病歷管理制度

1、病歷管理制度目的：規(guī)范住院病歷質量監(jiān)控管理流程，確保住院病歷資料客觀、真實、完整。范圍：各臨床科室。定義：指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。標準：（1） 、病歷書寫的一般要求： 1、 病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應當客觀、真實、準確、及時、完整。  2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 3、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。 4、病

2、歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。 5、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等書寫。 6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 8、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束

3、后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 9、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書

4、。 10、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。 （二）、門診病歷書寫要求 1、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。 2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 4、醫(yī)師簽字要簽全名。 5、初診病歷書寫要求： 認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； 有就診日期； 有患者主訴、病史、查體； 有檢查、初步診斷、處置； 有醫(yī)師簽名。 6、復診病歷書寫要求： 有就診日期； 有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； 有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； 有處置、復診時

5、間；有醫(yī)師簽名。 7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。 8、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。 9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。 10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。 （三）、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。 3、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。 4、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救

6、后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 （四）、住院病歷書寫要求： 1）、書寫時間和審閱要求： 1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。 2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。 3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記

7、錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。 4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。 5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。 6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主

8、治醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫(yī)師按住院時間超過30天的患者管理與評價制度要求完成相關表格填寫。 7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 8、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。 2）、病程記錄書寫要求： 1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。 2、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫

9、時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。 3、日常病程記錄內容包括： （1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。 （2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。 （3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。 （4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。 （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。 （6）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明

10、拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。 （7）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。（8）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。 （9）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。 4、新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應

11、注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。 5、上級醫(yī)師查房后12天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。 6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。 7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。 8

12、、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。 9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。 10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。 3）、專項記錄書寫要求： 1、患者死亡后，由經治醫(yī)師在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。 2、 患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。 3、 病歷首

13、頁應按衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。4、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部病種質量評定標準填寫，危重患者搶救成功標準按照急癥搶救標準和搶救成功標準填寫。 四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。 （五）醫(yī)患合同書寫要求： 1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。 2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方

14、進行溝通。 3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。 4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。 5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。 6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。 7、各種醫(yī)患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。 （六）檢驗和檢查報告單書寫要求： 1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗

15、結果、報告日期以及報告單編號。 2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。 3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應有正常范圍參考值。 4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。 5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。 6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。 7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。 8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。 9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。 （七）病歷復印管理 1、申請受理范圍：患者本人或其委托代

16、理人；死亡患者法定繼承人或其代理人。 2、醫(yī)院應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。 3、受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 （1）、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； （2）、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。（3）、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（4）、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明

17、，死亡患者玉法定繼承人關系的法定證明材料及授權委托書。 （5）、公安、司法、人力資源社會保障、保險及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；經辦人本人有效身份證明；經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、

18、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 4、受理部門核實申請者的申請材料后，負責收集需復印的病歷資料，并在申請人在場的情況下復印。 5、醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。6、醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。7、醫(yī)療機構復印或