痛風(fēng)的診治及調(diào)護(hù)教學(xué)提綱

1、痛風(fēng)的診治及調(diào)護(hù)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 尿酸產(chǎn)生過多尿酸排泄減少 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng) 痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病 泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石痛風(fēng)與尿酸痛風(fēng)與尿酸高尿酸與痛風(fēng)密切相關(guān)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)與尿酸痛風(fēng)與尿酸高尿酸不等于痛風(fēng) 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病尿酸的產(chǎn)生尿酸的產(chǎn)生高尿酸血癥的產(chǎn)生高尿酸血癥

2、的產(chǎn)生n 排出減少n 合成增加n 混合排出減少占排出減少占90成年人的成年人的高尿酸血癥高尿酸血癥流行病學(xué)流行病學(xué)n 亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺(tái)灣19911992）n 痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 2004流行病學(xué)流行病學(xué)n 高尿酸血癥高尿酸血癥：歐美2%-18% 成都地區(qū)成都地區(qū)13.2 南京市社區(qū)南京市社區(qū)13.3n 痛風(fēng)：痛風(fēng)：

3、歐美0.13%-0.37% 南京市社區(qū)南京市社區(qū)1.33n 其中男性占其中男性占95%，初發(fā)年齡，初發(fā)年齡40歲以后歲以后n 國(guó)內(nèi)報(bào)道，國(guó)內(nèi)報(bào)道，17.2的痛風(fēng)發(fā)病年齡小于的痛風(fēng)發(fā)病年齡小于40歲歲痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期無癥狀高尿酸血癥期關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期關(guān)節(jié)炎間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期n 血尿酸升高，但無任何臨床癥狀的狀態(tài)。血尿酸升高，但無任何臨床癥狀的狀態(tài)。n 男性男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl）n 女性女性150-357umol/L（2.56.0 mg/dl）n 血尿酸血尿酸416umol/L為高尿酸血癥。為高尿酸血癥。n 病人一

4、旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸性腎結(jié)石病人一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸性腎結(jié)石等臨床表現(xiàn)，即標(biāo)志著無癥狀性高尿酸血癥的等臨床表現(xiàn)，即標(biāo)志著無癥狀性高尿酸血癥的終止。終止。常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期最常見的、最初的臨床表現(xiàn)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)n 夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎n 誘發(fā)因素有飽餐、飲酒、過度疲勞、緊張、關(guān)誘發(fā)因素有飽餐、飲酒、過度疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷、受潮等。受潮等。n 典型的表現(xiàn)是凌晨痛醒，疼痛進(jìn)行性加重，如典型的表現(xiàn)是凌晨痛醒，疼痛進(jìn)行性加重，如刀割樣或咬噬樣，于刀割樣或咬噬樣，于2448 h達(dá)到

5、高峰，關(guān)節(jié)達(dá)到高峰，關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、紅腫、明顯觸痛，酷似關(guān)節(jié)急性感局部發(fā)熱、紅腫、明顯觸痛，酷似關(guān)節(jié)急性感染的表現(xiàn)染的表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期最常見的、最初的臨床表現(xiàn)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)n 6070是在第一跖趾關(guān)節(jié)，且是在第一跖趾關(guān)節(jié)，且90的病人的病人反復(fù)受累；反復(fù)受累；n 足弓、踝、膝、腕、肘關(guān)節(jié)等部位也可受累足弓、踝、膝、腕、肘關(guān)節(jié)等部位也可受累n 中軸骨骼和髖、肩等關(guān)節(jié)很少被累及中軸骨骼和髖、肩等關(guān)節(jié)很少被累及n 特點(diǎn)：持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后可自行緩解（戲劇性）特點(diǎn)：持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后可自行緩解（戲劇性）n 少數(shù)：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窩組織炎，伴有發(fā)少數(shù)：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窩組織炎，伴

6、有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)和白細(xì)胞升高、熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)和白細(xì)胞升高、血沉增快等。血沉增快等。痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期n 一生中僅發(fā)作一次一生中僅發(fā)作一次n 多數(shù)患者在初次發(fā)作后有數(shù)月至多數(shù)患者在初次發(fā)作后有數(shù)月至2 年的間歇期，年的間歇期，且隨著病情的進(jìn)展痛風(fēng)發(fā)作的間歇期逐漸縮短。且隨著病情的進(jìn)展痛風(fēng)發(fā)作的間歇期逐漸縮短。n 不防治：每年發(fā)作頻次增加、癥狀持續(xù)時(shí)間延不防治：每年發(fā)作頻次增加、癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)且受累關(guān)節(jié)增多，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)進(jìn)行性長(zhǎng)且受累關(guān)節(jié)增多，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)進(jìn)行性軟骨和骨侵蝕、痛風(fēng)石沉積、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎軟骨和骨侵蝕、痛風(fēng)石沉積、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和永久性關(guān)節(jié)

7、功能障礙。和永久性關(guān)節(jié)功能障礙。發(fā)作與緩解交替發(fā)作與緩解交替痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期發(fā)作與緩解交替發(fā)作與緩解交替痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期病情纖延及慢性病情纖延及慢性n 尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反尿酸鹽反復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨噬應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。石。n 慢性的標(biāo)志慢性的標(biāo)志n 多數(shù)患者起病多數(shù)患者起病1010年后才出現(xiàn)。年后才出現(xiàn)。n 高尿酸血癥患者，若未治療高尿酸血癥患者，若未治療5 5年后年后12%12%可出現(xiàn)痛可出現(xiàn)

