慢性腎衰竭(新)

1、慢性腎衰竭慢性腎衰竭(C R F) 定義定義流行病學(xué)流行病學(xué)病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷防治防治 各種各種慢性腎臟病慢性腎臟病持續(xù)進展持續(xù)進展, 導(dǎo)致導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)及酸堿代謝水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡失衡，并產(chǎn)生，并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)的的一組臨床綜合征一組臨床綜合征。定定 義義CKDCKD（慢性腎臟?。┑亩x（慢性腎臟病）的定義1.腎損害腎損害3個月，腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，個月，腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴伴或不伴GFR降低，表現(xiàn)為：降低，表現(xiàn)為：l 病理學(xué)異常病理學(xué)異常l 腎損害標(biāo)志，包括血、尿成份

2、異常，腎損害標(biāo)志，包括血、尿成份異常，或影像學(xué)檢查異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR40%) (USA:40%) 2.2.高血壓腎損害高血壓腎損害(USA:33%)(USA:33%)3.3.慢性腎炎慢性腎炎(USA:(USA:約約10%)10%) 4.4.囊性腎病變囊性腎病變( (如如PKDPKD，5-10%)5-10%)5.5.慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎6.6.其它其它: : 缺血性腎病缺血性腎病v1990s 1990s （發(fā)展中國家發(fā)展中國家）: : 1.1.慢性腎炎慢性腎炎2.2.糖尿病腎病或高血糖尿病腎病或高血壓腎損害壓腎損害3.3.間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 4.4.其它其它 . 定義定義流

3、行病學(xué)流行病學(xué)病因病因進展機制進展機制 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷防治防治進展機制健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說 腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用多肽生長因子和細(xì)胞因子的作用 健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說GFRGFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(P)( (矯枉矯枉) )濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)(PTH)機體損害機體損害( (失衡失衡) )( (促進排泄促進排泄) )矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血C

4、a2+ 刺刺激激PTH分泌分泌腎小管排腎小管排P血血P正常正常 當(dāng)腎功能進一步惡化當(dāng)腎功能進一步惡化GFRP的排泄也的排泄也進一步進一步PTH的分泌增多也不足以排泄過的分泌增多也不足以排泄過多的多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進溶骨作用溶骨作用，骨，骨P釋放釋放，但同時有引起了腎性骨營養(yǎng)不良、，但同時有引起了腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。狀。 健存腎單位負(fù)荷增加，代償性健存腎單位負(fù)荷增加，代償性高灌注、高壓力高灌注、高壓力和高濾過和高濾過?！叭呷摺币穑阂穑?上皮

5、細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，生，腎小球腎小球肥大肥大硬化硬化 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集微血栓微血栓促進促進硬化硬化 腎小球通透性腎小球通透性 蛋白尿蛋白尿 損傷腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì) 惡性循環(huán)，腎功能不斷惡化惡性循環(huán)，腎功能不斷惡化健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制 尿毒癥毒素：尿毒癥毒素：影響細(xì)胞的基本功能，引起影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能異常組織器官功能異常 小分子物質(zhì)（小分子物質(zhì)（ 300 D12000D12000D），如），如2 2- -微球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物、

6、瘦微球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物、瘦素素 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙內(nèi)分泌激素產(chǎn)生及代謝障礙 促紅細(xì)胞生成素和促紅細(xì)胞生成素和1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少 多肽類激素滅活減少多肽類激素滅活減少定義定義流行病學(xué)流行病學(xué)病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷防治防治臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期早期可以可以沒有任何臨床癥狀沒有任何臨床癥狀 尿常規(guī)和腎功能尿常規(guī)和腎功能的篩查的篩查對于早期發(fā)現(xiàn)和診對于早期發(fā)現(xiàn)和診斷非常重要斷非常重要 全身各系統(tǒng)全身各系統(tǒng)均可能受累均可能受累，臨床表現(xiàn)廣泛，臨床

7、表現(xiàn)廣泛（一）胃腸道癥狀（一）胃腸道癥狀 最早、最常見的癥狀最早、最常見的癥狀 與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān) 表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味味 嚴(yán)重者可有消化道出血嚴(yán)重者可有消化道出血（二）血液系統(tǒng)（二）血液系統(tǒng) 1.貧血貧血 正細(xì)胞、正色素性貧血正細(xì)胞、正色素性貧血 原因：腎臟原因：腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少少 、 鐵、葉酸缺乏、感染、出血等鐵、葉酸缺乏、感染、出血等 2.出血傾向出血傾向 凝血功能異常凝血功能異常 血小板

