慢性便秘的外科治(1)

1、 慢性便秘的外科治療慢性便秘的外科治療Surgical Treatment of Chronic Constipation山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院外科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院外科 王志如王志如 便秘（constipation）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅硬、伴排便不盡感，肛門阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意 慢性便秘（chronic constipation）的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長而升高 病因病因 便秘原因十分復雜，下列因素可以引起 結(jié)腸的傳輸功能受損（運動失調(diào)） 肛管括約肌功能失調(diào)引起。 其他：消化道疾

2、病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。分類分類 慢傳輸型便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型 一 便秘的病因 1一般病因： (1)不合理的飲食習慣,膳食纖維攝入不足是常見原因； (2)不良排便習慣； (3)長期抑制便意； (4)不合理使用瀉劑； (5)環(huán)境或排便體位改變； (6)妊娠； (7)老年 營養(yǎng)障礙 2結(jié)直腸和盆底器質(zhì)性病變： (1)機械性梗阻如良 惡性腫瘤等； (2)直腸或肛管病變：肛裂 肛管或直腸狹窄 內(nèi)括約肌失弛緩 直腸前突 直腸內(nèi)脫垂 盆底痙攣綜合征 恥骨直腸肌肥厚 骶直分離 盆底疝等； (3)結(jié)直腸神經(jīng)

3、病變及肌肉異常：假性腸梗阻 先天性巨結(jié)腸 繼發(fā)性巨結(jié)腸（特發(fā)性和獲得性） 巨直腸 3功能性疾病： 功能性便秘； 功能性排便障礙； 便秘型腸易激綜合征。腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome，IBS) 為一種與胃腸功能改變有關(guān)，以慢性或復發(fā)性腹痛、腹瀉腹瀉、排便習慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)或生化異常的綜合征，常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消功能性消化不良化不良(FD)同時存在。 4結(jié)直腸外神經(jīng)異常： (1)中樞性:各種腦部疾患 腫物壓迫 脊髓病變 多發(fā)性硬化等； (2)神經(jīng)支配異常 5精神或心理障礙： (1)精神??； (2)抑

4、郁癥； (3)神經(jīng)性厭食 6醫(yī)源性：(1)藥物：如阿片制劑、精神類藥物、抗驚厥藥、抗膽堿能制劑 鐵劑 鈣離子通道拮抗劑等；(2)制動 7內(nèi)分泌異常及代謝性疾病:如甲狀腺功能低下 甲狀旁腺功能亢進低血鉀癥 糖尿病 垂體功能低下 嗜鉻細胞瘤 鉛中毒等 診斷診斷 慢傳輸型便秘慢傳輸型便秘 作結(jié)腸傳輸時間測定時可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲 直腸前突直腸前突 直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域，排糞造影可直接顯示直腸前突的寬度和深度 直腸內(nèi)套疊直腸內(nèi)套疊 排糞造影可見到在直腸側(cè)位片上用力排便時的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積 恥骨直腸肌綜合征

5、恥骨直腸肌綜合征 直腸指診時可感到肛管緊張度增加，肛管測壓時可見到靜息壓及收縮壓均增高；肛門肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動；結(jié)腸傳輸功能檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象 盆底痙攣綜合征盆底痙攣綜合征 肛門指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測壓時發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排糞造影時發(fā)現(xiàn)肛門直腸角在用力排便時不變大甚至變小二 便秘的檢查方法及評估 1詢問病史:詳細詢問有關(guān)便秘的癥狀及病程 飲食習慣 胃腸道癥狀 伴隨癥狀和疾病以及用藥情況;便秘癥狀特點(便次 便意 是否困難或不暢 便后有無便不盡下墜感及糞便性狀)；評估精神 心理狀態(tài)；注意有無腫瘤預警癥狀,如便血 貧

6、血 消瘦 發(fā)熱 黑便 腹痛等 2一般檢查：肛門直腸指檢能了解直腸內(nèi)有無糞滯留及性狀，肛管 直腸狹窄和直腸占位等，并可了解肛管括約肌 恥骨直腸肌的功能狀況及有無直腸前突 直腸內(nèi)脫垂等；血常規(guī) 糞常規(guī)糞隱血試驗是排除結(jié)直腸 肛門器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)篩查；必要時進行有關(guān)生化 激素水平和代謝方面的檢查；對可疑肛門 結(jié)直腸病變者，應(yīng)行肛門鏡 結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸或氣鋇造影3特殊檢查：對慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查 胃腸傳輸試驗(gastrointestinaltransittest,GIT):常用不透X線標志物。檢查前3d起禁服瀉劑及其他影響胃腸功能的藥物 早餐時隨試驗餐吞服20個標志物，相隔一定時間

