急性腦血管病睡眠障礙的臨床特點(diǎn)機(jī)制與理

1、急性腦血管病睡眠障礙急性腦血管病睡眠障礙的臨床特點(diǎn)、機(jī)制與處理的臨床特點(diǎn)、機(jī)制與處理趙 忠 新 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院卒中與睡眠障礙 睡眠障礙是腦卒中患者的常見繼發(fā)癥狀睡眠障礙是腦卒中患者的常見繼發(fā)癥狀, ,約約9595的卒中患者伴有失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的卒中患者伴有失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 影響生活質(zhì)量、身心健康及神經(jīng)功康復(fù)進(jìn)程影響生活質(zhì)量、身心健康及神經(jīng)功康復(fù)進(jìn)程 加重高血壓、糖尿病等卒中常見危險(xiǎn)因素的病加重高血壓、糖尿病等卒中常見危險(xiǎn)因素的病情，情，增加卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 了解卒中患者睡眠狀況有助于評(píng)估卒中預(yù)后了解卒中患者睡眠狀況有助于評(píng)估卒中預(yù)后 改善卒中后睡眠障礙，是卒中康復(fù)研究重要

2、內(nèi)改善卒中后睡眠障礙，是卒中康復(fù)研究重要內(nèi)容之一容之一 卒中后睡眠障礙臨床特點(diǎn)卒中后睡眠障礙臨床特點(diǎn) 過度睡眠，每日睡眠時(shí)間超過過度睡眠，每日睡眠時(shí)間超過1212小時(shí)小時(shí) 入睡困難入睡困難 總睡眠時(shí)間減少，睡眠維持時(shí)間短，夜醒總睡眠時(shí)間減少，睡眠維持時(shí)間短，夜醒次數(shù)增多，睡眠時(shí)間少于次數(shù)增多，睡眠時(shí)間少于5 5小時(shí)，睡眠效率小時(shí)，睡眠效率低，醒后主觀感覺差低，醒后主觀感覺差 晝夜顛倒，白天睡眠增多晝夜顛倒，白天睡眠增多( (超過超過6 6小時(shí)小時(shí)) )，夜，夜間覺醒時(shí)間延長等間覺醒時(shí)間延長等 存在睡眠呼吸障礙存在睡眠呼吸障礙卒中后睡眠障礙臨床特點(diǎn)卒中后睡眠障礙臨床特點(diǎn) 夜間出現(xiàn)精神癥狀夜間出現(xiàn)

3、精神癥狀 部分住院卒中患者夜間出現(xiàn)自語，不自主部分住院卒中患者夜間出現(xiàn)自語，不自主摸索動(dòng)作、興奮躁動(dòng)、情緒欣快或憤怒、摸索動(dòng)作、興奮躁動(dòng)、情緒欣快或憤怒、強(qiáng)哭等精神癥狀強(qiáng)哭等精神癥狀 過度睡眠更多見于腦出血患者，失眠在腦過度睡眠更多見于腦出血患者，失眠在腦梗死患者更常見梗死患者更常見 PSGPSG顯示睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如淺睡眠時(shí)間增多，顯示睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如淺睡眠時(shí)間增多，深睡眠時(shí)間減少，深睡眠時(shí)間減少，REMREM睡眠時(shí)間明顯減少睡眠時(shí)間明顯減少 卒中后睡眠障礙臨床特點(diǎn)卒中后睡眠障礙臨床特點(diǎn) 睡眠障礙發(fā)生時(shí)間一般為卒中急性期睡眠障礙發(fā)生時(shí)間一般為卒中急性期 無意識(shí)障礙患者多在入院后無意識(shí)障礙患者多

4、在入院后3 35 5天內(nèi)天內(nèi)發(fā)生，有意識(shí)障礙的患者多在清醒后發(fā)生，有意識(shí)障礙的患者多在清醒后3 3 天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生 卒中后睡眠障礙常持續(xù)卒中后睡眠障礙常持續(xù)1 1個(gè)月至個(gè)月至3 3年，年，平均持續(xù)時(shí)間平均持續(xù)時(shí)間9.639.63個(gè)月個(gè)月 卒中后睡眠障礙的卒中后睡眠障礙的影響因素和可能機(jī)制影響因素和可能機(jī)制 卒中部位、性質(zhì)、程度卒中部位、性質(zhì)、程度 機(jī)體的整體功能狀態(tài)、性別、年齡、機(jī)體的整體功能狀態(tài)、性別、年齡、心理因素心理因素 家庭和社會(huì)支持度及環(huán)境因素等家庭和社會(huì)支持度及環(huán)境因素等睡眠障礙與卒中部位的關(guān)系睡眠障礙與卒中部位的關(guān)系 當(dāng)卒中累及與睡眠有關(guān)的解剖部位時(shí)，當(dāng)卒中累及與睡眠有關(guān)的解剖

