護(hù)理不良事件案例分析及警示

1、護(hù)理不良事件案例分析及警示護(hù)理不良事件案例分析及警示從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)l從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，警鐘長(zhǎng)鳴善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn) l別人流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)l自己流血得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)l自己流血?jiǎng)e人得到教訓(xùn)，自己還沒(méi)有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣l 1、查對(duì)制度l 2、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度l 3、分級(jí)護(hù)理制度l 4、交接班制度l 5、輸血安全制度l 6、危重患者搶救及報(bào)告制度l 把核心制度的工作落實(shí)好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來(lái)了l落實(shí)核心制度l杜絕“說(shuō)起來(lái)重要、做起來(lái)次要、忙起來(lái)不要”。案例案例1 22:00一患兒以發(fā)燒收入病房，入院后護(hù)士給予入院

2、介紹，并告知紫外線(xiàn)燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線(xiàn)燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)候打開(kāi)了？事后，患兒和家屬發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 l分析原因：l1、紫外線(xiàn)的開(kāi)關(guān)安裝的位置不合適，未貼上警示標(biāo)簽。l2、護(hù)士巡視不到位。l3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)，宣教不到位。警示：警示：健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。案例案例2l22:30分一胰腺炎患者住院，醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓，中班護(hù)士接班未開(kāi)啟胃腸減壓裝置，致使患者腹脹加重。晚11點(diǎn)夜班醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)此事件，并立即開(kāi)啟胃腸減壓開(kāi)關(guān)，二十分鐘后患者腹脹癥狀明顯減輕。l分析原因：l1、護(hù)士交接班制度

3、未落實(shí)，護(hù)士巡視病房不到位。l2、未掌握胃腸減壓的目的，未掌握胃腸減壓對(duì)疾病治療的重要性l3、護(hù)士對(duì)患者病情掌握不全，專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)缺乏，對(duì)管道護(hù)理安全意識(shí)不強(qiáng)。l警示：警示：嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，加強(qiáng)病情觀察及專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)。案例案例3l患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況1：患者未掛輸液卡；情況2：患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋?zhuān)⒅匦逻M(jìn)行輸液。l分析原因：l1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。l2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。案例案例4l 有一位年過(guò)花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一

4、會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專(zhuān)家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。 l 提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能。皮試期間，不能離開(kāi)病房，以便于觀察。l 警示：警示：藥物過(guò)敏試驗(yàn)陰性者輸液過(guò)程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無(wú)反應(yīng)再調(diào)整速度。護(hù)士必須掌握藥物

5、過(guò)敏臨床表現(xiàn)及搶救知識(shí)，在醫(yī)生未準(zhǔn)確判斷病情時(shí)給予提示，“醫(yī)生，此病人是否是藥物過(guò)敏？”，以免診斷失誤貽誤搶救時(shí)機(jī)。案例案例5l 一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買(mǎi)了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買(mǎi)的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買(mǎi)進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素5號(hào)”。l提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士的職業(yè)要求，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護(hù)自己是最重要的。l警示：警示：不要為任何

6、人注射來(lái)源不明的藥物。 案例案例6l有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫(xiě)了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過(guò)了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。l教訓(xùn)：l1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候 不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過(guò)場(chǎng)。l3、必須落實(shí)每日查對(duì)醫(yī)囑的護(hù)理要求。案例案例7l有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒(méi)巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒(méi)處理，到第二天，病人的腳又紅又

7、腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒(méi)導(dǎo)致壞死。l 防范措施 ：l 如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對(duì)病人及其家屬說(shuō)：“輸液處千萬(wàn)不能腫！否則會(huì)壞死！” 如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會(huì)心驚膽顫地跑來(lái)告訴你：腫了！”l 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：忙時(shí)，有勞家屬代觀察！l 警示：警示：特殊藥物輸注過(guò)程加強(qiáng)觀察，特別是輸液的部位，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。案例案例8l有一位無(wú)名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點(diǎn)的護(hù)士值班。護(hù)士說(shuō)：醫(yī)生，請(qǐng)你寫(xiě)上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我

8、是醫(yī)生！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒(méi)升上來(lái)。l分析l此護(hù)士沒(méi)有堅(jiān)持醫(yī)療原則。l警示警示：l原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)述經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并保留空安瓿留做記錄。案例案例9l 在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶(hù)，陽(yáng)光照射進(jìn)來(lái)，床上很熱，她和另一位女病人開(kāi)玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過(guò)來(lái)。兩位女性病人同時(shí)需要輸血，分別是O型血和B型血。護(hù)士推著治療車(chē)來(lái)了，車(chē)上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的

