等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專(zhuān)家的角色、路徑、目標(biāo)【】

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中影像專(zhuān)家的路徑、角色、目標(biāo)大學(xué)城醫(yī)院:唐 玲2021年6月重 慶一、路 徑醫(yī)院常見(jiàn)迎評(píng)路徑創(chuàng)立辦臨時(shí)機(jī)構(gòu)：抽調(diào)人馬 依托醫(yī)務(wù)科：兩塊牌子一套人馬 分解任務(wù)、督導(dǎo)檢查、收集卷宗.科室評(píng)審小組科主任、住院總、助理、秘書(shū). 接收院方任務(wù)、聽(tīng)從院方安排、整理資料內(nèi)審員 聽(tīng)、寫(xiě)、查 創(chuàng)建辦：指揮失靈 無(wú)權(quán)威性分解任務(wù)：分不清檢查督導(dǎo)：令行禁不止卷宗匯總：過(guò)多或過(guò)少應(yīng)知應(yīng)會(huì)：死記硬背 .專(zhuān)項(xiàng)小組或人聽(tīng)指揮模仿抄襲 .醫(yī) 院科 室醫(yī)院常見(jiàn)迎評(píng)問(wèn)題抱怨聲一片職工不認(rèn)同無(wú)頭緒頂層設(shè)計(jì)不合理變化無(wú)常領(lǐng)導(dǎo)意志文山會(huì)海低效率疲勞戰(zhàn)專(zhuān)家控高依賴(lài)低思考高仿真拷貝或抄襲或模仿扎扎實(shí)實(shí)杜撰 認(rèn)認(rèn)真真造假醫(yī)院常見(jiàn)

2、迎評(píng)困惑科室評(píng)審暴露缺陷會(huì)背不會(huì)做內(nèi)定選手失誤環(huán)節(jié)或流程銜接漏洞科間協(xié)作缺陷做與說(shuō)的分裂做與寫(xiě)的背離 .12 34咀嚼標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)落地（規(guī)劃、計(jì)劃、制度、流程、預(yù)案等）資料準(zhǔn)備等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立迎評(píng)路徑讀什么？怎么讀？為什么讀？讀什么？三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么2021年版法律法規(guī)、規(guī)章制度技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、指南、操作規(guī)程質(zhì)量控制理論與工具國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI).怎么讀通讀泛讀精讀橫到邊縱到底先讀厚再讀薄融會(huì)貫穿橫向讀例如1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生行政規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)

3、模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！尽?醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1?！尽糠稀啊?，并1臨床科室主任具有正高職稱(chēng)90%。2護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12天。4保持適宜的床位使用率93%。5開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審要點(diǎn)法律法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)

4、場(chǎng)準(zhǔn)備涉及部門(mén)和人員111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）1994年9月2日醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例1994年9月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則1994年9月1日護(hù)士條例2008年5月12日1、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2、醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本3、執(zhí)業(yè)滿(mǎn)三年的證明4、醫(yī)院規(guī)模、功能任務(wù)、定位（1）規(guī)模：床位、科室、人員、房屋、設(shè)備、藥品、規(guī)章制度、資金等（2）功能任務(wù)：綜合或?qū)？?、急?20、婦幼、傳染（3）診療科目職工名冊(cè)（匯總、分類(lèi)）編制、開(kāi)放床位數(shù)績(jī)效發(fā)放名冊(cè)各科室床護(hù)比？以及計(jì)算方法工程技術(shù)人員比例黨政辦醫(yī)護(hù)科人事科后勤保障科臨床科室財(cái)務(wù)科橫向讀例如1橫向讀例如1評(píng)審要點(diǎn)法律法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及部門(mén)和人員【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱(chēng)90%。2護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者50%3平均住院日12 天。4保持適宜的床位使用率93%。5開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。

6、【】符合“”并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床科室設(shè)置目錄2.臨床科室主任任命文件3.科主任技術(shù)資格證4.科主任工資和績(jī)效發(fā)放花名冊(cè)1.護(hù)士花名冊(cè)2.護(hù)士學(xué)歷證明文件醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表1.衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃3.科室設(shè)置4.病人來(lái)院分析現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)人事科醫(yī)護(hù)科臨床科室信息科病案室評(píng)審要點(diǎn) 資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及部門(mén)4.1.1 有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4.1.1.1

