慢性心力衰竭診斷治療指南

1、慢性心力衰竭診斷治療指南慢性心力衰竭診斷治療指南 心力衰竭治療指南及更新心力衰竭治療指南及更新n2001：ACC/AHA 慢性心衰診治指南n2005：ACC/AHA 慢性心衰診治指南n2005：ESC急性和慢性心衰診治指南n2007：ACC/AHA 2005慢性心衰診治指 南更新（Update）n2007：中國(guó)慢性心衰診治指南n2008：ESC急性和慢性心衰診治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容n前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因n診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級(jí)、 心衰階段n評(píng)估:臨床狀況評(píng)估、心衰治療評(píng)估n治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰前言前言 中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)中國(guó)慢性心力衰竭流行

2、病學(xué)l過(guò)去40年，心衰引起死亡6倍l成人患病率0.9%，約400 萬(wàn)患者l男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)l城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)n病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高 血壓12.9%n死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%心力衰竭的定義心力衰竭的定義n心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。n心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦

3、處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭的基本機(jī)制基本機(jī)制心室重構(gòu)n心室重構(gòu)臨床表現(xiàn)為:n加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、Ang、醛固酮、內(nèi)皮素等心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭的基本機(jī)制n胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短n細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折n心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加心室重構(gòu)心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心力衰竭的病因心力衰竭的病因n原發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾?。篋M、繼發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性n心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重:HP、AS、PS 容量負(fù)

4、荷（前負(fù)荷）過(guò)重:AR、MR、間隔缺 損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的誘因心力衰竭的誘因n感染

5、：呼吸道感染，IEn心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常n血容量增加n過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)n治療不當(dāng)n原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病診斷診斷心力衰竭的分類心力衰竭的分類n左心衰、右心衰和全心衰n收縮性和舒張性心衰n急性和慢性心衰左心衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)n肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力肺靜脈壓導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫 癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、 疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬 律，P2亢進(jìn)左心衰竭：呼吸困難左心衰竭：呼吸困難n勞力性呼吸困難：活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀HR舒張

6、期縮短，左室充盈肺淤血體力活動(dòng)時(shí)，回心血量加重肺淤血。n端坐呼吸：肺淤血減輕膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量端坐時(shí)下肢靜脈壓水腫液吸收肺淤血n夜間陣發(fā)性呼吸困難：靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降n急性肺水腫右心衰竭臨床表現(xiàn)右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 靜脈淤血和靜脈壓升高 水腫 肝腫大和肝功能異常 NYHANYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)n級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限 n級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（ 疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）n級(jí)：心臟病患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心

7、衰癥 狀n級(jí)：心臟病患者在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀n反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致 慢性心力衰竭四個(gè)階段慢性心力衰竭四個(gè)階段nA：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群 高血壓病、心絞痛、糖尿病 、肥胖、代謝綜合征 、應(yīng)用心臟毒性藥物的 病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史nB：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病 （NYHA）左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史 nC：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀nD：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰 平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月A期期心力衰竭高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀

8、B期期器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心力衰竭癥狀C期期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動(dòng)脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減低-無(wú)癥狀性瓣膜病例如，患者有-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏活動(dòng)耐量降低例如：患者盡管采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）治療治療目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵(lì)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)-不鼓勵(lì)飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾

9、病或糖尿病的適合患者應(yīng)用ACEI或ARB治療治療目標(biāo)-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用阻滯劑治療治療目標(biāo)-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑-ACEI-阻滯劑特定患者應(yīng)用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患者應(yīng)用的裝置治療治療目標(biāo)-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特別的手段心臟移植慢性正性肌力藥物機(jī)械性輔助裝置試驗(yàn)性的手術(shù)或藥物器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病心臟病發(fā)生心發(fā)生心力衰竭力衰竭癥狀癥狀靜息時(shí)發(fā)靜息時(shí)發(fā)生難治性生難治性心力衰竭心力衰竭癥狀癥狀 心力衰竭的危險(xiǎn)因素心力衰竭

10、的危險(xiǎn)因素 心心 力力 衰衰 竭竭心心力力衰衰竭竭的的分分期期和和治治療療原原則則 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)NYHANYHA分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀臟病或心力衰竭的癥狀 IIII體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀力活動(dòng)即引起上述癥狀B B期：期：有器質(zhì)性心臟病，

