等級醫(yī)院評審達標輔導

1、等級醫(yī)院評審達標輔導主要內容三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）理解護理密切相關條款“護理管理與質量持續(xù)改進”解析壹 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）理解特點適用范圍項目分類評審表述方式評審結果特 點強調公立醫(yī)院公益性以滿足百姓基本醫(yī)療需求核心內容安全、質量、服務、管理、績效重點章節(jié)質量安全管理與持續(xù)改進重點考核06年以來醫(yī)院日常工作情況 規(guī)章制度的落實、醫(yī)院質量管理情況 特別是重點疾病、病種和手術的質量監(jiān)測增加“醫(yī)院社會評價”適用范圍適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標

2、準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；帶“”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。項目分類（一）基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款 保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全的最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益，帶有標志。（三）可選項目 可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制、需要審批，不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。各章節(jié)條款分布新增評審表述方式ABCD總體評價優(yōu)秀良好合格不合格規(guī)章制度有持續(xù)改進措施落

3、實有監(jiān)管有結果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程PDCA循環(huán)原理PDCAPDCPD僅P或全無評審結果追蹤方法學個案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結合系統(tǒng)追蹤個案追蹤評審方法訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質控員評價要點：質量管理制度，質量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價訪

4、談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員 評價者質量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉運, 管道,應急管理供應室評價要點：感染控制，內部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價要點

5、：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術室評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者

6、病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖 貳 護理密切相關條款第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范第一章 堅持醫(yī)院公益性三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務第一章 堅持醫(yī)院公益性四、住院、轉診、轉科服務流程管理第二章 醫(yī)院服務三、急診綠色通道管理二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟第三章 患者安全三、急診綠色通道管理 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤第三章 患者安全三、急診綠色通道管理八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生第三章 患者安全三、急診綠色通道管理

7、四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理五、住院診療管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理五、住院診療管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理五、住院診療管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理六、手術治療管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理七、麻醉管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理七、麻醉管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理七、麻醉管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質

8、量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理七、麻醉管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理八、急診管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進18三、急診綠色通道管理八、急診管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理八、急診管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進三、急診綠色通道管理九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進叁 護理管理與質量持續(xù)改進

9、第一節(jié)、確立護理管理組織體系體系、制度、監(jiān)督協(xié)調機制等第二節(jié)、護理人力資源管理崗位職責、能級對應、同工同酬人力配備、彈性調配、在職培訓等第三節(jié)、臨床護理質量管理與改進制度、規(guī)范、標準、優(yōu)質護理、危重癥、輸血等評審內容護理質量管理與持續(xù)改進第四節(jié)、護理質量與安全管理分級質控、效果評價、重點環(huán)節(jié)管理不良事件報告、質控改進、核心制度及并發(fā)癥等第五節(jié)、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測手術室、新生兒、供應室、急診室重癥監(jiān)護、血透中心、介入診療室等評審標準 院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 評審要點【C級】 1有在院長（或副院長）領導

10、下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。3. 有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。4相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內容?！綛級】符合C，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結?！続級】符合B，并1. 護理管理體系有效運行。2. 有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。第一節(jié) 護理管理組織體系1與2點：有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。3與4點：醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度

11、計劃和年度總結。評審標準 執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。評審要點【C級】1. 有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理。2. 按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。3 依法執(zhí)行護理人員準入管理。【B級】符合“C”，并三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行；主管部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查?！続級】符合“B”，并與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調機制；對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。第一節(jié) 護理管理組織體系1點：執(zhí)行三級（醫(yī)

12、院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系。 2與3點：按照護士 條例的規(guī)定，實施護理管理工作。三級垂直護理組織管理體系安全員每日巡查、實時監(jiān)控擁有完善的、明細的護理質量管理辦法健全的護理質量管理組織：組建并成立護理質量管理委員會，由護理部主任擔任主任，下設9個質控小組，開展質控計劃、檢查、反饋和整改等工作。并成立護理專業(yè)小組，包括導管護理、糖尿病護理、傷口護理、品質改進、高危監(jiān)控、危重癥護理專業(yè)組等，各專業(yè)小組運用科學理念和科研方法發(fā)揮其?？祁I域的護理質量改進作用。完善的護理質量管理機制：各質量委員會在年初制定全年工作目標和活動計劃，每月質量檢查12次，每季全體委員活動1次，半年進行工作小結，年末總結

13、，每年確立12個攻關項目。持續(xù)的護理質量改進：開展PPI工作模式，以問題為路徑進行護理工作改進。護理質量委員會各種方式定期開展和落實全院護理質量評價、反饋、分析和整改工作。每年開展系列“品質圈”活動進行專項攻關。評審標準 實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。評審要點【C級】1實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。【B級】符合“C”，并1護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部門履行監(jiān)管職責，有