8、痛風(fēng)石，風(fēng)石，2020年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%55%。痛風(fēng)的臨床分期痛風(fēng)的臨床分期慢性痛風(fēng)的標(biāo)志慢性痛風(fēng)的標(biāo)志痛風(fēng)的病程分期痛風(fēng)的病程分期n 痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎?。簄慢性高尿酸血癥腎病慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。n急性高尿酸腎病急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。現(xiàn)少尿、

9、無尿，急性腎功衰竭死亡。n尿酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)急性發(fā)作。作。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷藥物藥物手術(shù)手術(shù)放療

10、放療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 1 1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作發(fā)作 2 2、1 1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 3 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4 4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié) 5 5、1MTP1MTP疼痛或腫脹疼痛或腫脹 6 6、單側(cè)、單側(cè)1MTP1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑） 9、高尿酸血癥、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性、發(fā)作時(shí)關(guān)

11、節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)條或以上標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不典型的，如不典型的，如314首次發(fā)作時(shí)即為首次發(fā)作時(shí)即為多關(guān)節(jié)炎，上肢關(guān)節(jié)同樣可以受累，急性發(fā)作多關(guān)節(jié)炎，上肢關(guān)節(jié)同樣可以受累，急性發(fā)作期的血尿酸水平正常等。另外，急性化膿性關(guān)期的血尿酸水平正常等。另外，急性化膿性關(guān)節(jié)炎和一些其它疾病表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)的急節(jié)炎和一些其它疾病表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)的急性炎癥。性炎癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)所以，所以，抽取受累關(guān)節(jié)的滑液進(jìn)行革蘭染色、抽取受累關(guān)節(jié)的滑液進(jìn)行革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，排除感染和細(xì)菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，排除感染和其它晶體性

12、關(guān)節(jié)炎，偏振光顯微鏡觀察到雙折其它晶體性關(guān)節(jié)炎，偏振光顯微鏡觀察到雙折光陽性的針狀晶體即可確診。光陽性的針狀晶體即可確診。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療n改善生活方式n積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 n避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 n應(yīng)用降低血尿酸的藥物無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療1.膳食n 熱量：控制體重、避免肥胖。n 酒及飲料：嚴(yán)格忌酒，特別是啤酒。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，嗜茶者高尿酸血癥的檢出率為不飲茶者2.7倍，故提倡高尿酸血癥患者少飲或不飲茶。n 飲水：多飲水，

13、以利于尿酸排出，防止結(jié)石形成，每日飲水應(yīng)在2000 ml以上。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療2.避免誘因n 抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑，小劑量阿司匹林、維生素B1、B12、胰島素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、左旋多巴、環(huán)胞素A等。n 避免過度疲勞、精神緊張、受涼受潮、穿鞋過緊、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的因素。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療3.防治伴發(fā)疾病 2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的

14、綜合治療4.堿化尿液n 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。n 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。n 尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 n 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。n 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療5.使用促進(jìn)尿酸排泄藥物n 包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。 n 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者n 苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr20ml/min的腎功能不全患者 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療5.使用促進(jìn)尿酸排泄藥物 苯溴馬隆n 用法：成人起始劑量50mg(1片)

15、每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療5.使用促進(jìn)尿酸排泄藥物 苯溴馬隆a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，將晨尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常 痛風(fēng)性

16、關(guān)節(jié)炎的綜合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的綜合治療6.使用抑制尿酸合成藥物別嘌醇n 用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 n Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日n Ccr啤酒普通黃酒白酒。n 沒有直接證據(jù)證明吸煙能升高血尿酸水平或誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)營(yíng)養(yǎng)與痛風(fēng)n 碳水化合物為痛風(fēng)病人熱能的主要來源，熱量不足導(dǎo)致脂肪分解動(dòng)員，產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，抑制尿酸排泄，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。n 能量攝入增多，嘌呤代謝加速導(dǎo)致血尿酸濃度升高 n 蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)以植物蛋白為主，有腎

17、臟病變者應(yīng)采用低蛋白飲食。動(dòng)物蛋白可選用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脫脂奶粉、蛋類的蛋白部分新鮮果蔬的好處新鮮果蔬的好處n 蔬菜水果多屬堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲(chǔ)量，使體液pH值升高。防止尿酸結(jié)晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結(jié)石并使已形成的結(jié)石溶解。n 蔬菜水果多富含鉀元素，而鉀可以促進(jìn)腎臟排出尿酸，減少尿酸鹽沉積。n 新鮮蔬菜和水果的攝入與高尿酸血癥呈顯著負(fù)相關(guān)，是高尿酸血癥的保護(hù)因素食鹽食鹽n 鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用,n 痛風(fēng)多并有高血壓病、冠心病及腎病變等,所以痛風(fēng)患者應(yīng)限制每日鈉鹽攝入。n 低嘌呤或無嘌呤飲食，可使血尿酸生成減少。實(shí)驗(yàn)表明采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降6072mol/L （1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量減少1/4n 低熱量攝入以消除超重或肥胖n 低鹽飲食n 大量飲水，每日尿量應(yīng)達(dá)到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積 健康的飲食習(xí)慣健康的飲食習(xí)慣n 限制熱量。避免營(yíng)養(yǎng)過剩、熱量攝取過多n 維持理想體重，防止超重、肥胖。n 限制嘌呤的攝人n 均衡營(yíng)養(yǎng)素的攝人n 養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。n 盡可能少喝酒，努力戒酒健康的飲食習(xí)慣健康的飲食習(xí)慣n 嚴(yán)格限制嘌呤的攝人。選擇低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物n 維持基本熱量，均衡攝取碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。n 攝取充足的水分。n 多食蔬菜、水果以供給豐富維生素B 、C 及礦物質(zhì)。尤其是