7、有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！尽?.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！尽糠稀啊?，并1.各質(zhì)量管理組織定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！尽糠稀啊保?.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組

8、織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。1.建立院科二級(jí)質(zhì)量管理體系的組織機(jī)構(gòu)圖；2.每年有醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案；3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成立的文件（含人員構(gòu)成、崗位設(shè)置、履職條件、工作職責(zé)等）；4.下設(shè)質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的成立文件；5.有醫(yī)院質(zhì)量管理各部門(mén)人員構(gòu)成；6.有主任聘書(shū)、人員崗位職責(zé)與履職記錄（責(zé)任目標(biāo)與考核記錄）；7.體現(xiàn)院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的履職記錄（院長(zhǎng)查房、院辦公會(huì)記錄等）。8.每季度開(kāi)展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理活動(dòng)，有文字記錄、圖片資料；9.醫(yī)院質(zhì)量控制組織體系、工作體系及多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制的情況，有工作小結(jié)；10.人力資源調(diào)配情況表，與人事、財(cái)務(wù)進(jìn)行核實(shí)；11.有質(zhì)量安全

9、指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控措施等，數(shù)據(jù)、資料能體現(xiàn)體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。1.訪(fǎng)談院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人，了解組織架構(gòu)、人員履職情況，以及在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中的領(lǐng)導(dǎo)作用。2.科室有相應(yīng)組織成立的文件，并組織學(xué)習(xí)的記錄；3.科室人員知曉各級(jí)質(zhì)量管理與患者安全第一負(fù)責(zé)人。 全院各科室橫向讀例如2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)政策法規(guī)資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備涉及科室4181醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。41811醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證，提供診療服務(wù)

10、滿(mǎn)足臨床需要。【】1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診療許可證。2提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿(mǎn)足臨床需要。3線(xiàn)攝影、超聲檢查提供24小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。*中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法*放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例*放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全許可管理辦法*放射診療管理規(guī)定*放射性心臟損傷診斷1.輻射安全許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證和放射診療許可證，各證件的發(fā)放時(shí)間，有效期及發(fā)放單位；2.醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的技術(shù)服務(wù)目錄（有分級(jí)、是否高風(fēng)險(xiǎn)）與出診清單,與組織機(jī)構(gòu)圖、人員信息、執(zhí)業(yè)許可證的內(nèi)容比照；3.明確的服務(wù)項(xiàng)

11、目、時(shí)限規(guī)定并公示。1.影像服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限公示；2.PACS系統(tǒng)能滿(mǎn)足圖像瀏覽、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)告回顧、在線(xiàn)查詢(xún)等基本功能；3.實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理；4.圖像清晰,方便醫(yī)生工作站調(diào)閱,至少具備3年在線(xiàn)查詢(xún),3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)護(hù)科、信息中心【】符合“”，并1有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2、提供247天的急診檢查服務(wù)。3有完善的系統(tǒng)?！尽糠稀啊?，并1各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線(xiàn)查詢(xún)，3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。橫向讀例如3一

12、、患者平安：十大平安目標(biāo)(第三章患者平安 患者評(píng)估： 二、患者權(quán)利 被尊重、享效勞、知情權(quán)、拒絕權(quán)、放棄權(quán)、隱私權(quán)、宗教權(quán)、投訴權(quán).三、患者檢查： 一普適性：門(mén)急診的診療標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程及流程等 二藥物 三有創(chuàng) 四疼痛管理 五隔離、傳染病管理 六心肺復(fù)蘇 七心理 八 約束 舉例：以病人為中心縱向讀三甲創(chuàng)立要素人： 人員數(shù)量充足，梯隊(duì)建設(shè)合理，職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)比例恰當(dāng)，人員培訓(xùn)有方案，考核有記錄，薪酬有規(guī)定，晉升有要求.財(cái)： 合理計(jì)價(jià)，合理考評(píng)，合理分配，物資耗材管理.物： 科室硬件配套，就診環(huán)境整潔，物資保障到位，設(shè)施設(shè)備處于正常狀態(tài)，且滿(mǎn)足臨床工作需要.管： 1.流程、規(guī)章、制度、職責(zé)、預(yù)案、方案、