11、有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀但沒(méi)有心力衰竭的癥狀 IIIIII體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀動(dòng)即引起上述癥狀C C期：期：有器質(zhì)性心臟病且有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀目前或以往有心衰癥狀 IVIV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重D D期：期：需要特殊干預(yù)治療需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭的難治性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭n心功能分級(jí)心功能分級(jí) 心衰的各個(gè)階段心衰的各個(gè)階段n某時(shí)的心功能狀某時(shí)的心功能狀 況況 心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程n時(shí)間點(diǎn)時(shí)間

12、點(diǎn) 全過(guò)程全過(guò)程n橫向橫向 縱向縱向nNYHA 、 A、B、C、D評(píng)估評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估 1、心臟病性質(zhì)及程度判斷 病史及體格檢查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、 X線胸片、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢 2、心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級(jí) 、6分鐘步行試驗(yàn) 3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 4、其他生理功能評(píng)價(jià)：血漿腦鈉肽(BNP) 、心臟不同步評(píng)估評(píng)估二、心衰治療評(píng)估 1、治療效果的評(píng)估 NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn) 2、疾病進(jìn)展的評(píng)估 癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）； 因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； 因心衰或其他原因需住院治療； 死亡。 3、預(yù)后

13、的評(píng)定 LVEF、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電 圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐 受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn)l簡(jiǎn)單易行、安全方便l評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后l在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定6min 的步行距離l150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度心臟不同步心臟不同步n房室不同步，P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈下降n雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)n上述不同步，均可影響左室收縮功能血漿腦鈉肽血漿腦鈉肽BNPBNPn與心衰程度呈正相關(guān)nBNP400pg/ml，心衰可

14、能性很大nBNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因nBNP100pg/ml，初步排除心衰NT-proBNPNT-proBNPnBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確nNT-proBNP300pg/ml，排除心衰 陰性預(yù)測(cè)值為99 nNT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 敏感性85 特異性88n心衰治療后，NT-proBNP200pg/ml，預(yù)后好治療治療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重治療治療l一般治療l藥物治療l非藥物治療l特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律

15、失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治一般治療一般治療l去除誘因l監(jiān)測(cè)體重（3d內(nèi)體重增加2kg ，提示液體潴留）l調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）l心理、精神治療l限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB）l氧氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無(wú)指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。 藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB 慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)nNYHANYHA級(jí)：級(jí)：ACEIACEI；控制危險(xiǎn)因素；控制危險(xiǎn)因素nNYHANYHA級(jí)：級(jí)：ACEIACE

16、I；利尿劑利尿劑；受體阻滯劑受體阻滯劑；地高辛地高辛nNYHANYHA級(jí)：級(jí)：ACEIACEI；利尿劑利尿劑；受體阻滯劑受體阻滯劑；地高辛；地高辛nNYHANYHA級(jí)：級(jí)：ACEIACEI；利尿劑利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗；地高辛；醛固酮受體拮抗 劑；病情穩(wěn)定劑；病情穩(wěn)定受體阻滯劑受體阻滯劑藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB 排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furos

17、emide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀利尿劑分類利尿劑利尿劑l唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少l階段C、D 患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用l首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用l小劑量開(kāi)始，病情控制后以小劑量長(zhǎng)期維持，調(diào)整利尿劑利尿劑n每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)體重每日減輕0.51.0 kg n應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全n無(wú)液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥

18、，可能利尿劑過(guò)量n持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量利尿劑利尿劑n襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。 n噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無(wú)效。利尿劑抵抗利尿劑抵抗n原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂n速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（1040mg/h）n2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用n短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min利尿劑不良反應(yīng)利尿劑不良反應(yīng) l電解質(zhì)丟失： 缺鈉性低鈉血

19、癥 稀釋性低鈉血癥 l神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 l低血壓和氮質(zhì)血癥 容量減少 心衰惡化 利尿劑利尿劑n缺鈉性低鈉血癥大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。 n稀釋性低鈉血癥難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。 藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB ACEIACEI治療心衰主要機(jī)制治療心衰主要機(jī)制n抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素（Ang）轉(zhuǎn)化為Ang，從而降低循環(huán)和組織的Ang水平，還能阻斷

20、Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。 n作用于激肽酶,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。 ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素AngAng I IAngAng II IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺

21、素 EDHF EDHF無(wú)活性肽無(wú)活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷ACEIACEIl阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)( RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) (KKS )雙通道l可使心衰總死亡率23%l公認(rèn)為治療心衰的基石藥l與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 ACEItPAA.C.E.ACEI 的適應(yīng)癥n主要目的：死亡率、住院率n用于慢性收縮性心衰B、C、D期n對(duì)于A期，也可用于心衰的預(yù)防nNYHA 、心功能各級(jí)患者(LVEF40%) n早期不良反應(yīng)，不影響長(zhǎng)期使用ACEIACEI的劑型的劑型nACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)n不同的ACEI 對(duì)心衰治療并無(wú)差異n也無(wú)證據(jù)表明，組織型ACEI

