體部

52、 子宮下段子宮下段分類分類先兆子宮破裂先兆子宮破裂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：下腹劇痛難忍、下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫；煩躁不安、呼叫；體癥：體癥：病理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)子宮下段膨隆、壓痛明子宮下段膨隆、壓痛明顯顯 可觸及子宮圓韌帶、可觸及子宮圓韌帶、有壓痛有壓痛 排尿困難、血尿排尿困難、血尿 胎心率改變或聽不清胎心率改變或聽不清 強(qiáng)制性宮縮，下腹強(qiáng)制性宮縮，下腹部壓痛部壓痛 子宮病理縮復(fù)環(huán)形子宮病理縮復(fù)環(huán)形成成 胎心率異常胎心率異常 血尿血尿是先兆子宮破裂的四是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)大主要表現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，