8、減少或功能減退血小板減少或功能減退（三）心血管系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng) 心力衰竭心力衰竭 最最常見的死亡原因常見的死亡原因(容量負(fù)荷、高容量負(fù)荷、高血壓、貧血血壓、貧血)v高血壓、左心室肥厚高血壓、左心室肥厚 80的患者（容量負(fù)荷、的患者（容量負(fù)荷、RAS激活等）激活等）v 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化：冠心?。汗谛牟尿毒癥性心肌病、尿毒癥性心肌病、心包炎心包炎（四）腎性骨病（四）腎性骨病 是尿毒癥時的骨骼改變是尿毒癥時的骨骼改變 原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、原因：鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏缺乏 加重因素：鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不加重因素：鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、

9、營養(yǎng)不良、貧血等良、貧血等 表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍炎和關(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生肌無力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等長遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等慢性腎衰時嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死慢性腎衰時嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死動脈鈣化局部組織缺血壞死（動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxiscalciplylaxis) )軀干或四肢皮膚青紫色改變，進展至潰瘍軀干或四肢皮膚青紫色改變，進展至潰瘍動脈鈣化局部組織缺血壞死（動脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxiscalciplylaxis) )皮膚

10、活檢示：血管鈣化，血栓形成皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成慢性腎衰骨骼外鈣化慢性腎衰骨骼外鈣化動脈鈣化動脈鈣化（五）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（五）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 外周神經(jīng)病外周神經(jīng)病 對稱性、緩慢進展對稱性、緩慢進展 早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征 燒灼足綜合征，較少見燒灼足綜合征，較少見 后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見，特后期出現(xiàn)運動神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見，特征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等征有深腱反射消失、肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)等 植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變 常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減常見有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少、性功能障礙等少

11、、性功能障礙等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥腦病尿毒癥腦病 常見于老年患者常見于老年患者 隨病程進展，出現(xiàn)情緒、性格改變隨病程進展，出現(xiàn)情緒、性格改變 早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意早期表現(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等等 后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等變、幻覺、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等（六）呼吸系統(tǒng)癥（六）呼吸系統(tǒng)癥狀狀 肺水腫肺水腫，胸膜炎胸膜炎、胸腔積液、胸腔積液 肺部感染，結(jié)核，肺炎肺部感染，結(jié)核，肺炎 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

12、性鈣化（七）皮膚癥狀（七）皮膚癥狀 瘙癢瘙癢常見常見 面色萎黃面色萎黃 尿素隨汗排出，在皮膚表面尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜形成一層尿素霜（八）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（八）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 脫水脫水水潴留水潴留鈉平衡失調(diào)鈉平衡失調(diào) 失鈉失鈉鈉潴留鈉潴留高鉀血癥高鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 (是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一)低鈣血癥低鈣血癥 高磷血癥高磷血癥 高鎂血癥高鎂血癥（九）內(nèi)分泌及代謝紊亂（九）內(nèi)分泌及代謝紊亂促紅細(xì)胞生成素減少促紅細(xì)胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少減少腎素可正常或升高腎素可正?；蛏?/p>

13、繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸功能異常，性腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常腺功能降低，甲狀腺功能異常一些激素的代謝清除下降，如胰島一些激素的代謝清除下降，如胰島素素（十）免疫功能失調(diào)（十）免疫功能失調(diào) 體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響 易于并發(fā)感染易于并發(fā)感染 感染是感染是CRF病人的病人的主要死亡原因之一主要死亡原因之一定義定義流行病學(xué)流行病學(xué)病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷防治防治診診 斷斷 明確腎衰竭的存在明確腎衰竭的存在 鑒別是急性還是慢性腎衰鑒別是急性還是慢性腎衰 尋找可逆因

14、素尋找可逆因素 分析慢性腎衰竭的程度分析慢性腎衰竭的程度 診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因明確腎衰竭的存在明確腎衰竭的存在血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高GFR下降下降鑒別是急性還是慢性腎衰鑒別是急性還是慢性腎衰 腎炎或腎綜的病史腎炎或腎綜的病史 長期夜尿長期夜尿 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 無失血情況下的嚴(yán)重貧血無失血情況下的嚴(yán)重貧血 高鈣、低磷伴高鈣、低磷伴PTH升高升高 影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮支持慢性支持慢性腎衰竭腎衰竭分析慢性腎衰竭的程度分析慢性腎衰竭的程度 腎功能代償期腎功能代償期 腎儲備功能減退腎儲備功能減退 GFR5080 ml/m

