再喂養(yǎng)綜合征病例討論(幻燈片)知識講解

1、再喂養(yǎng)綜合征病例討論(幻燈片)病例介紹病例介紹患者李某某，男性，患者李某某，男性，5757歲歲n因反復(fù)上腹部疼痛一年余，嘔吐，發(fā)熱因反復(fù)上腹部疼痛一年余，嘔吐，發(fā)熱6 6天入天入院院nCTCT示：示：1.1.胃竇后方胃壁外見少量氣體影，結(jié)合胃竇后方胃壁外見少量氣體影，結(jié)合患者既往有長期消化道潰瘍病史，診斷為消化患者既往有長期消化道潰瘍病史，診斷為消化道潰瘍穿孔道潰瘍穿孔nB B超示：胃內(nèi)積液多，考慮合并十二指腸梗阻超示：胃內(nèi)積液多，考慮合并十二指腸梗阻 初步診斷：初步診斷：1.1.消化道潰瘍穿孔并繼發(fā)腹膜炎消化道潰瘍穿孔并繼發(fā)腹膜炎 n 2.2.十二指腸球后狹窄并梗阻十二指腸球后狹窄并梗阻n予

2、心電監(jiān)護(hù)，查血糖，血生化，頭顱予心電監(jiān)護(hù)，查血糖，血生化，頭顱CT,CT,均未見均未見異常異常n 查電解質(zhì)示：查電解質(zhì)示：鉀：鉀：2.7mmol/L.7mmol/L (3.5-5.5)(3.5-5.5) 鈉鈉:123mmol/L :123mmol/L (130-150) (130-150) 鈣：鈣：1.981.98mmol/Lmmol/L (2.03-2.52)(2.03-2.52) 急查急查：磷：磷： 0.37mmol/L.37mmol/L (0.6-1.7)(0.6-1.7) 鎂：鎂：0.580.58 mmol/l mmol/l (0.671.07)(0.671.07) 低磷，低鉀，低鈣，

3、低鎂，低鈉血癥低磷，低鉀，低鈣，低鎂，低鈉血癥初步診斷初步診斷: : 再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征處理處理 減少減少PNPN：800800毫升毫升/ /天（按天（按15-2015-20千卡千卡/kg/kg/天供給，天供給，高脂低糖？高脂低糖？） 立即靜滴：立即靜滴：n 補(bǔ)磷：復(fù)合磷酸氫鉀注射液補(bǔ)磷：復(fù)合磷酸氫鉀注射液 4ml/4ml/天天n ( (稀釋稀釋200200倍）倍）n 補(bǔ)鎂：補(bǔ)鎂：2525硫酸鎂注射液硫酸鎂注射液 1010 ml/ml/天天n 補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀： 10 10 氯化鉀氯化鉀 30ml/30ml/天天n 補(bǔ)鈣：補(bǔ)鈣：1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 2020 ml/ml/天天n 補(bǔ)維生

4、素補(bǔ)維生素B1B1：100100毫克毫克/ /天？天？ 再喂養(yǎng)綜合征的最初的認(rèn)識再喂養(yǎng)綜合征的最初的認(rèn)識n最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營幸存者，最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營幸存者，一部分人重新大量進(jìn)食后出現(xiàn)水腫、呼一部分人重新大量進(jìn)食后出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭。吸困難和致死性心力衰竭。安徽阜陽安徽阜陽“大頭娃娃大頭娃娃”事件事件RFSRFS的定義的定義n再喂養(yǎng)綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥(RFS)(RFS)是指機(jī)體經(jīng)過長期饑餓是指機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后導(dǎo)致的以或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后導(dǎo)致的以低磷血癥低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)

5、生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥n喂養(yǎng)途徑包括：經(jīng)口攝入、胃腸道喂養(yǎng)和腸喂養(yǎng)途徑包括：經(jīng)口攝入、胃腸道喂養(yǎng)和腸外營養(yǎng)外營養(yǎng)RFSRFS的病理生理的病理生理長期禁食或攝入過少，饑餓期間的生理：長期禁食或攝入過少，饑餓期間的生理：n 體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)分解取代了外源性碳水化合體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)分解取代了外源性碳水化合物而成為主要能量來源，消耗了體內(nèi)大量的電解物而成為主要能量來源，消耗了體內(nèi)大量的電解質(zhì)和維生素。早期雖然血中電解質(zhì)能維持正常水質(zhì)和維生素。早期雖然血中電解質(zhì)能維持正常水平，但實(shí)際上細(xì)胞內(nèi)的磷，鉀和鎂的含量已降低平，但實(shí)際上細(xì)胞內(nèi)的磷，鉀和鎂的含量已降低甚至耗竭。甚至耗竭