5、部位時(shí)，可引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂可引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 額葉底部、眶部皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)額葉底部、眶部皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、基底節(jié)區(qū)、抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、基底節(jié)區(qū)、丘腦和下丘腦等丘腦和下丘腦等睡眠障礙與卒中部位的關(guān)系睡眠障礙與卒中部位的關(guān)系 大腦皮質(zhì)下卒中睡眠障礙發(fā)生率高于皮質(zhì)卒中、大腦皮質(zhì)下卒中睡眠障礙發(fā)生率高于皮質(zhì)卒中、小腦卒中小腦卒中 左側(cè)大腦半球卒中睡眠障礙發(fā)生率高于右側(cè)左側(cè)大腦半球卒中睡眠障礙發(fā)生率高于右側(cè) 腦出血患者睡眠障礙發(fā)生率高于腦梗死患者，這腦出血患者睡眠障礙發(fā)生率高于腦梗死患者，這可能是因?yàn)槟X出血后腦水腫阻斷了特異性上行投可能是因?yàn)槟X出血后腦水腫阻斷了特異性上行投

6、射系統(tǒng)的傳導(dǎo)射系統(tǒng)的傳導(dǎo) 腦卒中損害了下丘腦或第三腦室側(cè)壁時(shí)，可導(dǎo)致腦卒中損害了下丘腦或第三腦室側(cè)壁時(shí)，可導(dǎo)致持續(xù)昏睡持續(xù)昏睡, ,甚至發(fā)生意識(shí)障礙甚至發(fā)生意識(shí)障礙 卒中后神經(jīng)功能缺損程度越重，睡眠障礙發(fā)生率卒中后神經(jīng)功能缺損程度越重，睡眠障礙發(fā)生率越高越高卒中后睡眠障礙的病理生理因素卒中后睡眠障礙的病理生理因素 腦細(xì)胞由于缺血缺氧腦細(xì)胞由于缺血缺氧, ,可直接導(dǎo)致失眠；可直接導(dǎo)致失眠； 中樞神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子失衡，多巴胺、去甲腎上腺中樞神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子失衡，多巴胺、去甲腎上腺素和乙酰膽堿等與覺醒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，同素和乙酰膽堿等與覺醒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，同時(shí)釋放大量的氨基酸等毒性

7、物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，都時(shí)釋放大量的氨基酸等毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，都可能干擾睡眠覺醒系統(tǒng)可能干擾睡眠覺醒系統(tǒng) 參與睡眠和覺醒體液調(diào)節(jié)的物質(zhì)還有免疫因子、激素參與睡眠和覺醒體液調(diào)節(jié)的物質(zhì)還有免疫因子、激素和肽類物質(zhì)、和肽類物質(zhì)、5-HT5-HT、褪黑素等，其中、褪黑素等，其中PGD2PGD2在睡眠節(jié)律在睡眠節(jié)律中可能起到誘導(dǎo)睡眠的作用中可能起到誘導(dǎo)睡眠的作用 近年發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽近年發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽orexinorexin在促進(jìn)和維持覺醒中起關(guān)鍵作在促進(jìn)和維持覺醒中起關(guān)鍵作用用, ,卒中后下丘腦卒中后下丘腦orexinorexin合成與分泌受到影響，使合成與分泌受到影響，使orexinorexin參與的神經(jīng)

8、內(nèi)分泌反應(yīng)發(fā)生紊亂，從而影響了參與的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)發(fā)生紊亂，從而影響了睡眠覺醒的正常調(diào)節(jié)而發(fā)生睡眠障礙睡眠覺醒的正常調(diào)節(jié)而發(fā)生睡眠障礙整體機(jī)能狀態(tài)對(duì)卒中后睡眠影響整體機(jī)能狀態(tài)對(duì)卒中后睡眠影響 機(jī)體整體功能狀態(tài)差，特別是有糖尿病、冠心病、機(jī)體整體功能狀態(tài)差，特別是有糖尿病、冠心病、高脂血癥、肝腎功能差患者，睡眠障礙發(fā)生率相高脂血癥、肝腎功能差患者，睡眠障礙發(fā)生率相對(duì)較高，癥狀也相對(duì)嚴(yán)重對(duì)較高，癥狀也相對(duì)嚴(yán)重 與血液粘度高、血管硬化程度重、腦血流速度緩與血液粘度高、血管硬化程度重、腦血流速度緩慢、腦血流量少等因素密切相關(guān)慢、腦血流量少等因素密切相關(guān) 夜間軀體不適、疼痛、排尿增多等，也參與導(dǎo)致夜間軀