15、in，血肌酐，血肌酐 133mol/L 氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期 GFR 2550 ml/min，血肌酐，血肌酐133221mol/L 尿毒癥早期尿毒癥早期 GFR1025 ml/min，血肌酐，血肌酐221445mol/L 尿毒癥晚期尿毒癥晚期 GFR445mol/L (需腎臟替需腎臟替代治療代治療)分期分期 疾病狀態(tài)疾病狀態(tài) GFRGFR1 1期期 腎損害腎損害 GFRGFR正常正常/ /增加增加 90 90 2 2期期 腎損害腎損害 GFRGFR輕度下降輕度下降 6060 89893 3期期 GFRGFR中度下降中度下降 3030 59594 4期期 GFRGFR重度下降重度下降1515 2

16、9295 5期期 終末期腎病終末期腎病 1515注注 GFRGFR：腎小球濾過率：腎小球濾過率(ml/min(ml/min）慢性腎臟病分期慢性腎臟病分期尋找促使尋找促使腎功能腎功能急性惡化的危險因素急性惡化的危險因素原發(fā)病原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重復(fù)發(fā)或加重 膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎膜增殖性腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快炎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病等進展較快 加重慢性腎衰病情的加重慢性腎衰病情的可逆因素可逆因素 血容量不足血容量不足/腎臟局部血供急劇腎臟局部血供急?。﹪?yán)）嚴(yán)重感染重感染腎毒性藥物腎毒性藥物尿路梗阻尿路梗阻心血管心血管病變病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平

17、衡失調(diào)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制飲食未控制CRF漸進性發(fā)展的危險因素漸進性發(fā)展的危險因素 高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙吸煙 貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素蓄積老年、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素蓄積病因診斷病因診斷 1.原發(fā)性或繼發(fā)性腎病原發(fā)性或繼發(fā)性腎病 2.慢性腎小球腎炎或慢性間質(zhì)性腎炎慢性腎小球腎炎或慢性間質(zhì)性腎炎定義定義流行病學(xué)流行病學(xué)病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制 臨床病理表現(xiàn)臨床病理表現(xiàn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷防治防治治治 療療 一般治療一般

18、治療 原發(fā)疾病和加重因素的治療原發(fā)疾病和加重因素的治療 慢性腎衰竭的一體化治療慢性腎衰竭的一體化治療一、一般治療一、一般治療 避免受涼、過度勞累，防止感冒避免受涼、過度勞累，防止感冒 避免腎毒性藥物避免腎毒性藥物 合理攝入水分合理攝入水分 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療二、治療原發(fā)病和二、治療原發(fā)病和去除致腎功能惡化的危險因素去除致腎功能惡化的危險因素 治療原發(fā)病治療原發(fā)病(病因）病因） 積極尋找并糾正加重病情的積極尋找并糾正加重病情的可逆因可逆因素素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰，高腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰，高血壓等血壓等積極治療可逆的基礎(chǔ)疾病積極

19、治療可逆的基礎(chǔ)疾病 狼瘡性腎炎的治療狼瘡性腎炎的治療有下述適應(yīng)癥之一者，透析保駕的基礎(chǔ)上，有下述適應(yīng)癥之一者，透析保駕的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予激素及環(huán)磷酰胺沖擊應(yīng)給予激素及環(huán)磷酰胺沖擊1.1.迅速發(fā)展至腎衰者迅速發(fā)展至腎衰者2.2.影象學(xué)顯示腎臟尚未縮小者影象學(xué)顯示腎臟尚未縮小者3.3.病史未超過兩年者病史未超過兩年者4.4.有狼瘡活動者有狼瘡活動者5.5.腎活檢病變?yōu)橹械榷嚷曰?，而有活動腎活檢病變?yōu)橹械榷嚷曰?，而有活動性表現(xiàn)者性表現(xiàn)者糾正可逆因素糾正可逆因素有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足特征特征 腎功突然惡化，血壓沒有升高腎功突然惡化，血壓沒有升高 納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過度利尿納差、惡心、