22、更優(yōu)n應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑ACEIACEI劑量劑量n高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。n臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量n不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量n用法：小劑量開(kāi)始、逐漸增量、并以靶劑量長(zhǎng)期維持ACEIACEI劑量劑量 起始劑量 目標(biāo)劑量n卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tidn依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bidn福辛普利 510 mg/d 40 mg/dn賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/dn培哚普利 2 mg/d 48 mg/dn喹那普利 5 mg

23、，bid 20 mg，bidn雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/dn西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/dn苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bidACEI禁忌證 n血管性水腫 n無(wú)尿性腎功能衰竭 n妊娠婦女 ACEIACEI慎用慎用 l雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄l血肌酐顯著升高 265.2mol/L(3mg/dl)l高鉀血癥（5.5mmol/L）l有癥狀性低血壓（收縮壓90mmHg)l左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病ACEIACEI不良反應(yīng)不良反應(yīng) n與Ang抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留n與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),

24、如咳嗽和血管性水腫(1%) 。低血壓處理低血壓處理 n調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。n如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉130 mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。n減小ACEI劑量。 腎功能惡化處理腎功能惡化處理 nACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊處理。n如果肌酐增高30%50%，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。n停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。鉀鹽和保鉀利尿劑也應(yīng)停用。n腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。 高血鉀處理高血鉀處理 n應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀

25、鹽，或保鉀利尿劑。n并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。n用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測(cè)，如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。 藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑 n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB 阻滯劑阻滯劑n禁忌癥強(qiáng)適應(yīng)癥（-）n走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)n“生物學(xué)治療”的典范阻滯劑阻滯劑n初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEFn3月，一致改善心功能、LVEFn4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)n急性藥理作用與長(zhǎng)期作用截然不同阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)nMERIT-HF（琥珀酸美托洛爾）死亡率34% nCIBIS-（比索洛爾） 死亡率34%n

26、COPERNICUS（卡維地洛） 死亡率35%阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)l一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率l其獨(dú)特的作用，猝死率（41%-44%）l該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響阻滯劑的適應(yīng)癥阻滯劑的適應(yīng)癥nNHYA(LVEF40%) 、，需終身使用，除非禁忌或不耐受nNHYA ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無(wú)液體潴留）n盡早使用，不能等到其它方法無(wú)效才用n告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期阻滯劑的使用原則阻滯劑的使用原則n在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開(kāi)始n推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛n小劑量起始，如美托

27、洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量n清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量阻滯劑的使用原則阻滯劑的使用原則n心率是國(guó)際公認(rèn)的受體有效阻滯的指標(biāo)，因而，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。 阻滯劑的起始阻滯劑的起始l酒石酸美托洛爾平片 6.25 mg每日3次l琥珀酸美托洛爾 12.525 mg每日1次l比索洛爾 1.25 mg每日1次l卡維地洛爾 3.125 mg每日2次。 l每隔24周將劑量加倍 阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量 n酒石酸美托洛爾平片 50 mg每日3次n琥珀酸美托洛爾 200

28、mg每日1次n比索洛爾 10 mg每日1次，n卡維地洛爾 25 mg每日2次。阻滯劑的禁忌證阻滯劑的禁忌證 n支氣管痙攣性疾病n心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分）n度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）n心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。阻滯劑的不良反應(yīng)阻滯劑的不良反應(yīng)n低血壓見(jiàn)于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要血管擴(kuò)張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 n液體潴留、心功惡化：在干重時(shí)加用、加大利尿劑。病情惡化，宜暫時(shí)減量或停用。減量過(guò)程應(yīng)緩慢，每24天減一次量，2周內(nèi)減完。 n心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：減量至停用n因不良反應(yīng)停用后

29、，如有條件須再加用阻滯劑治療的常見(jiàn)問(wèn)題阻滯劑治療的常見(jiàn)問(wèn)題n不能因癥狀未改善而停止治療n不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量n不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB 地高辛地高辛n地高辛服用后23h血清濃度達(dá)高峰，48 h獲最大效應(yīng)，85由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。 地高辛地高辛n用于改善癥狀，不影響死亡率n與受體阻滯劑合用時(shí)控制心率更有效n急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥nAMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用n不能用于竇房阻滯、度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器n與能抑制竇房結(jié)或房