13、總結(jié)、程序、工作記錄. 2.文字資料、影像資料的完善，建立明細(xì)臺(tái)賬 3.質(zhì)量管理醫(yī)療、護(hù)理、院感 4.技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)、臨床教學(xué)、科研等管理 5.與其它科室間協(xié)調(diào)、溝通機(jī)制 6.患者平安、告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)評(píng)價(jià) 7.科室內(nèi)部質(zhì)量小組的構(gòu)架、運(yùn)行、監(jiān)督、改進(jìn) 8.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn). 9.管理工具的運(yùn)用PDCA、RCA、追蹤法等. 10.各類(lèi)監(jiān)控指標(biāo)的擬定、督導(dǎo)、改進(jìn).規(guī)章制度1.法律法規(guī)醫(yī)療工作1.醫(yī)療質(zhì)量2.醫(yī)療規(guī)章2.醫(yī)療技術(shù)3.科室行政管理制度3.醫(yī)療安全4.醫(yī)療管理制度4.應(yīng)急預(yù)案5.專(zhuān)科制度5.工作流程6.技術(shù)規(guī)范教學(xué)管理1.繼續(xù)教育7.學(xué)習(xí)記錄2.入職教育科室建設(shè)1.

14、依法執(zhí)業(yè)3.“三基三嚴(yán)”2.人員職責(zé)4.實(shí)習(xí)帶教3.科室發(fā)展目標(biāo)科研管理1.科研論文4.人力資源管理2.科研課題5.儀器設(shè)備管理3.科研成果創(chuàng)立資料準(zhǔn)備規(guī)章制度1.法律法規(guī)醫(yī)療工作1.醫(yī)療質(zhì)量2.醫(yī)療規(guī)章2.醫(yī)療技術(shù)3.科室行政管理制度3.醫(yī)療安全4.醫(yī)療管理制度4.應(yīng)急預(yù)案5.專(zhuān)科制度5.工作流程6.技術(shù)規(guī)范教學(xué)管理1.繼續(xù)教育7.學(xué)習(xí)記錄2.入職教育科室建設(shè)1.依法執(zhí)業(yè)3.“三基三嚴(yán)”2.人員職責(zé)4.實(shí)習(xí)帶教3.科室發(fā)展目標(biāo)科研管理1.科研論文4.人力資源管理2.科研課題5.儀器設(shè)備管理3.科研成果1.依法執(zhí)業(yè)：（1）醫(yī)師資格證;（2）大型儀器上崗證;（3）護(hù)士資格證、執(zhí)業(yè)證;（4）放射防

15、護(hù)合格證;（5）放射工作人員證。創(chuàng)立資料準(zhǔn)備5.儀器設(shè)備管理：（1）設(shè)備清單及維護(hù)校正負(fù)責(zé)任人;（2）設(shè)備養(yǎng)護(hù)、檢修制度;（3）監(jiān)測(cè)計(jì)劃;（4）操作規(guī)程;（5）使用與管理制度;（6）驗(yàn)收?qǐng)?bào)告;（7）放射監(jiān)測(cè)記錄;（8）CT/MRI校正、維護(hù)記錄;（9）大型儀器設(shè)備維修記錄;（10）大型儀器設(shè)備開(kāi)機(jī)和使用記錄;（11）不良事件報(bào)告;（12）設(shè)備質(zhì)控記錄。崗位達(dá)標(biāo)科主任:在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù) 防、行政管理作；科主任是本科診療質(zhì)量與病人平安管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人。4.18.1.2 4.18.3.2 4.18.5.1 . 診斷醫(yī)師:負(fù)責(zé)線(xiàn)診斷和放射線(xiàn)治療工作，按時(shí)完成診斷報(bào)告