6、。 當(dāng)患者重新開始進(jìn)食或進(jìn)行腸內(nèi)，腸外營養(yǎng)治療時(shí)，當(dāng)患者重新開始進(jìn)食或進(jìn)行腸內(nèi)，腸外營養(yǎng)治療時(shí)，外源性葡萄糖的供給使機(jī)體的供能由饑餓狀態(tài)下的脂外源性葡萄糖的供給使機(jī)體的供能由饑餓狀態(tài)下的脂肪轉(zhuǎn)為碳水化合物，肪轉(zhuǎn)為碳水化合物，血糖升高血糖升高，胰島素分泌恢復(fù)，胰，胰島素分泌恢復(fù)，胰島素作用于機(jī)體各組織用于細(xì)胞合成代謝，導(dǎo)致鉀、島素作用于機(jī)體各組織用于細(xì)胞合成代謝，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥（鎂血癥（低糖高脂？低糖高脂？）n糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還消耗大量的維生糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還消耗大量的維生素素B1B1nR

7、FSRFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后一周內(nèi)一周內(nèi)發(fā)生發(fā)生磷的重要性磷的重要性n 分布：骨 肌肉 神經(jīng)系統(tǒng)n 作用：1.是細(xì)胞 組織 器官的重要組成部分。n 2.參與人體已知的一切合成和分解代謝。沒有磷，生命體也將不再存在！沒有磷，生命體也將不再存在！一：磷可維持細(xì)胞膜完整性，磷脂是細(xì)胞膜上的主要脂類。攝入不足，合成磷脂減少，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。磷脂是細(xì)胞膜上磷脂是細(xì)胞膜上的主要脂類。攝的主要脂類。攝入不足，合成磷入不足，合成磷脂減少，影響細(xì)脂減少，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。胞膜的穩(wěn)定性。低磷血癥的臨床癥狀低磷血癥的臨床癥狀n血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): :溶血性貧血、血小

8、板減少溶血性貧血、血小板減少n骨骼肌骨骼肌: :橫紋肌溶解橫紋肌溶解 導(dǎo)致肌痛和肌無力導(dǎo)致肌痛和肌無力 呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無力、呼吸困難、呼吸衰呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無力、呼吸困難、呼吸衰竭竭 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng): : 急性腎小管性壞死急性腎小管性壞死 低磷血癥臨床癥狀低磷血癥臨床癥狀 n低磷血癥影響心肌、神經(jīng)等組織供氧，導(dǎo)低磷血癥影響心肌、神經(jīng)等組織供氧，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)：致機(jī)體出現(xiàn)：n循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心衰、心源性循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心衰、心源性休克休克n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): :煩燥，譫妄、昏迷煩燥，譫妄、昏迷低鉀血癥：低鉀血癥：是是RFSRFS致死的主要原因。致死的主要原因。(3.55.5 m

9、mol/l)(3.55.5 mmol/l) n 饑餓之后饑餓之后, ,再喂養(yǎng)期間，隨著大量食物的攝入再喂養(yǎng)期間，隨著大量食物的攝入, ,鉀隨鉀隨著胰島素快速轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鉀濃度降低著胰島素快速轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鉀濃度降低，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心律失常現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心律失常低鎂血癥：低鎂血癥： (0.671.04 mmol/l) (0.671.04 mmol/l) n 饑餓之后饑餓之后, ,

10、再喂養(yǎng)期間，細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚再喂養(yǎng)期間，細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚, ,導(dǎo)致心導(dǎo)致心肌和血管收縮能力降低，患者發(fā)生充血性心力衰肌和血管收縮能力降低，患者發(fā)生充血性心力衰竭竭維生素維生素B1B1缺乏：缺乏：n VitB1VitB1在糖代謝和支鏈氨基酸代謝中發(fā)揮作用在糖代謝和支鏈氨基酸代謝中發(fā)揮作用, ,再次再次進(jìn)食時(shí)進(jìn)食時(shí), ,合成代謝增加合成代謝增加, B1, B1需要量增加需要量增加. .n 如補(bǔ)充不足可出現(xiàn)厭食，肌無力，心力衰竭等如補(bǔ)充不足可出現(xiàn)厭食，肌無力，心力衰竭等。 流行病學(xué)調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查： 住院病人的住院病人的RFSRFS發(fā)生率為發(fā)生率為0.80.8,RFS,RFS高危人群高危人群的發(fā)的