20、嘔吐、腹瀉、過度利尿 體位性低血壓，心率加快體位性低血壓，心率加快 消化道大量出血消化道大量出血處理處理 飲水、補液、不限鹽飲水、補液、不限鹽 一般應(yīng)避免單獨使用葡萄糖一般應(yīng)避免單獨使用葡萄糖感感 染染特征特征 尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿 常見的腎外感染在呼吸道常見的腎外感染在呼吸道處理處理 非腎毒性抗菌非腎毒性抗菌 藥物的有效治療藥物的有效治療糾正可逆因素糾正可逆因素特征特征v突然尿量減少，腎功能惡化突然尿量減少，腎功能惡化v超聲或核素檢查判斷有無梗阻存在超聲或核素檢查判斷有無梗阻存在v

21、最常見的原因是結(jié)石（多伴感染），其最常見的原因是結(jié)石（多伴感染），其次是腫瘤、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱次是腫瘤、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱處理處理 盡快解除梗阻盡快解除梗阻糾正可逆因素糾正可逆因素特征特征v最常見者是氨基糖甙類、造影劑、甘露醇最常見者是氨基糖甙類、造影劑、甘露醇v病腎組織耐受性差，易引起近端小管細(xì)胞溶酶病腎組織耐受性差，易引起近端小管細(xì)胞溶酶體的破壞和細(xì)胞壞死體的破壞和細(xì)胞壞死處理處理v盡量不用，確實必要，小劑量盡量不用，確實必要，小劑量v一旦造成腎功惡化，立即停藥一旦造成腎功惡化，立即停藥v根據(jù)藥物生化特性可考慮血透析或腹透速去除根據(jù)藥物生化特性可考慮血透析或腹透速去除糾正可逆因素

22、糾正可逆因素營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 “低蛋白低蛋白”能滿足人體基本生理需要，能滿足人體基本生理需要，又不攝入過多的氮又不攝入過多的氮 “優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)”富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 必需氨基酸和酮酸療法必需氨基酸和酮酸療法 低蛋白飲食（每天每公斤體重低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時，給予外源性必需氨基酸和的同時，給予外源性必需氨基酸和/或或-酮酸治療酮酸治療營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 足量熱量足量熱量飲食飲食 熱量攝入：每天每公斤體重?zé)崃繑z入：每天每公斤體重3035千卡千卡 ，老老 人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少 碳水化合物應(yīng)占熱

23、量攝入的碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%70% 脂肪應(yīng)占總熱量的脂肪應(yīng)占總熱量的30%40% 飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 其他其他 限制磷的攝入限制磷的攝入 限制食鹽攝入限制食鹽攝入 限制鉀的攝入，如尿量正?？刹幌拗柒浀臄z入，如尿量正?？刹?伴水潴留患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量；伴水潴留患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量； 無水潴留患者，應(yīng)多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄無水潴留患者，應(yīng)多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄 補充維生素和微量元素，尤補充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵族維生素、鋅和鐵補充肉毒堿補充肉毒堿三、三、1.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡糾正水、電解質(zhì)及酸

24、堿失衡 水鈉平衡失調(diào)水鈉平衡失調(diào) 限制水鹽限制水鹽攝入攝入 使用使用利尿劑利尿劑 在腎功能重度減退而容量過多在腎功能重度減退而容量過多造成心衰等嚴(yán)重情況時，緊急行造成心衰等嚴(yán)重情況時，緊急行透析治療透析治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡水、電解質(zhì)及酸堿失衡 高鉀血癥高鉀血癥 1.1.去除去除引起高鉀的引起高鉀的原因原因，如高鉀食物，含鉀及易，如高鉀食物，含鉀及易致高鉀的藥物致高鉀的藥物 2.2.處理：處理： 輕度高鉀血癥者，口服降鉀樹脂輕度高鉀血癥者，口服降鉀樹脂 血鉀血鉀 6.5 6.5 mmolmmol/L/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無，出現(xiàn)心電圖改變、肌無力等癥狀時，須緊急處理：力等癥狀時，須緊急處理

