慢性阻塞性肺疾病的機(jī)械通氣

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)的機(jī)械通氣的機(jī)械通氣與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理 呼吸后負(fù)荷增加及呼吸動(dòng)力降低 氣道阻力增加 肺彈性回縮力降低(呼氣驅(qū)動(dòng)力下降) 呼氣氣流受限（expiratory flow limitation） 動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH） 內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）PEEPi產(chǎn)生的機(jī)制產(chǎn)生的機(jī)制等壓點(diǎn)學(xué)說等壓點(diǎn)學(xué)說內(nèi)源性呼氣末正壓內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi） 在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為稱為PEEPiPEEPi。 PEEPiPEEPi的存在說明呼氣末肺容積未能回到正常的存在說明呼氣末

2、肺容積未能回到正常FRCFRC狀態(tài)，即存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣（狀態(tài)，即存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPHDPH）。）。PEEPi的影響因素的影響因素呼氣阻力增加呼氣阻力增加 肺彈性回縮力下降肺彈性回縮力下降通氣量過大通氣量過大呼氣時(shí)間不足呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用呼氣肌的作用 PEEPi的類型的類型 伴有肺過度充氣但伴有肺過度充氣但無無氣流受限的氣流受限的PEEPiPEEPi 伴有肺過度充氣和氣流受限的伴有肺過度充氣和氣流受限的PEEPiPEEPiCOPDCOPD患者屬于后者患者屬于后者PEEPi的臨床意義的臨床意義增加呼吸功（胸廓擴(kuò)張、膈肌低平位、膈肌收增加呼吸功（胸廓擴(kuò)張、膈肌低平位、膈肌收縮效率下降）

3、縮效率下降）增加肺損傷的危險(xiǎn)性增加肺損傷的危險(xiǎn)性對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響對(duì)肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣對(duì)肺通氣的影響：導(dǎo)致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低量降低對(duì)氣體交換的影響對(duì)氣體交換的影響 ：通氣的不均衡分布：通氣的不均衡分布與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理 呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 負(fù)荷增加：后負(fù)荷（呼吸力學(xué)負(fù)荷）負(fù)荷增加：后負(fù)荷（呼吸力學(xué)負(fù)荷） 前負(fù)荷（代謝負(fù)荷）前負(fù)荷（代謝負(fù)荷） 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等代謝因素：缺氧、電解質(zhì)、酸中毒等 能量供應(yīng)不足能量供應(yīng)不足 往往復(fù)合存在導(dǎo)致呼吸衰竭往往復(fù)合存在導(dǎo)致呼吸衰竭與機(jī)械通氣有

4、關(guān)的病理生理與機(jī)械通氣有關(guān)的病理生理 呼吸后負(fù)荷增加 呼氣氣流受限 呼吸肌疲勞 通氣衰竭通氣衰竭機(jī)械通氣的治療作用機(jī)械通氣的治療作用 替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 增加肺泡通氣量，排出潴留的增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2 人工氣道建立可以有效引流痰液人工氣道建立可以有效引流痰液COPD患者機(jī)械通氣的實(shí)施患者機(jī)械通氣的實(shí)施 急性加重期有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 穩(wěn)定期（家庭康復(fù)）有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 宜盡早施行機(jī)械通氣，指征相對(duì)放寬宜盡早施行機(jī)械通氣，指征相對(duì)放寬 參考指標(biāo)參考指標(biāo) 患者的一般情況：神志患者的一般情況：神志 呼吸

5、形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量呼吸形式變化：呼吸頻率，節(jié)律，潮氣量 氣體交換指標(biāo)：氣體交換指標(biāo)：PaO2，PaCO2，pH 排痰能力排痰能力有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征 嚴(yán)重意識(shí)障礙，如昏睡，昏迷或譫妄；嚴(yán)重意識(shí)障礙，如昏睡，昏迷或譫妄； 呼吸或心跳停止；呼吸或心跳停止； 呼吸抑制（呼吸抑制（RR8次次/分）或嚴(yán)重呼吸困難（分）或嚴(yán)重呼吸困難（RR40次次/分）。分）。 pH7.20，且治療中且治療中PaCO2進(jìn)行性上升，或低氧難以進(jìn)行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療糾正（充分氧療PaO250mmHg）；）；通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)通氣方式的選擇及參數(shù)調(diào)節(jié) 原則：原則：幫助而不是替代

6、幫助而不是替代 早期：控制通氣為主（控制性低通氣策略）早期：控制通氣為主（控制性低通氣策略） 后期：輔助通氣為主后期：輔助通氣為主 通氣模式：通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV， BIPAP等等控制性低通氣策略 這一概念不同于針對(duì)ARDS的允許性高碳酸血癥，其原因在于：(1)嚴(yán)重氣流梗阻患者PaC02難以完全糾正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應(yīng)該把PaC02降至低于急性加重前的基礎(chǔ)值；(2)增加分鐘通氣量可導(dǎo)致動(dòng)態(tài)過度充氣及死腔通氣惡化。控制性低通氣策略 確定PaC02目標(biāo)水平：機(jī)械通氣應(yīng)以避免過度通氣，維持PaCO2不低于基礎(chǔ)水平為目標(biāo)。當(dāng)無法得到患者的基礎(chǔ)PaC02數(shù)值

