孤獨癥篩查問卷電子版：CSBS量表(印刷)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上嬰幼兒溝通和象征性行為發(fā)展量表兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日 填表時間 年 月 日月齡： 月 天 早產(chǎn)：否、是（孕 周） 填表人與兒童的關(guān)系 對兒童情況：了解、不了解 父親文化程度 母親文化程度 父親（母親）姓名 聯(lián)系電話 指導語：這是一份用來了解嬰幼兒溝通和社會交流行為發(fā)展情況的調(diào)查表，可以篩查孩子在語言、溝通行為和象征性游戲的發(fā)育是否存在問題。該表由6個月至24個月齡孩子的父母或直接照顧者填寫。請仔細閱讀每一個題目，按照你孩子的實際情況回答，將每題之后最適合或最接近你孩子情況的選擇圈起來。每個問題都要回答。由于不同年齡孩子發(fā)育水平不同，所以，并不是你孩子這個

2、年齡的兒童都能通過以下所有問題。另外，這次評價的結(jié)果只是反映孩子目前的狀況，不是對以后的預(yù)測性評價。評價結(jié)果正常的孩子最好在3個月以后復評，結(jié)果可疑或異常的孩子需要轉(zhuǎn)診到區(qū)婦幼保健院復評。1. 你能夠知道什么時候你的孩子是快樂的、什么時候你的孩子情緒低落嗎？0從不 1有時 2通常2. 當你的孩子在玩玩具時，他會不會注意到你有沒有在看著他？0從不 1有時 2通常3. 你的孩子會對著你微笑或大笑嗎 ？0從不 1有時 2通常4. 當你用眼睛看著并用手指指向房間另一邊的玩具時，你的孩子也會跟著看過去嗎？0從不 1有時 2通常5. 你的孩子會讓你知道他需要幫助，或者用各種方式告訴你他想要拿一個他無法觸及

3、到的東西嗎？0從不 1有時 2通常6. 當你沒有注意你的孩子時，他會想辦法去吸引你的注意嗎？0從不 1有時 2通常7. 你的孩子會做一些事情只是為了惹你發(fā)笑嗎？ 0從不 1有時 2通常8. 你的孩子會試圖讓你注意他所感興趣的東西嗎？（注意：只是讓你去看看這東西，而不是讓你對這個東西做什么事）0從不 1有時 2通常9. 你的孩子會撿起東西并把它拿給你嗎？ 0從不 1有時 2通常10. 你的孩子會向你展示物品嗎？(注意：是展示給你看而不是把東西交給你) 0從不 1有時 2通常11. 你的孩子會向別人揮手打招呼嗎？ 0從不 1有時 2通常12. 你的孩子會用手指指東西嗎？ 0從不 1有時 2通常13

4、. 你的孩子會以點頭的方式來表示“是的”或“要”嗎？ 0從不 1有時 2通常（接反面）14. 你的孩子會用聲音或者語言來獲得他人的注意或幫助嗎？ 0從不 1有時 2通常15. 你的孩子會發(fā)出一些雙音節(jié)的音嗎？(如mama,gaga,baibai,bada等) 0從不 1有時 2通常16. 對于下列音節(jié)，你的孩子會發(fā)出幾個：ma ,na, ba, da, wa, la, ya, sa, sha? 0個、1-2個、3-4個、5-8個、9個以上17. 你的孩子大約會使用多少個有意義、且能夠讓你聽得懂的詞(發(fā)音不一定正確，但是你可以知道他發(fā)出的聲音是指的什么)？0個、1-3個、4-10個、11-30個

5、、31個以上18. 你的孩子會把兩個詞連起來說嗎？（即說雙詞句, 如“還要餅干”，“爸爸再見”） 0從不 1有時 2通常19. 當你叫你孩子的名字時，他會不會有所反應(yīng)？例如看著你，或轉(zhuǎn)過頭來對著你。 0從不 1有時 2通常20. 你的孩子能聽懂大約多少個不同的單詞和短句？比如：“你的肚子在那里，”“爸爸在那里，”“給我球球，”“過來這里”。（注意：你在說這些話時沒有給予任何動作或眼神的指示，孩子僅憑聽語言就能做出適當?shù)姆磻?yīng)） 0個、1-3個、4-10個、11-30個、31個以上21. 你的孩子有興趣玩各種各樣的物品嗎？ 0從不 1有時 2通常22. 你的孩子會適當?shù)厥褂么蟾哦嗌贅酉铝形锲?？（杯子，瓶子，碗，勺子，梳子或刷子，牙刷，毛巾，球?玩具車，玩具電話。注意：不是簡單的敲打、扔丟、咬，而是使用該玩具。）0個、1-2個、3-4個、5-8個、9個以上23. 你的孩子能堆起幾塊積木（或者套環(huán)）？0塊、2塊、3-4塊、5以上24. 你的孩子會玩假扮性游戲嗎？（比如：給玩具娃娃喂食，哄洋娃娃睡覺，把玩具動物放進玩具汽車里) 0從不 1有時 2通常25.你對你孩子的行為發(fā)育有什么耽心的地方？（如果有，請在下面作具體描述）（以下部