7、后(服標志物后6 2448 72h)拍攝腹部X線平片1張，計算排出率。正常情況下服標志物4872h后，80%以上標志物可排出。根據(jù)平片上標志物的分布,有助于評估便秘是慢傳輸型(slowtransitconstipation,STC)或出口梗阻型(outletobstructiveconstipation,OOC),此項檢查簡易,目前仍為常用的方法 排糞造影:造影前應(yīng)排空糞便，用鋇劑灌腸，以充盈至降結(jié)腸為準，并標記肛門。拍攝側(cè)坐于特制排糞桶上的靜息 提肛 力排 排出造影劑后的黏膜相。攝片應(yīng)包括骶尾骨 恥骨聯(lián)合和肛門測量：正常者肛直角采用后肛直角，力排較靜息時增大，應(yīng)大于90，提肛時最小。肛上距

8、乙恥距 小恥距以恥尾線為基線測量恥尾線以上為負值，以下為正值。肛上距力排大于靜息，但肛上距必須小于30mm(經(jīng)產(chǎn)婦小于35mm)，乙恥距 小恥距均為負值。骶直間距測量骶24骶尾關(guān)節(jié) 骶尾間及尾骨尖與直腸后端5個位置的距離，骶直間距應(yīng)小于20mm且均勻 直腸前膨出為壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方，深度應(yīng)小于15mm。鋇劑排出順暢 排糞造影有助于診斷直腸 肛管解剖及功能障礙異常 必要時排糞造影可與盆底腹膜造影術(shù)同步進行，有助于盆底疝及直腸內(nèi)套疊的診斷 肛管直腸測壓：測定指標包括直腸壓力肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門直腸抑制反射，還可測定直腸感覺功能和直腸順應(yīng)性，有助于評估肛管括約肌 直腸有無動力和感覺功

9、能障礙 盆底肌電圖檢查：記錄肛管肌電圖的波幅和動作電位,可以判斷有無肌源性病變;陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示陰部神經(jīng)有無損傷 結(jié)腸壓力監(jiān)測：將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi),在相對生理的情況下連續(xù)2448h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化,從而確定有無結(jié)腸無力 對選擇外科治療 特別是節(jié)段性腸切除術(shù)治療便秘有重要指導意義 另外，肛門直腸超聲檢查可了解肛門括約肌有無缺損或功能異常；盆底動態(tài)磁共振成像可用于評價盆底形態(tài)和功能狀態(tài)三 便秘的診斷 對便秘的診斷應(yīng)包括: 便秘病因和誘因 程度及便秘類型，應(yīng)了解有無局部結(jié)構(gòu)異常及與便秘的因果關(guān)系，對制定治療方案至關(guān)重要 1便秘的程度： (1)輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)

10、，無需用藥或少用藥； (2)重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效； （3）中度則介于兩者之間 所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘 結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征(IBS)等 2便秘的類型：除外明確器質(zhì)性原因的便秘，根據(jù)便秘的臨床癥狀，可分為結(jié)腸慢傳輸型(STC)、出口梗阻型(OOC)和混合型三類四 便秘的治療 治療原則：根據(jù)便秘輕 中 重程度和病因及類型，采用個體化的綜合治療，恢復正常排便 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 多食纖維素性食物 養(yǎng)成定時排便習慣等 必要時可輔用瀉劑、栓劑或灌腸手術(shù)治療手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療 手術(shù)治

11、療手術(shù)治療 目的 出口梗阻型便秘 根據(jù)出口梗阻的原因作相應(yīng)處理 慢傳輸型便秘 切除無傳輸力的結(jié)腸 有時兩種病因同時存在，即混合型便秘，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方案 (一)非手術(shù)治療 1改善生活方式,加強排便生理教育，增加膳食纖維攝取，養(yǎng)成良好的排便習慣，增加運動；調(diào)整心理狀態(tài)，有助于建立正常排便反射 2盡可能避免藥物因素，減少諸類藥物可能引起的便秘。治療原發(fā)病和伴隨病有利于治療便秘 3針對便秘的不同類型決定治療方案 建議采用胸膝位提肛鍛煉，必要時采用低侵襲性的治療如硬化劑注射、生物反饋、擴肛等 4選用不良反應(yīng)及藥物依賴性較小的通便藥物 常用的有：膳食纖維制劑如小麥纖維素，可軟化糞便 增加糞便容積

12、 促進結(jié)腸蠕動 調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，有效解除便秘各類癥狀，為治療各型便秘的一線藥物。 按分級治療原則應(yīng)在膳食纖維制劑治療無效時，再使用滲透性通便劑，如聚乙二醇 乳果糖等； 避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，應(yīng)注意長期治療可能帶來的不良反應(yīng) 對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或聯(lián)合短期刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膳食纖維制劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油灌腸劑有軟化糞便和誘發(fā)排便反射的作用； 復方角菜酸酯栓對緩解痔相關(guān)便秘癥狀有效；合理選用容積性瀉劑 潤滑性瀉劑和刺激性瀉劑；應(yīng)避免濫用瀉劑 5心理療法： 中 重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理障礙，應(yīng)予認知治療，消除患者緊張

13、或抑郁等情緒(二)外科治療 經(jīng)過一段時間規(guī)范的非手術(shù)治療后療效不佳，經(jīng)特殊檢查顯示有明顯異常，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對不同病變選擇相應(yīng)的術(shù)式，術(shù)前應(yīng)注意有無嚴重心理障礙，有無結(jié)腸以外的消化道異常手術(shù)方式手術(shù)方式 結(jié)腸切除術(shù) 直腸前突修補術(shù) Delorme手術(shù) PPH手術(shù) 直腸固定術(shù) 恥骨直腸肌部分切除術(shù) 慢性便秘原因復雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。慢性便秘原因復雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可同時存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，同時