7、時(shí)，可根據(jù)此次發(fā)病早期HC03-進(jìn)行估算。例如，若發(fā)病后首次動(dòng)脈血?dú)釮C03-為36 mmol/L（較正常值24 mmol/L增加50%），推測基礎(chǔ)PaC02水平應(yīng)為60mmHg左右(較正常值40 mmHg升高50%)。 控制性低通氣策略-潮氣量 確定PaC02目標(biāo)水平對(duì)于避免過度通氣支持非常重要。需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者C02潴留的主要原因在于死腔通氣增加，此時(shí)若增加潮氣量，不僅無法降低PaC02，反而可能導(dǎo)致生理死腔和胸腔內(nèi)壓進(jìn)一步增加，減少回心血量，引起休克。 控制性低通氣策略-分鐘通氣量 降低分鐘通氣量：研究結(jié)果表明，通過降低潮氣量和（或）減慢呼吸頻率，從而降低分鐘通氣量，

8、是避免氣體閉陷、降低PEEPi最有效的機(jī)械通氣策略。當(dāng)然，此時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡降低分鐘通氣量對(duì)于減少氣體閉陷的益處以及加重C02潴留的風(fēng)險(xiǎn)。 機(jī)械通氣策略-延長呼氣時(shí)間 增加吸氣流量 減慢呼吸頻率 縮短或消除吸氣暫停 減速氣流：研究顯示容量控制通氣時(shí)采用減速氣流可能改善通氣和呼吸功，但在吸氣峰流量相同時(shí)，采用減速氣流將導(dǎo)致呼氣時(shí)間縮短，反而引起PEEPi增加。 通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則 保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急 盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：盡量降低氣道壓，保證充分呼氣： 低通氣，慢頻率，長呼氣低通氣，慢頻率，長呼氣 潮氣量（潮氣量（VT）：）：

9、68ml/kg 通氣頻率（通氣頻率（F）：）：12-20次次/分分 吸呼比（吸呼比（I/E）：）：1/31/2通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) 由于由于PEEPi的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難，的存在，造成患者吸氣觸發(fā)困難，應(yīng)用外源性應(yīng)用外源性PEEP(不超過不超過PEEPi水平的水平的80%)有有助于減少觸發(fā)做功，避免無效觸發(fā)，改善人機(jī)助于減少觸發(fā)做功，避免無效觸發(fā)，改善人機(jī)同步性。但是，如前所述，慢阻肺急性加重患同步性。但是，如前所述，慢阻肺急性加重患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣早期，為有效緩解呼吸肌者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣早期，為有效緩解呼吸肌疲勞，主張使用控制通氣模式（即患者沒有

10、自疲勞，主張使用控制通氣模式（即患者沒有自主呼吸），因此，降低觸發(fā)做功并非此時(shí)使用主呼吸），因此，降低觸發(fā)做功并非此時(shí)使用外源性外源性PEEP的理由。的理由。 通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則：PEEP的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) 慢阻肺急性加重患者呼氣氣流受限，應(yīng)用外源性PEEP的另一原因在于防止小氣道塌陷，降低氣道阻力，從而改善氣體閉陷和PEEPi。但是，慢阻肺急性加重患者的小氣道塌陷并不一定可逆，同時(shí)，應(yīng)用外源性PEEP可以降低呼氣驅(qū)動(dòng)壓，影響呼氣氣流。因此，慢阻肺急性加重患者對(duì)外源性PEEP的反應(yīng)取決于上述兩種不同機(jī)制的綜合效應(yīng)。通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于氣道峰壓：一般

11、宜小于35354040cmH2OcmH2O壓力支持水平：壓力支持水平：10103030cmH2OcmH2O氣流波形：減速波可降低氣道峰壓氣流波形：減速波可降低氣道峰壓呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗的處理呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗的處理 積極尋找原因最為重要積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂代替

12、呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：調(diào)整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用改用SIMVSIMV，加用加用PEEPPEEP，等。等。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。人工氣道管理人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸入氣體的加溫加濕問題吸痰吸痰霧化吸入霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣氣囊充放氣呼吸機(jī)管道管理呼吸機(jī)管道管理通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化體征變化血?dú)獗O(jiān)測血?dú)獗O(jiān)測通氣力學(xué)通氣力學(xué)胸片胸片氣體代謝分析氣體代謝分析肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測肺循環(huán)血流動(dòng)

13、力學(xué)監(jiān)測有關(guān)推算指標(biāo)有關(guān)推算指標(biāo)監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確, ,通氣、氧合改善通氣、氧合改善, ,呼吸循環(huán)協(xié)調(diào)呼吸循環(huán)協(xié)調(diào)呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離積極創(chuàng)造撤機(jī)條件積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)實(shí)施一個(gè)平衡過渡的技術(shù)方案實(shí)施一個(gè)平衡過渡的技術(shù)方案 T T管，管，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV COPD病人機(jī)械通氣的撤離病人機(jī)械通氣的撤離 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略無創(chuàng)通氣在無創(chuàng)通氣在COPD合并呼衰中的治療價(jià)值合并呼衰中的治療價(jià)值 無創(chuàng)通氣的作用無創(chuàng)通氣的作用 改善通氣改善通氣 緩解呼吸肌疲勞緩解呼吸肌疲勞 促進(jìn)咯痰促進(jìn)咯痰 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn) 無人工氣道及其相關(guān)合并癥無人工氣道及其相關(guān)合并癥,VAP發(fā)生率低發(fā)生率低 保留上氣道的生理溫濕化、免疫功能保留上氣道的生理溫濕化、免疫功能 病人易于接受病人易于接受 可以間斷、長期或家庭使用可以間斷、長期或家庭使用穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD使用使用NPPVNPPV的指征的指征 目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、目前推薦：具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備以下條件之一者：頭痛等），并且具備以下