25、： 10% 10%葡萄糖酸鈣靜注或葡萄糖酸鈣靜注或5%5%碳酸氫鈉靜推，或葡碳酸氫鈉靜推，或葡萄糖（萄糖（46g46g）- -胰島素（胰島素（1u1u）溶液輸入。）溶液輸入。 上述處理無效者，緊急血液透析上述處理無效者，緊急血液透析水、電解質(zhì)及酸堿失衡水、電解質(zhì)及酸堿失衡 鈣磷代謝失調(diào)鈣磷代謝失調(diào) 少食含磷高的食物少食含磷高的食物增加飲食中鈣的攝入增加飲食中鈣的攝入餐時服用含鈣的磷結(jié)合劑：如碳酸鈣餐時服用含鈣的磷結(jié)合劑：如碳酸鈣活性維生素活性維生素D D3 3治療治療水、電解質(zhì)及酸堿失衡水、電解質(zhì)及酸堿失衡 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 輕、中度輕、中度：口服口服小蘇打小蘇打 嚴(yán)重嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意

26、識障礙，深長呼吸時，：患者出現(xiàn)意識障礙，深長呼吸時，靜脈靜脈補充補充5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液溶液 藥物不能糾正時，應(yīng)緊急藥物不能糾正時，應(yīng)緊急血液透析血液透析2.心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥高血壓高血壓 CKD目標(biāo)值，一般在目標(biāo)值，一般在130/80 mmHg以下以下； 低鹽飲食，體育鍛煉和減肥低鹽飲食，體育鍛煉和減肥 藥物治療，常需聯(lián)合治療：藥物治療，常需聯(lián)合治療：Diuretic、ACEI、ARB、CCB、blocker2.心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭 限制水鈉攝入限制水鈉攝入 常用強力利尿、擴血管藥物常用強力利尿、擴血管藥物 藥物如洋地黃類、利尿劑、氨茶堿等通常效藥物如洋地黃類

27、、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒果不佳，且易致藥物蓄積中毒 難以控制的心衰：積極行透析超濾難以控制的心衰：積極行透析超濾2.心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎 經(jīng)積極透析，心包炎可望改善經(jīng)積極透析，心包炎可望改善 心包填塞時應(yīng)急行心包穿刺引流心包填塞時應(yīng)急行心包穿刺引流 縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心縮窄性心包炎內(nèi)科治療無效可行部分心包切除術(shù)包切除術(shù) 重組人促紅細(xì)胞生成素重組人促紅細(xì)胞生成素（EPOEPO）的應(yīng)用）的應(yīng)用 HctHct25%400 PTH400 ngng/ml/ml時，補充活性維生素時，補充活性維生素D3D3， 采取羅鈣全沖擊治療采取羅

28、鈣全沖擊治療 可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù)5.神經(jīng)、精神和肌病癥狀神經(jīng)、精神和肌病癥狀 充分透析充分透析 腎移植腎移植 補充補充B族維生素族維生素 使用活性維生素使用活性維生素D3、促紅素，、促紅素，加強營養(yǎng)補充加強營養(yǎng)補充6.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 中藥大黃可延緩腎衰進展中藥大黃可延緩腎衰進展 冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參冬蟲夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用的作用8.替代治療替代治療開始透析時機開始透析時機（適時透析適時透析 Timely Dialysis） 血尿素氮血尿素氮28.

29、6 mmol/L，血肌酐，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率肌酐清除率10 ml/min，即可開始透析，即可開始透析 如未達以上數(shù)值，但出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、藥物難如未達以上數(shù)值，但出現(xiàn)嚴(yán)重消化道癥狀、藥物難以控制的高血壓、心力衰竭、心包炎、腦病、神經(jīng)以控制的高血壓、心力衰竭、心包炎、腦病、神經(jīng)病變及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等，均可開始透析病變及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等，均可開始透析 兒童、老年人及糖尿病患者開始透析時間較一般患兒童、老年人及糖尿病患者開始透析時間較一般患者早者早血液透析血液透析 （Hemodialysis， HD） 機制：機制：通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清通過血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除

30、機體代謝廢物除機體代謝廢物 適應(yīng)證：適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者敗患者 透析通路：透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺，內(nèi)血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年血流通道，可使用多年血液透析血液透析 方法：方法：一般每周血透三次，每次一般每周血透三次，每次46小時小時 效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 缺點：缺點：對血流動力學(xué)

31、影響較大（低血壓、心絞對血流動力學(xué)影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險，肌肉痙攣痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等及惡心、嘔吐等不斷衍生的新血液透析方式不斷衍生的新血液透析方式 血液濾過（血液濾過（Hemofiltration，HF） 血液透析濾過（血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF） 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion，HP） 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）腹膜透析腹膜透析（Peritoneal Dailysis， PD） 原理：原理：利用腹膜生物半透膜的特性進行毒素和利用腹膜生物半透膜