30、室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。 地高辛地高辛n在利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用n維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/dn地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見(jiàn)于大劑量毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性 交界性心動(dòng)過(guò)速 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。 利多卡因，阿托品洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑n醛固酮的不良作用，獨(dú)立于An

31、g、且與Ang疊加nACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用醛固酮逃逸現(xiàn)象nRALES試驗(yàn) ，NYHA、，螺內(nèi)酯使死亡RRR30%nEPHESUS試驗(yàn) ，依普利酮使MI后心衰死亡RRR15%醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑n用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰，且LVEF40% n螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20mg、qd或qodn注意有無(wú)高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑n血Cr2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM藥物治療藥物治療n利尿劑nACEIn受體阻滯劑n地高辛n醛固酮受體拮抗劑nARB ACEI心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素

32、: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4無(wú)活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACEACEIACEI與與ARBARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARBARBnELITE、OPTIMAL試驗(yàn)未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)nCHARM試驗(yàn)，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%nVALIANT試驗(yàn)，纈沙坦、卡托普利死亡率效果相當(dāng)n不同ARB結(jié)果不同，但ARB 的心衰治療地位上升ARBARBn可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段n不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療n常規(guī)治療（包括ACEI）效

33、差，可考慮加用ARB n各種ARB均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦nARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。 治療慢性心衰的ARB及其劑量 n藥物 起始劑量 推薦劑量 坎地沙坦 48 mg/d 32mg/d 纈沙坦 2040 mg/d 160 mg，bid 氯沙坦 2550 mg/d 50100mg 厄貝沙坦 150 mg/d 300 mg/d 替米沙坦 40 mg/d 80 mg/d 奧美沙坦 1020 mg/d 2040 mg/d神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 nACEI和受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡

34、率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。nACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率。nACEI加用ARB：合用以治療心衰，目前仍有爭(zhēng)論。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。 其它藥物其它藥物n血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無(wú)特殊作用，硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，至于治療心衰 ，則缺乏證據(jù)。 nCCB：心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。 n正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用35天。多巴

35、酚丁胺劑量為100250g/min；多巴胺劑量：250500g/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.53 mg，繼以 2040g/min。其它藥物其它藥物n抗凝、抗血小板藥：n不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者。n竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療。n心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在23之間。n有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療。n單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。n大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情

36、不穩(wěn)定的心衰患者加重。非藥物治療非藥物治療nICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 nCRT：心臟再同步化治療nCRT-Dn心臟移植ICDICDl符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防 非缺血性心肌病、缺血性心臟?。∕I后40） LVEF30% 長(zhǎng)期藥物治療后，NYHA - 預(yù)期生存期1 年l符合下列條件，ICD作為二級(jí)預(yù)防 心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)、 或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速。CRTCRTnLVEF35%n竇性心律nLVDd55 mmnNHYA -nQRS0.12sCRT-DCRT-DnNYHA -nLVEF35%nQRS120msn植入CRT-D ，改善發(fā)病率、死亡率心臟移植

37、心臟移植n5年生存率，70%-80%n供體來(lái)源，排異反應(yīng)特殊心衰特殊心衰n瓣膜疾病合并心衰n心衰合并心律失常n慢性心衰急性加重n舒張性心衰的診治瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜性心臟病并心力衰竭n瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要n癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù)n神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對(duì)象心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常n室上性以房顫常見(jiàn)n室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速n胺碘酮是唯一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥n因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用n無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除 受體阻滯劑外的抗心律失常藥

38、物治療（包括胺碘酮） 心力衰竭合并心律失常心力衰竭合并心律失常n慢性心衰患者中10%30%可并發(fā)AF n心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴AF患者治療的主要目標(biāo)n地高辛對(duì)休息狀態(tài)下心室率控制更有效，且在癥狀性心衰患者中為首選；受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更好，二者可聯(lián)合應(yīng)用n心室率控制在休息狀態(tài)下8090次/分以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)100130次/分以下 n對(duì)曾有AF發(fā)作史的所有心衰患者，即使竇性心律者，也予抗凝維持治療?？捎萌A法林維持治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在23之間。 慢性心衰急性加重期的治療慢性心衰急性加重期的治療n 一積極控制引起