16、，參加會(huì)診、臨床病歷討論會(huì)及教學(xué)科研工作。4.18.1.2 4.18.1.3 4.18.3.1 4.18.3.1.技師:負(fù)責(zé)投照工作及本科機(jī)器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，催促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和平安規(guī)那么。4.18.2.2 4.18.4.1 4.18.2.3.護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士:全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理及醫(yī)院感染管理控制，負(fù)責(zé)造影藥品的注射，患者引導(dǎo)及體位擺放，負(fù)責(zé)藥品、膠片等物品的請(qǐng)領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計(jì)工作。4.18.1.3 4.18.5.1 4.21.3.4 4.20 5.1-5.4.內(nèi)部流程： X線(xiàn)攝片檢查流程 CT檢查流程 超聲檢查流程 報(bào)告的審簽流程 科室質(zhì)控流程 .外部鏈接： 危

17、重患者搶救流程 報(bào)告下發(fā)流程 碘比照劑過(guò)敏搶救流程 會(huì)診流程 患者的交接流程 放射事故處理流程 . .流程達(dá)標(biāo)項(xiàng)目考核指標(biāo)基礎(chǔ)質(zhì)量管理醫(yī)師資質(zhì)制度建設(shè)學(xué)習(xí)考核糾紛投訴 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理值班制度 疑難病例討論制度 危急值報(bào)告及登記制度）準(zhǔn)入管理制度危重患者搶救制度終末質(zhì)量管理每月評(píng)片制度X片、MRI、CT、超聲陽(yáng)性率漏診、誤診 科室醫(yī)療質(zhì)控管理報(bào)告質(zhì)量傳染病登記報(bào)告制度放射防護(hù)管理制度1.科室建立健全質(zhì)量管理小組，明確職責(zé)分工及工作方案。2.每月召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)議，用PDCA方法開(kāi)展質(zhì)控工作，并建立記錄本做好記錄。3.有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。質(zhì)控達(dá)標(biāo)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款

18、評(píng)審要點(diǎn)1.3.3.1傳染病防治4.4.1.1臨床路徑與單病種管理1.4.4.1急救能力培養(yǎng)4.4.3.11.5.1.1臨床教學(xué)管理4.15.2.5急救藥品管理1.5.2.14.15.6.1藥品不良反應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告1.5.4.1繼續(xù)教育4.5.2.2遵循檢查適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥1.6.1.1科研管理4.18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)1.6.3.14.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)2.2.4.1多學(xué)科會(huì)診4.25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)2.3.1.17*24小時(shí)服務(wù)4.26.2.1特檢室人員資質(zhì)管理2.3.3.1突發(fā)事件搶救預(yù)案4.20.4.1手衛(wèi)生規(guī)范2.6.1.1知情同意5.1-5.4護(hù)理管理（組織、

19、人力、質(zhì)量、安全）2.8.5.1無(wú)煙醫(yī)院建立6.1.1.1依法執(zhí)業(yè)3.1.1.1患者識(shí)別6.1.5.1制度、職責(zé)、流程、規(guī)范等管理3.1.2.1查對(duì)制度6.2.3.1科室間聯(lián)系溝通機(jī)制3.2.3.1臨床危急值管理6.4.1.1人力資源管理3.6.1.16.8.7.1消防安全管理3.6.2.16.9.3.1大型儀器配置方案3.7.2.1跌倒、墜床報(bào)告制度、流程、預(yù)案6.9.6.2急救設(shè)備管理等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么中涉及醫(yī)學(xué)影像條款 影像專(zhuān)家的任務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理業(yè)精技專(zhuān)學(xué)術(shù)地位純專(zhuān)業(yè)思路全面管理思路團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)學(xué)科持續(xù)發(fā)展二、角 色行政科室臨床科室科室內(nèi)部影像專(zhuān)家醫(yī)技科室評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)

20、1.3.3.1傳染病防治4.20.4.1手衛(wèi)生規(guī)范1.5.4.1繼續(xù)教育6.1.1.1依法執(zhí)業(yè)1.6.1.1科研管理6.4.1.1人力資源管理1.6.3.16.8.7.1消防安全管理2.8.5.1無(wú)煙醫(yī)院建立6.9.3.1大型儀器配置方案4.26.2.1特檢室人員資質(zhì)管理6.9.6.2急救設(shè)備管理反饋執(zhí)行請(qǐng)示參與督查支持傳達(dá)指導(dǎo)行政科室影像專(zhuān)家評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)2.2.4.1多學(xué)科會(huì)診3.2.3.1臨床危急值管理2.3.1.17*24小時(shí)服務(wù)3.6.1.12.3.3.1突發(fā)事件搶救預(yù)案4.4.1.1臨床路徑與單病種管理3.1.1.1患者識(shí)別4.4.3.13.1.2.1查對(duì)制度4.