14、定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見?！続級】符合“B”，并 分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。第一節(jié) 護理管理組織體系評審標準 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。評審要點【C級】1有全院護理管理目標及各項護理標準并實施；相關人員知曉上述內容并履行職責。2有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂；對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核；相關護理人員掌握上述內容并執(zhí)行。3各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)；護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。4有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序；修訂

15、后的文件，有試行修改批準培訓執(zhí)行的程序。并有修訂標識。5有護理管理制度培訓計劃并落實；護理人員掌握相關護理管理制度。1點：實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。2點：落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。3點：護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。4點：能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。5點：定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。第一節(jié) 護理管理組織體系 續(xù)【B級】符合C，并1 科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理；主管部門對科室護理管理目標、護理質量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。2. 護理單元

16、對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改；主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。3. 在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。4 相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序；護理人員知曉修訂后的相關制度。5. 主管部門對培訓落實情況有檢查和督促?！綜級】符合B，并1. 對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。2. 對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。3 ?？谱o理落實好；對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。4. 按照臨床護理實踐指南，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。5. 對護理管理目

17、標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。成套的護理質量管理叢書： 護理質量標準與質量評估細則護理操作流程與操作考評標準 護理安全路徑與應急處理流程評審標準 有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。評審要點【C級】1有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準；相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。2有各級護理人員資質審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行；相關人員知曉資質審核規(guī)定與履職要求。3有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求；有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案；聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。4有保

18、障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度；護理人員每年離職率10%。5. 有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。第二節(jié) 護理人力資源管理續(xù)【B級】符合C，并1各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求；主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質量等內容。2相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質的要求；主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。3有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制；聘用護理人員符合相關聘用的要求。4. 落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。5. 保障上述制度和規(guī)定得到落實。

19、【A級】符合B，并1. 聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。2. 對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。3. 對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。4 護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高；護理人員每年離職率5%。5. 對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。第二節(jié) 護理人力資源管理3年護士離職27名2010年離職率較低。探索工作量統(tǒng)計與績效考核，實現(xiàn)同工同酬、多勞多得 護理待遇與離職情況護士薪酬分配以崗位為主全院護士學習機會相同全院護士晉升晉級同步護士享受福利待遇相等 護理工作量統(tǒng)計軟件評審標準 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護

20、理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。評審要點【C級】1 按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員；護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平；每位護士平均負責病人數(shù)8 人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。2 各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案；相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程。【B級】符合“”，并1. 每位護理人員平均負責病人數(shù)8 人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。2. 有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用；對儲備人員有培訓、考核。【A級】符合“”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配

21、置護理人力資源，效果良好。有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。第二節(jié) 護理人力資源管理1點：有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。2點：有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。評審標準 以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。評審要點【C級】1護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。（2）病房護理人員總數(shù)與實際床位比 0.41。（3）護士與實際床位之比不低于 2.53:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于 31。2有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實

22、例可查。3護理人員專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。4. 有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。5有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。第二節(jié) 護理人力資源管理13點：根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。4、5點：對護理人力資源實行彈性調配。續(xù)【B級】符合“”，并1病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于 0.51（床位使用率93%）。2病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于 0.61（床位使用率96%，平均住院日小于 10 天）。3基于護理工作量配置護理人員。4. 收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配?！続級】符

23、合“B”，并1. 依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。2. 護理人員由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。第二節(jié) 護理人力資源管理 各層護理管理部門緊急調配人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案有為彈性人力調配做準備的技能培訓制度、計劃、方案和實施效果彈性排班，增加直接照顧時間，同時應考慮護士的意愿彈性化用人機制緊急狀態(tài)下護理人力調配方案星期一二三四五六日一二三四五六日日期4.1112131415161718192021222324包干護士C休休BA早C休休ABAC休包干護士AC休休A主早C休休BB早C包干護士BAC休休治主BC休休A主早包干護士ABAC休休治ABC休休治主包干護士休BABC休休ABAC休休

24、治包干護士休休BABC休休ABAC休休包干護士BABAB休休BABAB休休夜班護士休DD休休DD休休DD休休D夜班護士D休休DD休休DD休休DD休后臺護士后后后后后休休后后后后后休休后臺護士后后后后后休休后后后后后休休注明：A=7:30-11:30 12:00-15:30 B=7:30-12:00 13:30-17:00 C=8:00-12:00 15:00-22:00 D=22:00-07:30全程、連續(xù)性彈性排班模式 所有護士包干病人，每個護士包病人8個，護士固定白班和夜班 每班工作時間為12h。評審標準 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并