39、心衰惡化的原因 n1非心源性：不遵從醫(yī)囑（鹽、液體、藥物攝入不當(dāng)）。最近的伴隨用藥（除胺碘酮以外的抗心律失常藥、受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、維拉帕米、地爾硫卓）。感染。酗酒。腎功能不全（過(guò)量應(yīng)用利尿劑）。肺栓塞。高血壓。甲狀腺功能不全（例如應(yīng)用胺碘酮）。貧血。n2心源性：AF。其他室上性或室性心律失常。心動(dòng)過(guò)緩。心肌缺血。新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣或三尖瓣反流。過(guò)度的前負(fù)荷降低，。慢性心衰急性加重期的治療慢性心衰急性加重期的治療n二氧療與通氣支持 對(duì)于伴有低氧血癥的急性心衰患者，維持氧飽和度在95%98%的水平有助于防止外周臟器衰竭。首先可通過(guò)增加吸氧濃度的方法，如效果不佳可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性通氣或氣

40、管插管機(jī)械通氣。慢性心衰急性加重期的治療慢性心衰急性加重期的治療n三加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用 n四給予適當(dāng)?shù)撵o脈藥物n五原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整 不建議調(diào)整ACEI劑量 停服和/ 或減少受體阻滯劑會(huì)增加慢性 心衰的心臟性事件 要鑒別是否與受體阻滯劑的應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)慢性心衰急性加重期的治療慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物靜脈藥物 n硝酸酯類藥物：可緩解肺淤血而不增加心肌耗硝酸酯類藥物：可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量氧量, , 應(yīng)予首選應(yīng)予首選 。n硝酸酯類藥物與小劑量利尿劑配合其效果優(yōu)于硝酸酯類藥物與小劑量利尿劑配合其效果優(yōu)于單純應(yīng)用大劑量利尿劑。單純應(yīng)用大劑量利尿劑。n靜脈應(yīng)用及劑量靜脈應(yīng)用及劑量 硝酸

41、甘油靜脈滴注劑量起始為硝酸甘油靜脈滴注劑量起始為5 510 10 g/ming/min，可遞增至可遞增至100100200 200 g/ming/min。n在主動(dòng)脈瓣狹窄病人應(yīng)用硝酸鹽時(shí)應(yīng)小心。當(dāng)在主動(dòng)脈瓣狹窄病人應(yīng)用硝酸鹽時(shí)應(yīng)小心。當(dāng)收縮壓低于收縮壓低于90-100mmHg90-100mmHg時(shí)應(yīng)減少硝酸鹽劑量，時(shí)應(yīng)減少硝酸鹽劑量，若血壓進(jìn)一步下降，應(yīng)停止使用。若血壓進(jìn)一步下降，應(yīng)停止使用。慢性心衰急性加重期的治療慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物靜脈藥物n硝普鈉：起始劑量硝普鈉：起始劑量151525 25 g/ming/min開(kāi)始，開(kāi)始，仔細(xì)加量至仔細(xì)加量至5050250 250 g/min

42、g/min。 n應(yīng)用于重度心衰伴高血壓危象者，或癥應(yīng)用于重度心衰伴高血壓危象者，或癥狀嚴(yán)重且原有后負(fù)荷增加的患者狀嚴(yán)重且原有后負(fù)荷增加的患者n長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可以由于藥物代謝產(chǎn)物氰化長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可以由于藥物代謝產(chǎn)物氰化物產(chǎn)生毒性，因此應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，尤物產(chǎn)生毒性，因此應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，尤其是有嚴(yán)重腎衰或肝功能衰竭的病人。其是有嚴(yán)重腎衰或肝功能衰竭的病人。慢性心衰急性加重期的治療慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物靜脈藥物n嗎啡 嗎啡能擴(kuò)張靜脈，也能使動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，并降低心率。可采用靜脈注射3 mg，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用1 次。 舒張性心力衰竭（舒張性心力衰竭（DHFDHF）n舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能

43、力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加,導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。n舒張性心衰多見(jiàn)于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在。單純性舒張性心衰約占心衰患者的2060，其預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。舒張性心力衰竭（舒張性心力衰竭（DHFDHF）n診斷： 典型的心衰癥狀與體征 LVEF正常(45%)，左心腔大小正常 超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù) 無(wú)瓣膜病舒張性心力衰竭（舒張性心力衰竭（DHFDHF）治療：1積極控制血壓：收縮壓130mmHg，舒張 壓80mmHg。 2控制AF心率和心