21、15.6.1藥品不良反應(yīng)的檢測(cè)報(bào)告6.2.3.1科室間聯(lián)系溝通機(jī)制4.5.2.2遵循檢查適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥影像專(zhuān)家醫(yī)技科室借鑒參與聽(tīng)取互信請(qǐng)教協(xié)助效勞指導(dǎo)臨床科室影像專(zhuān)家評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審條款評(píng)審要點(diǎn)1.4.4.1急救能力培養(yǎng)4.21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)1.5.1.1臨床教學(xué)管理4.25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)1.5.2.14.26診斷核醫(yī)學(xué)3.7.2.1跌倒、墜床報(bào)告制度、流程、預(yù)案2.6.1.1知情同意4.15.2.5急救藥品管理5.1-5.4護(hù)理管理（組織、人力、質(zhì)量、安全）4.18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)6.1.5.1制度、職責(zé)、流程、規(guī)范等管理科室內(nèi)部影像專(zhuān)家導(dǎo)向教導(dǎo)審核監(jiān)督學(xué)習(xí)

22、標(biāo)桿關(guān)心尊從等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與日常工作的關(guān)系相關(guān) 相干 滲透方向 指導(dǎo) 補(bǔ)充非完全替代宜早不宜遲 1萬(wàn)米而非200M短跑標(biāo)準(zhǔn) 科學(xué) 實(shí)際三、目 標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么2021年版章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第七章 6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式標(biāo)準(zhǔn)打分表達(dá)方式ABCD優(yōu)秀良

23、好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan85%70%50%50%國(guó)際先進(jìn)要求國(guó)內(nèi)先進(jìn)要求國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)評(píng)審重點(diǎn)：評(píng)審理念：評(píng)審方法：追蹤檢查法、文檔審查、人員訪(fǎng)談、暗訪(fǎng).質(zhì)量、 平安、效勞、管理、績(jī)效持續(xù)改進(jìn) 三甲創(chuàng)立與日常工作是息息相關(guān)的，三甲標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我們的日常工作有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用，需要把標(biāo)準(zhǔn)滲透到日常工作中。但是我們?cè)谒伎既粘９ぷ鲿r(shí)，要滿(mǎn)足三甲標(biāo)準(zhǔn)卻不能僅僅限于標(biāo)準(zhǔn)?！搬t(yī)院管理年活動(dòng)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容 1.貫徹落實(shí)?放射性同位素與射線(xiàn)裝置平安和防護(hù)條例?、?放射診療管理規(guī)定?等相關(guān)法律

24、、法規(guī)和規(guī)章，依法取得?放射診療許可證?、?大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?等。 2.專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿(mǎn)足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查效勞。 3.執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度。 5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。 6.患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)效勞滿(mǎn)意 1.各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)行政許可程序； 2.做好放射診療建設(shè)工程新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評(píng)價(jià)與審查工作； 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善

25、放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專(zhuān)兼職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)； 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作； 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作； 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理重點(diǎn)要求JCI 是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。 JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院效勞和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋368個(gè)標(biāo)準(zhǔn)其中200個(gè)核心標(biāo)準(zhǔn)，168個(gè)非核心標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1033小項(xiàng)。AOP.6.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供放射和影像診斷效勞，或者有可以利用外部資源獲得這些效勞；AOP.6.2 有放射平安方案，有執(zhí)行并記錄在案；AOP.6.3 由具有適當(dāng)資質(zhì)并富有經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)做影像診斷、解釋結(jié)果和報(bào)告結(jié)果；AOP.6.4 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間范圍及時(shí)獲得放射和影像診斷結(jié)果；AOP.6.5 對(duì)所有用于放射和影像診斷設(shè)備進(jìn)行定期檢查、維護(hù)和校準(zhǔn)，并對(duì)這些活