9、厲害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。l 警示：警示：l 應(yīng)嚴(yán)格輸血查對(duì)制度，用兩種識(shí)別患者的方法再次核對(duì)患者的床號(hào)、應(yīng)嚴(yán)格輸血查對(duì)制度，用兩種識(shí)別患者的方法再次核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、血型、（姓名、血型、（RH因子）及交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行三查十因子）及交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)，雙人核對(duì)并簽名。一但輸錯(cuò)血，后果極嚴(yán)重。對(duì)，雙人核對(duì)并簽名。一但輸錯(cuò)血，后果極嚴(yán)重。l 各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病人說(shuō)明床位不可隨意調(diào)換，不能憑過(guò)人印象。案例案例10l 一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)

10、過(guò)緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說(shuō)護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說(shuō)，有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來(lái)估計(jì)脈搏的次數(shù)。我認(rèn)為，這樣的護(hù)士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。 l 警示：對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。案例案例11l 一位中年晚期胃癌行“開(kāi)關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護(hù)士在護(hù)理站坐著，實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)去給病人量血壓，回來(lái)和護(hù)士老師說(shuō)：病人血壓有點(diǎn)低。值班護(hù)士“唔”了一聲，沒(méi)動(dòng)地方。當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生也在護(hù)理站坐著，值班護(hù)士沒(méi)有向醫(yī)生反映病情。沒(méi)有

11、人再去看病人。不久，病人死了。判定護(hù)士有責(zé)任，結(jié)果護(hù)士做了經(jīng)濟(jì)賠償。l 分析：護(hù)士及醫(yī)生對(duì)病化病情變化麻木不仁。警示：警示：患者有異常征象，應(yīng)及時(shí)觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并做好護(hù)理記錄。案例案例12l 在一個(gè)衛(wèi)生院，在一個(gè)晚上，只有一個(gè)腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個(gè)人在玩撲克。護(hù)士來(lái)到醫(yī)生旁邊說(shuō)：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說(shuō)：打一針度冷丁吧。護(hù)士按醫(yī)生說(shuō)的給病人打了一支度冷丁。結(jié)果大家應(yīng)該知道了。病人肚子不疼了。過(guò)了一會(huì)兒也不知聲了。再過(guò)了一會(huì)兒，死了。家屬著急了，揪住護(hù)士：就是你打了一針就死了。上級(jí)查原因，問(wèn)護(hù)士打了什么針，護(hù)士說(shuō)：度冷丁，是醫(yī)生讓打的

12、。上級(jí)問(wèn)醫(yī)生：是你讓打的嗎？開(kāi)始醫(yī)生回答：是呀，怎么的！另外三個(gè)人也證實(shí)是醫(yī)生讓打的度冷丁。不久，醫(yī)生矢口否認(rèn)是他讓打的度冷丁，說(shuō)是護(hù)士自己做主打的，并以沒(méi)有下醫(yī)囑為依據(jù)。護(hù)士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因?yàn)闆](méi)有處方和醫(yī)囑。判定：護(hù)士有錯(cuò)并承擔(dān)責(zé)任。l 警示：警示：除搶救過(guò)程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！要有法律意識(shí)，保護(hù)自己。案例案例13l 有一位護(hù)士，醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護(hù)士沒(méi)有執(zhí)行這個(gè)醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)生說(shuō)：醫(yī)囑錯(cuò)了，重寫(xiě)。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒護(hù)士只好告訴他：劑量出了問(wèn)題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫(xiě)上mg不就行了么

13、，反正你也不會(huì)真的按這個(gè)劑量給病人打針的。護(hù)士說(shuō)：那不是我的職責(zé)。我的職責(zé)是執(zhí)行正確醫(yī)囑。l 警示：警示：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。案例案例14l 還是和臨時(shí)醫(yī)囑有關(guān)系的話(huà)題。有一位病人，在外科住院，接受手術(shù)治療。在住院期間進(jìn)行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來(lái)追究醫(yī)院的責(zé)任。結(jié)果，臨時(shí)醫(yī)囑單又出了問(wèn)題：血庫(kù)記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實(shí)只輸了6次血，另外2次因?yàn)闆](méi)有血而沒(méi)輸成。醫(yī)生又沒(méi)有及時(shí)標(biāo)上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來(lái)，血沒(méi)輸成，護(hù)士并沒(méi)蓋章。后來(lái)，護(hù)士在整理出院病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒(méi)蓋章，護(hù)士手一勤，

14、把章補(bǔ)上了，結(jié)果認(rèn)定：輸血8次丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。l 警示：警示： 明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生“DC” 。案例案例15l 2004年5月上半月版的護(hù)理研究第789頁(yè)，刊登了一篇有價(jià)值的論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：一發(fā)熱病人，醫(yī)囑“諾佳100ml IVD/日；地塞米松5mg 滴壺加入?！碑?dāng)護(hù)士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停止而回血。護(hù)士當(dāng)即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語(yǔ)明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診斷為氣管炎。但是病人出院時(shí)拒絕交納住院費(fèi)，并要求經(jīng)濟(jì)賠償，理由是：病人是因?yàn)檩斎肓藴啙岬囊后w后住院的，醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)住院費(fèi)