11、發(fā)生率為生率為2323：1.1.接受營養(yǎng)治療的的癌癥患者再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為接受營養(yǎng)治療的的癌癥患者再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為24.524.52.2.營養(yǎng)不良的老年病患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率為營養(yǎng)不良的老年病患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率為48483.3.接受接受TPNTPN治療患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率為治療患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率為4242 - - 再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療 中山醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)科大學(xué) 石漢平石漢平預(yù)防預(yù)防n 第一步第一步: : 篩查有可能出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的高危人群篩查有可能出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的高危人群n 每二步每二步: :腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持前腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持前,

12、,應(yīng)查電解質(zhì)應(yīng)查電解質(zhì), ,糾正電糾正電解質(zhì)系亂解質(zhì)系亂, ,經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素B1B1，必要時(shí)可延遲營養(yǎng)必要時(shí)可延遲營養(yǎng)治療治療12241224小時(shí)。小時(shí)。n 第三步：營養(yǎng)供給宜低能量開始并適當(dāng)升高其中脂肪第三步：營養(yǎng)供給宜低能量開始并適當(dāng)升高其中脂肪的比例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會直接引起高胰島素血癥，的比例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會直接引起高胰島素血癥，不需過多消耗磷（不需過多消耗磷（低糖高脂飲食低糖高脂飲食）。）。識別識別n1 1 營養(yǎng)攝入減少：長期低熱量飲食或禁食營養(yǎng)攝入減少：長期低熱量飲食或禁食n2 2 營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：炎性腸病，長期腹瀉，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：炎性腸病，長期腹瀉，胰腺

13、膽囊切除術(shù)后及消化道手術(shù)后，長期酗酒。胰腺膽囊切除術(shù)后及消化道手術(shù)后，長期酗酒。n3 3 營養(yǎng)消耗增多：營養(yǎng)消耗增多： 惡性腫瘤，艾滋病，肺結(jié)惡性腫瘤，艾滋病，肺結(jié)核等引起的體重下降核等引起的體重下降再喂養(yǎng)綜合征的高危人群：再喂養(yǎng)綜合征的高危人群：n每二步每二步: :腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持前腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持前, ,應(yīng)查電解質(zhì)應(yīng)查電解質(zhì), ,糾正電解質(zhì)系亂糾正電解質(zhì)系亂, ,經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素B1B1，必必要時(shí)可延遲營養(yǎng)治療要時(shí)可延遲營養(yǎng)治療12241224小時(shí)。小時(shí)。n對于對于RFSRFS高危人群營養(yǎng)治療前每日經(jīng)口或經(jīng)高危人群營養(yǎng)治療前每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素靜脈補(bǔ)充維生素B1

14、B1 n水溶性維生素每日補(bǔ)充水溶性維生素每日補(bǔ)充2 2支支n微量元素每日補(bǔ)充微量元素每日補(bǔ)充1 1支支第三步n 營養(yǎng)供給宜低能量開始并適當(dāng)升高其中脂肪的比營養(yǎng)供給宜低能量開始并適當(dāng)升高其中脂肪的比例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會直接引起高胰島素血癥，例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會直接引起高胰島素血癥，不需過多消耗磷（不需過多消耗磷（低糖高脂飲食低糖高脂飲食）。）。n對高危人群應(yīng)持續(xù)一周進(jìn)行血生化檢查及監(jiān)對高危人群應(yīng)持續(xù)一周進(jìn)行血生化檢查及監(jiān)測。測。n血磷水平血磷水平0.5mmol/L0.5mmol/L時(shí)可作出診斷并開始時(shí)可作出診斷并開始治療治療謝謝！長期低熱量飲食患者長期低熱量飲食患者1 1這樣的病人如何開展喂養(yǎng)這樣的病人如何開展喂養(yǎng)2 2攀某某營養(yǎng)科會診意見：攀某某營養(yǎng)科會診意見：n 患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，現(xiàn)靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)供給約為患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，現(xiàn)靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)供給約為18001800千卡，能量及蛋白質(zhì)供給過多，易造成再喂千卡，能量及蛋白質(zhì)供給過多，易造成再喂養(yǎng)綜合征，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。養(yǎng)綜合征，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。n 建議：建議：1.1.腸外營養(yǎng)減為