25、將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。評審要點【C級】1 有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2. 績效考核方案制定應充分征求護理人員意見?！尽糠稀啊?，并1 績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%。2 績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【】符合“”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。第二節(jié) 護理人力資源管理 高級職稱（20）中級職稱（15）護師（10）護士（5）碩士（10）本科（8）大專（5）10年（10）5-10年（8）3-5年（5）3年（3）學 歷工

26、作 年 限職 稱護士能級考核人力 資源管理與績效考核 90100分 8090分 60分 7080分 6070分N2N1N0N1N0護士能力考緯核度 能級考核+專業(yè)能力人力 資源管理與績效考核 護士工作量考核維度分級護理數(shù)特級護理一級護理二級護理三級護理 小搶救中搶救 大搶救 搶救病人數(shù)入院病人數(shù)出院病人數(shù)手術病人數(shù) 其 它前臺護士、后臺護士工作量完成的具體指標不同人力 資源管理與績效考核護士工作質量考核維度質控評價護理安全滿意度: 護理不良事件護理缺陷防差病人滿意度（書面表揚、錦旗、院外表揚）同事滿意度（以相互測評表分值比較）醫(yī)生滿意度（以醫(yī)生測評表分值計算）分級護理 優(yōu)質服務院內感染院級、護

27、理部及病區(qū)自查結果 文件書寫搶救物品病房管理人力 資源管理與績效考核評審標準 有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。評審要點【C級】1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度；有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實；有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障。2. 醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員；有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障；按照?？谱o理領域護士培訓大綱等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃?！尽糠稀啊?，并1培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤；常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算

28、。2根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才；有培訓效果的追蹤和評價機制?！尽糠稀啊?，并1. 制度完善、內容詳實，效果明顯。2有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o理人員培訓基地；根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。第二節(jié) 護理人力資源管理1點：有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評。2點：落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。健全護士在職教育體系：醫(yī)院成立在職教育管理組織架構，如護理教研室組織、護理教育訓練組，并制定完善的管理制度，每年根據(jù)培訓需求制訂切實可行的培訓計劃。專設護士技能培訓基地和訓練設備：醫(yī)院專設護理技能示教室，其內完全病房化設施，備有多種護理技能訓練設備和用具，并于2007年

29、撥款10萬元購置“多功能護理操作模擬人”。醫(yī)院將急癥室、手術室、ICU 、CCU列為院內護士崗位培訓基地。2010年我院SICU成為上海市護理學會ICU 護士適任培訓基地。配備護士技能培訓硬件設施，構建護士在職教育體系在職教育管理組織架構護士長技能訓練營急救技能短訓班危重癥監(jiān)護培訓班科研知識培訓班教學努力培訓班等 構建分層次護士在職培訓體系，提升臨床護士整體素質自學與專題培訓相結合，鍛造護理人才整體素質護士長分層次培訓護士長管理培訓班每年舉辦12次，形式多樣：管理知識理論集訓：邀請大學教授講授管理理論，如 “創(chuàng)新理論”、“人才管理矩陣模型”，質量工具用法（如失效模式等）。護士長管理技能訓練營：

30、運用實戰(zhàn)訓練、案例分析、情景模擬等，開展護士長管理知識學習、讀書報告會、教育DVD觀看后研討等。對新上任的護士長制定科護士長導師制式指導，并派送她們參加護理學會舉辦的護士長適任學習班；對骨干護士長組織赴外省市（廣東、北京、南京等）以及境外（香港、新加坡等）參觀學習；對優(yōu)秀護士長送往德國、美國、英國進修學習。護士長分層次培訓 評審標準：根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。評審要點：【C級】1依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2護理人員掌握分級護理的內容。3有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【】符合“”，并1科室對分級護

31、理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊?，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進分級護理制度1 目的：指導臨床護士實施與病情項適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。2 依據(jù)：衛(wèi)生部：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】49號綜合醫(yī)院分級護理指導原則（施行）3 適用范圍：臨床各科護士。4 職責：重癥護理管理委員會負責制度的修訂和督查臨床實施情況。護理部主任負責制度的審核。5 內容： 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同

32、級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。要求在病員一欄表及床頭卡上設護理標記，特級為桔黃色、一級為粉紅色，二級為綠色，三級為淡黃色。護士在工作中按分級護理要求巡視觀察病情、關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時與醫(yī)師溝通并做好必要的記錄?；A護理按分級護理要求認真落實，內容公示于墻。評審標準：依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位。 評審要點：【C級】1有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質護理服務的目標

33、和內涵，相關管理人員知曉率80%，護理人員知曉率 100%。 【】符合“”，并1根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4優(yōu)質護理服務病房覆蓋率50%。 【】符合“”，并1優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率 100%。2患者與醫(yī)護人員滿意度高。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。 評審要點：【C級】1根據(jù)“以病人為中心”的

34、整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！尽糠稀啊?，并1依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【】符合“”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進1、增加護患溝通時間 簡化護理文書，還護士給病人護理文書平均日耗時