15、用并給予精神補(bǔ)償。醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無(wú)錯(cuò)，即必須承擔(dān)渾濁液體沒(méi)有進(jìn)入病人體內(nèi)造成不良后果的舉證責(zé)任，證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。醫(yī)院是這樣舉證的：l1.根據(jù)諾佳的使用說(shuō)明，按常規(guī)25g/min勻速I(mǎi)VD，滴壺與下端輸液器的容量是15ml ，所以，在12min內(nèi)，渾濁液體不能進(jìn)入的體內(nèi)；2.輸液器中的濾過(guò)膜可以阻擋直徑大于20µm物質(zhì)通過(guò)，而肉眼可見(jiàn)的都大于20µm，所以渾濁的液體不會(huì)通過(guò)輸液器進(jìn)入體內(nèi)；l 3.在病人的訴訟請(qǐng)求中自己也明確指出當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了輸液停止，并有回血現(xiàn)象，由病人方面進(jìn)一步證明了渾濁的液體沒(méi)有進(jìn)入體內(nèi)。病人對(duì)醫(yī)院的舉證提出異議，醫(yī)院采取了“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”的方法

16、，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到了病人一方，病人一方應(yīng)該對(duì)自己提出的異議提供證據(jù)，證明渾濁的液體確實(shí)進(jìn)入了病人體內(nèi)。最后，由于病人方面不能提出渾濁液體已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的確鑿證據(jù)來(lái)駁斥醫(yī)院的證據(jù)，也就是病人不能證明渾濁液體進(jìn)入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。警示：警示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴過(guò)程中，要善于利用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的概念，在法制規(guī)定的基礎(chǔ)上，減輕自己的舉證責(zé)任，依法維護(hù)自身的權(quán)益。案例案例16l ： 有一個(gè)年輕的護(hù)士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,由于500ML的葡萄糖剛用完,沒(méi)來(lái)得及去搬,就讓她用250ML兩瓶,沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的她把10ML的氯化鉀加在一個(gè)250ML的瓶里,結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的

17、早,處理的及時(shí),不然后果不敢想象。l 警示：警示：牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。 l：醫(yī)生為正輸糖水的病人補(bǔ)開(kāi)一支kcl10ml液，護(hù)士抽吸鉀液后來(lái)到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補(bǔ)液的吊瓶?jī)?nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過(guò)搶救病人好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)不知什么原因，事后分析系護(hù)士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。l 術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺(tái)上有一只空氯化鉀安瓶,急問(wèn):誰(shuí)用的這只藥? 都說(shuō)沒(méi)有用.這時(shí)麻醉一看說(shuō):這好像是我剛才放下的.原來(lái)他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來(lái)配麻藥了

18、.幸好還沒(méi)有推藥,大家都嚇出了一身冷汗.后來(lái)這位醫(yī)生說(shuō):如果真出了事,藥房也有責(zé)任,你們護(hù)士也有責(zé)任,取藥時(shí)怎么不檢查?因?yàn)槲沂菑穆然c的盒子里拿的藥.可是他拿藥的時(shí)候誰(shuí)也沒(méi)有注意.不過(guò)我們都應(yīng)該把好每一關(guān)!因?yàn)椤拔覀兪窃诤蜕蚪坏??！?警示：警示：藥盒里的藥也有裝錯(cuò)的時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對(duì)。案例案例17l 一個(gè)高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，住在單間病房，但家屬要求上特護(hù)，一天晚上，家屬要求測(cè)量一下血壓，護(hù)士小姐說(shuō)，血壓是按醫(yī)囑測(cè)量的，現(xiàn)在不需要測(cè)。家屬很不滿(mǎn)意，但也沒(méi)說(shuō)什么。過(guò)了一會(huì)，護(hù)士接到了一個(gè)電話(huà)，出去了一會(huì)，讓值大班的護(hù)士幫忙看一下，湊巧，來(lái)

19、了一個(gè)病人，護(hù)士又走開(kāi)了，就這一會(huì)的功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過(guò)全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場(chǎng)醫(yī)療糾紛在所難免。任何時(shí)候，都不能麻痹大意！我們是在和生命打交道。l 警示：警示：病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。案例案例18l某天，12:30分連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有0.9%NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-FU注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體，遂向患

20、者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。案例案例19l 病人基本情況介紹：3床，劉麗，女，23歲，因孕足月，下腹陣痛5小時(shí)于2011-1-8入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產(chǎn)；產(chǎn)后診斷： G1P1孕38W+4d LOA 平產(chǎn) 活嬰。l事情經(jīng)過(guò)：產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，輕微頭暈，無(wú)頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，測(cè)P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無(wú)菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識(shí)?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。l 護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查經(jīng)過(guò)：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時(shí)家屬予以扶持，體位從低到高時(shí)可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來(lái)時(shí)跌倒。事情發(fā)生時(shí)夜