44、律 。 3應(yīng)用利尿劑 4血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心 室的舒張功能，CHD患者如有癥狀性或可 證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建 。 5逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、 ARB、受體阻滯劑等。維拉帕米有益于肥 厚型心肌病。 6如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主。 總結(jié)總結(jié)n慢性心衰診治進(jìn)展 持續(xù)向前、緩慢進(jìn)展 疾病評(píng)估、分級(jí)階段 利尿當(dāng)先、而后阻斷 抑制RAS、抑制SNS（交感神經(jīng)系統(tǒng)） 孰先孰后、有待試驗(yàn) 強(qiáng)心擴(kuò)管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)首選心力衰竭的代償機(jī)制心力衰竭的代償機(jī)制代償反應(yīng)是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生時(shí)防代償反應(yīng)是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生時(shí)防止心輸出量

45、進(jìn)一步減少的必要措施止心輸出量進(jìn)一步減少的必要措施n心臟心臟 Frank-StarlingFrank-Starling機(jī)制機(jī)制 心肌肥厚心肌肥厚n神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制n交感神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活）激活n腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活激活 n心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（）及腦利鈉肽（BNP）交感神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活）激活n交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌收縮能力增強(qiáng)，心率交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌收縮能力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量回升；阻力血管收縮維持血壓增快，心輸出量回升；阻力血管

46、收縮維持血壓，保證重要臟器的灌流，保證重要臟器的灌流n交感系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度作用，使心肌內(nèi)交感系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度作用，使心肌內(nèi)NENE含量降低含量降低及心肌及心肌 受體減敏，產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)（直接毒受體減敏，產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)（直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑）性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑）n交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮心肌應(yīng)激心肌應(yīng)激，心律失常，心律失常腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活）激活n心輸出量的減少激活心輸出量的減少激活RAAS，AngII收縮容量血收縮容量血管，刺激醛固酮釋放，腎血管收縮、管，刺激醛固酮釋放，腎血管收縮、ADH釋放釋放增

47、加，導(dǎo)致鈉水潴留?；匦难吭黾?，心輸出增加，導(dǎo)致鈉水潴留?；匦难吭黾?，心輸出量增加量增加nAngII和醛固酮使細(xì)胞和組織重塑。使新的收和醛固酮使細(xì)胞和組織重塑。使新的收縮蛋白合成增加，促使心肌間質(zhì)纖維化，血管縮蛋白合成增加，促使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄，降低血管內(nèi)皮分泌平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄，降低血管內(nèi)皮分泌NO的能力，使心功能惡化的能力，使心功能惡化 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（）及腦利鈉肽（BNP）nANP 和和BNP均可由心臟分泌，具有舒血均可由心臟分泌，具有舒血管、抑制管、抑制RAA系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、減少水鈉潴留等作用，因

48、而對(duì)改善心、減少水鈉潴留等作用，因而對(duì)改善心衰的病理變化有益衰的病理變化有益 。nANP 主要由心房分泌，但心衰較嚴(yán)重時(shí)主要由心房分泌，但心衰較嚴(yán)重時(shí)心室亦可分泌心室亦可分泌ANP；BNP主要由心室分主要由心室分泌。泌。心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（）及腦利鈉肽（BNP）n近來(lái)的研究表明，心衰代償期和失代償近來(lái)的研究表明，心衰代償期和失代償期心肌期心肌ANP mRNAANP mRNA的表達(dá)均增高，而的表達(dá)均增高，而B(niǎo)NPmRNABNPmRNA僅在心衰失代償期表達(dá)增高，僅在心衰失代償期表達(dá)增高，ANP ANP 和和BNPBNP的分泌量隨著心衰的惡化而增的分泌量隨著心衰的惡化而增加，

49、其中加，其中BNPBNP主要在失代償期分泌增加。主要在失代償期分泌增加。因此因此ANP ANP 和和BNPBNP可作為判斷心衰嚴(yán)重程度可作為判斷心衰嚴(yán)重程度的指標(biāo)，尤其的指標(biāo)，尤其BNPBNP可作為心衰由代償期向可作為心衰由代償期向失代償期過(guò)度的指標(biāo)，同時(shí)失代償期過(guò)度的指標(biāo)，同時(shí)BNPBNP還可作為還可作為心衰治療效果的指征心衰治療效果的指征腦鈉素（腦鈉素（BNP）nBNPBNP血漿水平升高與血漿水平升高與LVEFLVEF下降、下降、LVHLVH降低、降低、LVLV充充盈壓上升、盈壓上升、AMIAMI和缺血相關(guān)。是左室心功能不和缺血相關(guān)。是左室心功能不全和容量負(fù)荷過(guò)重的敏感指標(biāo)。有助于心衰診全