14、存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，結(jié)果導致術(shù)后便秘復發(fā)，影響手術(shù)效果結(jié)果導致術(shù)后便秘復發(fā)，影響手術(shù)效果 1STC：經(jīng)胃腸傳輸試驗證實結(jié)腸傳輸功能障礙者可考慮手術(shù)治療，包括先天性巨結(jié)腸 成人巨結(jié)腸 繼發(fā)性巨結(jié)腸 結(jié)腸無力等。手術(shù)方式包括次全結(jié)腸切除和全結(jié)腸切除術(shù)。對于能夠精確判斷結(jié)腸節(jié)段性傳輸功能障礙的患者，可慎重考慮選擇部分結(jié)腸切除術(shù) 年老 體弱 全身狀況差的患者,可采用結(jié)腸曠置術(shù)或回腸造口術(shù)手術(shù)適應(yīng)證： (1)符合羅馬診斷標準； (2)多次結(jié)腸傳輸試驗明顯延長(一般大于72h)； (3)正規(guī)非手術(shù)治療無效； (4)嚴重影響日常生活和工作； (5)可除外嚴重的精神障礙功能性功

15、能性便秘便秘羅馬羅馬診斷標準診斷標準 國際學者根據(jù)神經(jīng)胃腸病學和臨床循證醫(yī)學研究的結(jié)果國際學者根據(jù)神經(jīng)胃腸病學和臨床循證醫(yī)學研究的結(jié)果,探討并制定了功能性探討并制定了功能性便秘便秘羅馬羅馬診斷標準的診斷標準的,目前在臨床目前在臨床上得到了廣泛推薦使用。其診斷標準為上得到了廣泛推薦使用。其診斷標準為:(1)癥狀必須包括癥狀必須包括以下以下2項或項或2項以上項以上: 4次大便至少一次次大便至少一次(至少至少25%)的排便感到費力的排便感到費力; 至少至少25%的排便為干球狀便或硬便的排便為干球狀便或硬便; 至少至少25%的排便有不盡感的排便有不盡感; 至少至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感的

16、排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感; 至少至少25%的排便需要手法幫助的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆如用手指幫助排便、盆底支持底支持); 排便次數(shù)排便次數(shù).3次次/周。周。 (2)在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。 (3)沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征(IBS)。 診斷之前癥狀出現(xiàn)至少診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個月個月,且近且近3個月癥狀符合以上診個月癥狀符合以上診斷標準。斷標準。 STC的手術(shù)并發(fā)癥主要有： (1)腹瀉：多在2周至3個月逐漸緩解，腹瀉嚴重者應(yīng)用蒙脫石散劑 鹽酸洛哌丁胺等藥物治療； (2)粘連性腸梗阻：發(fā)生率較高，預防措施有操

17、作輕柔 手術(shù)創(chuàng)面腹膜化 應(yīng)用防粘連的藥物與制劑 采用腹腔鏡的手術(shù)方式等； (3)淋巴瘺：保持通暢的引流是關(guān)鍵，23周均可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化是預防淋巴瘺發(fā)生的有效手段，應(yīng)用超聲刀作腸管游離可減少淋巴瘺的發(fā)生 2OOC：對直腸內(nèi)脫垂首選采用經(jīng)肛門手術(shù)，如直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH) 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）、Delorme手術(shù)等 對于直腸全層脫垂且癥狀嚴重者，可考慮經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù);對女性患者可同時行子宮前位固定 合并盆底疝者行盆底抬高術(shù)，多數(shù)情況下需要切除部分冗長的乙狀結(jié)腸手術(shù)適應(yīng)證： (1)經(jīng)非手術(shù)治療無效； (2)排糞造影或盆底動態(tài)

18、磁共振證實直腸內(nèi)脫垂 對直腸前突可選用經(jīng)肛門或經(jīng)陰道的直腸前突修補術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證： (1)前突深度應(yīng)大于3cm； (2)直腸前突內(nèi)有造影劑存留； (3)有明顯癥狀； (4)用手輔助排便有效。 盆底疝往往同時伴隨有直腸內(nèi)脫垂，處理方法同直腸全層內(nèi)脫垂，但重點是盆底的抬高，修復盆底疝。 恥骨直腸肌綜合征(PRS)：也稱為盆底痙攣綜合征，是指排便時恥骨直腸肌異?；蚍闯Ｊ湛s或不能松弛的行為障礙，易于診斷但難以治療 對于這一類型的OOC患者，建議以生物反饋結(jié)合擴肛治療為主，也可采用肉毒素A注射法，手術(shù)應(yīng)十分慎重 可選擇的手術(shù)方式有恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌筋膜恥骨直腸肌融合術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證： (1)排糞造影或盆底動態(tài)磁共振和肛腸肌電圖診斷為恥骨直腸肌