居民健康檔案

1、123一、一、背景背景4n以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。二、二、居民健康檔案釋義居民健康檔案釋義5包涵四個(gè)要素包涵四個(gè)要素出生出生死亡死亡62基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化基層衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化 3實(shí)施預(yù)防實(shí)施預(yù)防保健服務(wù)保健服務(wù) 5衛(wèi)生資源衛(wèi)生資源合理利用合理利用6評價(jià)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)服務(wù)質(zhì)量7科學(xué)決策科學(xué)決策與管理與管理1滿足居民滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求衛(wèi)生服務(wù)需求8教學(xué)科研教學(xué)科研多多重重需需要要4全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐滿足多重需要滿足多重需要7n建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；n掌握社區(qū)居民主要健康問題和流行病

2、學(xué)特征；n為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。建立居民健康檔案目的建立居民健康檔案目的8健康檔案管理健康檔案管理服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，包括一般人群和重點(diǎn)人群n重點(diǎn)人群： 以老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。n一般人群： 為14歲以上除重點(diǎn)人群以外的居民進(jìn)行建立檔案（建檔體檢只需測血壓血糖及一般心肺功能）9居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況

3、及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。健康檔案管理健康檔案管理檔案內(nèi)容檔案內(nèi)容注意：注意： 農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。11確定建檔對象確定建檔對象詢問詢問分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調(diào)用、更新調(diào)用、更新發(fā)放居民聯(lián)系卡發(fā)放居民聯(lián)系卡12健康檔案管理健康檔案管理檔案建立檔案建立n建

4、立方法n轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。n通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。13健康檔案管理健康檔案管理檔案建立檔案建立n已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。n將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

5、過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。n農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。14服務(wù)流程服務(wù)流程檔案建立流程圖檔案建立流程圖15健康檔案管理健康檔案管理檔案保管檔案保管n健康檔案的存放和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號室合并），由掛號人員兼管n為了便于使用，也可存放在門診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管16n健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案n指定專（兼

6、）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。健康檔案管理健康檔案管理檔案保管檔案保管17n已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。健康檔案管理健康檔案管理檔案使用檔案使用18n入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。n對于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。n所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。n農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。健康檔案管

7、理健康檔案管理檔案使用檔案使用19服務(wù)流程服務(wù)流程檔案管理流程圖檔案管理流程圖20n衛(wèi)生院等衛(wèi)生院等n入戶服務(wù)入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪健康檔案管理健康檔案管理檔案調(diào)用檔案調(diào)用檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用出示居民身份證出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到

8、健康檔案室調(diào)取相應(yīng)到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個(gè)人健康檔服務(wù)對象的個(gè)人健康檔案案 21對一般復(fù)診填寫接診記錄和對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性健康新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長期性

9、健康新個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔?？禉n案匯總、歸檔。 n衛(wèi)生院等衛(wèi)生院等n入戶服務(wù)入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對象對象 檔檔 案案 更更 新新年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填

10、寫新一年度的健康行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健長期性健康問題目錄或暫時(shí)性健康問題目錄。接診完畢，由接診康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。匯總、歸檔。 健康檔案管理健康檔案管理檔案更新檔案更新22n電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。n電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)

11、居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。健康檔案管理健康檔案管理信息化建設(shè)信息化建設(shè)23健康檔案管理健康檔案管理考核指標(biāo)考核指標(biāo)n健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。(75%)n電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。(75%)n健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。(90%)n健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。(85%)注：填寫合格的標(biāo)準(zhǔn)包括沒有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤且填寫內(nèi)容符合規(guī)范要求。何為健康檔案動(dòng)態(tài)更新？怎樣開展？何為健康檔案動(dòng)態(tài)更新？怎樣開展？ 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)

12、范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。n即：根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，對已建立的居民健康檔案，更新基本信息、添加體檢記錄、接診記錄或者慢病人群隨訪記錄等都叫做健康檔案動(dòng)態(tài)更新。n工作方法：n（1）一般人群通過衛(wèi)生室/服務(wù)站在日常診療過程中記錄轄區(qū)病人看病情況，填寫接診記錄表；n（2）重點(diǎn)人群通過體檢、隨訪等方式填寫記錄表和錄入系統(tǒng)。25科學(xué)性可用性連續(xù)性連續(xù)性完整性真實(shí)性真實(shí)性基本基本要求要求每次患病的每次患病的資料可以累資料可以累加，從而保加，從而保持了資料的持了資料的連續(xù)性連續(xù)性健康檔案基本要求如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改如實(shí)地記載。不因某種需要而任意改動(dòng)，醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力動(dòng)，醫(yī)學(xué)效力

13、還具有法律效力 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤，健康問題名稱符合疾誤，健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)健康，問題描述病分類標(biāo)健康，問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，記設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，文句描述要條理清晰，查找方便查找方便26基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括n個(gè)人基本信息n健康體檢n重點(diǎn)人群健康管理記錄n其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄274.3 預(yù)防接種卡預(yù)防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4

14、.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表補(bǔ)充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記錄表接診記錄表5.2 會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表6. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容28編碼統(tǒng)一為17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家

15、標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。2930記錄居民個(gè)人相對不變化的基本信息一、個(gè)人基本信息表一、個(gè)人基本信息表31一、個(gè)人基本信息表一、個(gè)人基本信息表3233一、個(gè)人基本信息表一、個(gè)人基本信息表34一、個(gè)人基本信息表一、個(gè)人基本信息表35健康體檢表健康體檢表36二

16、、健康體檢表二、健康體檢表3738二、健康體檢表二、健康體檢表39打*為選做項(xiàng)查體查體有選擇性有選擇性臟器功能臟器功能 40二、健康體檢表二、健康體檢表41二、健康體檢表二、健康體檢表42輔輔助助檢檢查查有選擇性有選擇性43二、健康體檢表二、健康體檢表44二、健康體檢表二、健康體檢表4546住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 健康評價(jià)健康指導(dǎo)4748接診記錄表記錄表姓名：姓名：編號編號- -就診者的主觀資料：就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：就診者的客觀資料：評估：評估：處置計(jì)劃：處置計(jì)劃：三、接診記錄表三、接診記錄表49會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表姓名：姓名：編號編號- -會(huì)診原因：會(huì)診意見：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字責(zé)任醫(yī)生：會(huì)診日期：年月日四、會(huì)診記錄表四、會(huì)診記錄表50雙雙向轉(zhuǎn)診單-存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于年月日 因 病 情 需 要 ， 轉(zhuǎn) 入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字） ：年月日-雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機(jī)構(gòu)名稱） ：