50、和容量負(fù)荷過(guò)重的敏感指標(biāo)。有助于心衰診斷。斷。nBNP100ng/LBNP100ng/L對(duì)心衰診斷有重要價(jià)值，濃度與對(duì)心衰診斷有重要價(jià)值，濃度與心血管事件正相關(guān)。當(dāng)濃度正常，可除外心衰心血管事件正相關(guān)。當(dāng)濃度正常，可除外心衰診斷診斷nBNPBNP可作為血擴(kuò)劑用于急性可作為血擴(kuò)劑用于急性HFHF腦鈉素（腦鈉素（BNP）nBNPBNP水平和水平和NYHANYHA分級(jí)呈正相關(guān)分級(jí)呈正相關(guān)NYHANYHA級(jí)：級(jí)：BNP 83.1pg/mlBNP 83.1pg/ml（49.413749.4137）NYHANYHA級(jí)：級(jí)：BNP 235pg/ml BNP 235pg/ml （137391137391）NY

51、HANYHA級(jí)：級(jí)：BNP459 pg/ml BNP459 pg/ml （204871204871）NYHANYHA級(jí)：級(jí)：BNP1119pg/mlBNP1119pg/ml（72813007281300）陰性準(zhǔn)確率陰性準(zhǔn)確率98%98%，陽(yáng)性準(zhǔn)確率，陽(yáng)性準(zhǔn)確率90%90%，靈敏度，靈敏度98%98%，特異性特異性90%90% 來(lái)自于多中心臨床評(píng)估（來(lái)自于多中心臨床評(píng)估（Am Heart Am Heart J.2002,144:834J.2002,144:834）腦鈉素（腦鈉素（BNP）n不同健康個(gè)體不同健康個(gè)體BNP濃度差異大，老年人和女性濃度差異大，老年人和女性可升高可升高nBNP水平受多種

52、因素影響：冠心病、慢性肺病水平受多種因素影響：冠心病、慢性肺病、肺栓塞和腎功能不全可升高、肺栓塞和腎功能不全可升高BNPn診斷心衰標(biāo)準(zhǔn)難界定診斷心衰標(biāo)準(zhǔn)難界定n慢性、急性心衰？慢性、急性心衰？BNP耗竭？耗竭？對(duì)對(duì)BNP的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)心臟的適應(yīng)性改變心臟的適應(yīng)性改變n心臟的適應(yīng)機(jī)制包括：心臟的適應(yīng)機(jī)制包括： 快速啟動(dòng)的代償機(jī)制（快速啟動(dòng)的代償機(jī)制（功能性調(diào)整功能性調(diào)整） 緩慢持久的適應(yīng)機(jī)制（緩慢持久的適應(yīng)機(jī)制（結(jié)構(gòu)性重塑結(jié)構(gòu)性重塑）功能性調(diào)整功能性調(diào)整n功能性調(diào)整功能性調(diào)整(Functional Adjustment)是機(jī)是機(jī)體快速啟動(dòng)的一種代償方式，其本質(zhì)可體快速啟

53、動(dòng)的一種代償方式，其本質(zhì)可能是機(jī)體對(duì)生理應(yīng)激的一種反應(yīng)，其主能是機(jī)體對(duì)生理應(yīng)激的一種反應(yīng)，其主要途徑是通過(guò)對(duì)要途徑是通過(guò)對(duì)心率心率、心室充盈量心室充盈量和和心心肌舒縮活動(dòng)肌舒縮活動(dòng)的強(qiáng)度來(lái)改善心臟功能的強(qiáng)度來(lái)改善心臟功能功能性調(diào)整：心率加快功能性調(diào)整：心率加快n在一定范圍內(nèi)（在一定范圍內(nèi)（180次次min以下）心率增快可以下）心率增快可增加每分輸出量，維持動(dòng)脈血壓增加每分輸出量，維持動(dòng)脈血壓n心率過(guò)快（超過(guò)心率過(guò)快（超過(guò)180次次min）則心臟舒張期明）則心臟舒張期明顯縮短，影響到心室的快速充盈期，心臟的充顯縮短，影響到心室的快速充盈期，心臟的充盈不足，雖然每分鐘心臟搏動(dòng)次數(shù)增加，但每盈不足，