35、節(jié)約122分32秒，合2小時2分19秒日班寫記錄花時1-2h實施前實施后日班寫記錄1-5min優(yōu)質護理服務落實到位扁平化包干制模式圖 護士N1危重患者危重患者危重患者護士N2患者患者患者患者患者患者護理指導優(yōu)質護理服務落實到位個人包干高級責任護士813人責任護士813人高級責任護士813人責任護士813人 護士長責任小組責任小組責任小組由經(jīng)驗豐富的高年資、低年資護士組成，每組承擔1525張床，每位責任護士承擔813張床病人的所有護理工作。 分層不分等：人人參與生活護理。 責任明確：責任護士對包干的病人負責。小組包干包干護士工作流程時間項 目7:30晨間護理，協(xié)助患者洗漱更衣，保持床單位清潔、患

36、者體位舒適、病房環(huán)境整潔8:00晨交班 8:30基礎護理（口腔護理、會陰護理、導尿管護理等等）、監(jiān)護儀器消毒9:00完成各類治療，如靜脈輸液、肌肉皮下注射、霧化吸入等等9:30跟醫(yī)師查房，進一步了解病情，知曉治療檢查方案及目的10:00測量體溫并繪制。處理臨時醫(yī)囑10:30測量血糖、注射胰島素，并完成相關護理文件記錄。復查醫(yī)囑執(zhí)行情況11:00協(xié)助患者進餐，給予一定飲食指導11:30督促/協(xié)助患者服藥，給予藥物指導12:00拉窗簾、督促病人午休、管理探視人員14:00測量體溫并繪制14:15與患者家屬溝通交流，給予健康指導，了解患者心理15:00 完成一日兩次基礎護理工作 16:00 晚間護理

37、 16:15測血糖、注射胰島素，完成相關護理文件記錄 16:30 發(fā)下午口服藥、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況 16:45個別與連班進行床邊交接17:00 下班 (六)、包干護士專業(yè)技能培訓和作業(yè)質量監(jiān)控管理流程 1.實施責任制，落實整體護理。 護士護理患者實施責任制，改變功能制分工方式，由責任護士全程負責若干患者的全部護理任務，包括基礎護理、病情觀察、治療、康復、健康指導等。包干病人，落實責任。 將整體護理責任包干的護理模式固定下來。優(yōu)質護理服務落實到位對患者而言：在住院期間有1名責任護士負責對護士而言：每名護士須負責一定數(shù)量的患者 只有這樣的分工，才能由責任護士全程、全面負責病人，才能不割裂基礎護理與專

38、業(yè)技術的關系，也才能實現(xiàn)連續(xù)化和延續(xù)化的護理。評審標準：有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。評審要點：【C級】1護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等；護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格；有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施；護理人員掌握上述相關的理論與技能。2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案；有危重患者風險評估、安全護理制度和措施；護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容?！尽糠稀啊?，并由具備上述技術能力的護理人員對危重患者

39、實施護理；主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施；根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測；主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作；應用質量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質量。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進1點：護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。2點：有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。評審標準：遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。評審要點：【C級】1有患者

40、圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。【級】符合“”，并1執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2主管部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作?！炯墶糠稀啊?，并落實圍手術期護理工作，效果良好。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。評審要點：【C級】1有醫(yī)囑核對與處理流程。2有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容?！炯墶糠稀啊保⒅鞴懿?/p>

41、門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！炯墶糠稀啊?，并有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關記錄完整。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。評審要點：【C級】1. 在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。3有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。【級】符合“”，并有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！炯墶糠稀啊?，并對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。評

42、審要點：【C級】 1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內容。【級】符合“”，并1護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。【級】符合“”，并1對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。評審要點：【C級】1有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2護理人員知曉主要內容。

43、3通過多種方式將上述內容傳提供給患者?！炯墶糠稀啊保?對指導內容及時更新。2能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3對指導效果進行分析評價，有記錄?！炯墶糠稀啊?，并指導效果良好。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進臨床護理路徑與單病種評審標準： 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質量評價。評審要點：【C級】1有護理文件書寫標準及質量考核標準。2護理記錄按照有關規(guī)定由相關護理人員審核簽字。3護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范?！炯墶糠稀啊?，并主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄?！炯墶糠稀啊?，并對護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。評審要點：【C級】1有定期護理查房、病例討論制度。2有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。【級】符合“”，并1. 落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2明確護理會診人員的資質要求?！炯墶糠稀啊保⒙鋵嵱谐尚?，促進護理工作持續(xù)改進。第三節(jié) 臨床護理質量管理與改進評審標準：有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。評審要點：【C級】1在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2有年度護理質量工作計劃?！炯墶糠稀啊保? 護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2護理質量工