54、雖然每分鐘心臟搏動(dòng)次數(shù)增加，但每搏輸出量則減少，故每分輸出量減少。搏輸出量則減少，故每分輸出量減少。n同時(shí)因心率增快，心肌耗氧量增加，也影響心同時(shí)因心率增快，心肌耗氧量增加，也影響心肌的收縮性，并且由于舒張期的縮短，使冠脈肌的收縮性，并且由于舒張期的縮短，使冠脈灌流減少，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血。灌流減少，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血。功能性調(diào)整：前負(fù)荷增加功能性調(diào)整：前負(fù)荷增加nFrank-Starling定律定律 :回心血量與輸出量回心血量與輸出量成正比，回心血量越多，左心室肌纖維成正比，回心血量越多，左心室肌纖維就越伸長(zhǎng)（左室擴(kuò)大），于是心肌收縮就越伸長(zhǎng)（左室擴(kuò)大），于是心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加

55、，反之，輸出量力加強(qiáng)，心輸出量增加，反之，輸出量則降低。則降低。n在一定范圍內(nèi)心肌收縮力和心肌纖維長(zhǎng)在一定范圍內(nèi)心肌收縮力和心肌纖維長(zhǎng)度成正比，但超過(guò)一定范圍，心肌收縮度成正比，但超過(guò)一定范圍，心肌收縮力就會(huì)下降力就會(huì)下降功能性調(diào)整：功能性調(diào)整：心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)n心肌的收縮力是指與心室負(fù)荷無(wú)關(guān)的心心肌的收縮力是指與心室負(fù)荷無(wú)關(guān)的心肌本身的收縮力。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，肌本身的收縮力。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，激動(dòng)激動(dòng)受體，通過(guò)一系列信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，受體，通過(guò)一系列信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，可使心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)鈣離子濃度增高，可使心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)鈣離子濃度增高，增強(qiáng)收縮力增強(qiáng)收縮力結(jié)構(gòu)性適應(yīng)：結(jié)構(gòu)性適應(yīng)：心肌結(jié)構(gòu)

56、、功能和表型的變化心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化n心肌細(xì)胞的凋亡與壞死：心肌細(xì)胞的凋亡與壞死：細(xì)胞凋亡在調(diào)節(jié)細(xì)胞細(xì)胞凋亡在調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量和結(jié)構(gòu)重塑中有重要作用，并已在很多導(dǎo)數(shù)量和結(jié)構(gòu)重塑中有重要作用，并已在很多導(dǎo)致心衰的心血管疾?。ㄈ缛毖孕呐K?。┑男沃滦乃サ男难芗膊。ㄈ缛毖孕呐K?。┑男螒B(tài)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞凋亡的證據(jù)態(tài)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞凋亡的證據(jù)n細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積或降解增加：細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積或降解增加：心衰時(shí)基質(zhì)心衰時(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶被誘導(dǎo)激活，從而水解細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶被誘導(dǎo)激活，從而水解細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)蛋白，改變細(xì)胞間的連接和粘附結(jié)構(gòu)蛋白，改變細(xì)胞間的連接和粘附引起心肌重塑的主要因素引起心

57、肌重塑的主要因素n血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)：室壁張力升高，肌膜牽拉等機(jī)械：室壁張力升高，肌膜牽拉等機(jī)械信號(hào)信號(hào)n神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)細(xì)胞因子系統(tǒng)：血管緊張素：血管緊張素IIII系系統(tǒng)及其信號(hào)傳導(dǎo)通路；生長(zhǎng)因子及其信號(hào)傳導(dǎo)統(tǒng)及其信號(hào)傳導(dǎo)通路；生長(zhǎng)因子及其信號(hào)傳導(dǎo)通路；兒茶酚胺及其信號(hào)傳導(dǎo)通路通路；兒茶酚胺及其信號(hào)傳導(dǎo)通路心力衰竭藥物治療心力衰竭藥物治療nHF治療概念的根本性轉(zhuǎn)變治療概念的根本性轉(zhuǎn)變短期、血液動(dòng)力學(xué)短期、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期、修復(fù)性策略、修復(fù)性策略新的治療常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療取代傳統(tǒng)的強(qiáng)心新的治療常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療取代傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的常規(guī)治療、利尿、擴(kuò)血管的常規(guī)治療心力衰竭藥物治療心力衰竭藥物治療nHF治療指南治療指南慢性收縮性心衰的治療是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮慢性收縮性心衰的治療是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的三大類或四大類的聯(lián)合應(yīng)用抗劑為主的三大類或四大類的聯(lián)合應(yīng)用：利尿劑、：利尿劑、ACEI、BB的三類藥物聯(lián)合的三類藥