9、體不適、疼痛、排尿增多等，也參與導(dǎo)致夜間發(fā)生睡眠障礙的原因夜間發(fā)生睡眠障礙的原因 社會(huì)社會(huì)- -心理因素心理因素 卒中后出現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換卒中后出現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換, ,肢體癱瘓、失語使得患者獨(dú)肢體癱瘓、失語使得患者獨(dú)立性和日常生活能力下降立性和日常生活能力下降, , 早期表現(xiàn)出對(duì)疾病不理解和否認(rèn)，很快又由否認(rèn)早期表現(xiàn)出對(duì)疾病不理解和否認(rèn)，很快又由否認(rèn)轉(zhuǎn)為恐懼、憤怒、抱怨心理，而后是出現(xiàn)不適當(dāng)轉(zhuǎn)為恐懼、憤怒、抱怨心理，而后是出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)钠谕鹊钠谕? , 易出現(xiàn)抑郁、焦慮、敵對(duì)、悲觀等情易出現(xiàn)抑郁、焦慮、敵對(duì)、悲觀等情緒障礙緒障礙 這些心理變化導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，影響睡眠的長度這些心理變化導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，影響

10、睡眠的長度和睡眠質(zhì)量和睡眠質(zhì)量 如再缺乏家庭與社會(huì)的關(guān)懷和經(jīng)濟(jì)支持，會(huì)加重如再缺乏家庭與社會(huì)的關(guān)懷和經(jīng)濟(jì)支持，會(huì)加重負(fù)面情緒負(fù)面情緒, , 導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠紊亂導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠紊亂 環(huán)境和治療因素環(huán)境和治療因素 環(huán)境因素：住院后處于陌生環(huán)境以及醫(yī)護(hù)的醫(yī)療環(huán)境因素：住院后處于陌生環(huán)境以及醫(yī)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng)等活動(dòng)等, ,干擾病人的睡眠干擾病人的睡眠 治療因素：脫水劑導(dǎo)致夜尿增多影響睡眠；醒腦治療因素：脫水劑導(dǎo)致夜尿增多影響睡眠；醒腦靜等藥物有興奮上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有促進(jìn)覺醒作靜等藥物有興奮上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有促進(jìn)覺醒作用用, ,如晚上使用可導(dǎo)致失眠；西比靈和抗癲癇藥的如晚上使用可導(dǎo)致失眠；西比靈和抗癲癇藥的鎮(zhèn)

11、靜作用而導(dǎo)致白天嗜睡鎮(zhèn)靜作用而導(dǎo)致白天嗜睡 由于癱瘓和輸液導(dǎo)致白天臥床與睡眠時(shí)間延長，由于癱瘓和輸液導(dǎo)致白天臥床與睡眠時(shí)間延長，影響夜間睡眠啟動(dòng)和維持，發(fā)生晝夜倒錯(cuò)；影響夜間睡眠啟動(dòng)和維持，發(fā)生晝夜倒錯(cuò)； 康復(fù)期患者，在康復(fù)醫(yī)院或家中活動(dòng)少，臥床時(shí)康復(fù)期患者，在康復(fù)醫(yī)院或家中活動(dòng)少，臥床時(shí)間長，致入睡驅(qū)動(dòng)不足，出現(xiàn)慢性睡眠障礙間長，致入睡驅(qū)動(dòng)不足，出現(xiàn)慢性睡眠障礙 合并睡眠呼吸障礙合并睡眠呼吸障礙 腦卒中患者睡眠呼吸障礙發(fā)生率很高腦卒中患者睡眠呼吸障礙發(fā)生率很高 腦卒中患者存在睡眠呼吸障礙可能導(dǎo)致腦卒中患者存在睡眠呼吸障礙可能導(dǎo)致預(yù)后不良預(yù)后不良合并睡眠呼吸障礙合并睡眠呼吸障礙 卒中急性期患者

12、睡眠呼吸紊亂主要表現(xiàn)形式為阻卒中急性期患者睡眠呼吸紊亂主要表現(xiàn)形式為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣事件塞性睡眠呼吸暫停低通氣事件 睡眠呼吸障礙在腦血管病的急性期和恢復(fù)期都可睡眠呼吸障礙在腦血管病的急性期和恢復(fù)期都可能存在，既是卒中發(fā)生原因能存在，既是卒中發(fā)生原因, ,也可能是卒中的結(jié)果也可能是卒中的結(jié)果 推測(cè)卒中導(dǎo)致咽后部肌肉功能受損，導(dǎo)致睡眠中推測(cè)卒中導(dǎo)致咽后部肌肉功能受損，導(dǎo)致睡眠中吸氣時(shí)上氣道塌陷、梗阻吸氣時(shí)上氣道塌陷、梗阻 反復(fù)氣道閉塞引起低血氧、高碳酸血癥、顯著的反復(fù)氣道閉塞引起低血氧、高碳酸血癥、顯著的胸內(nèi)壓改變和覺醒反應(yīng)等胸內(nèi)壓改變和覺醒反應(yīng)等, ,引起自主神經(jīng)、血液動(dòng)引起自主神經(jīng)、血

13、液動(dòng)力學(xué)、血液凝固性改變等力學(xué)、血液凝固性改變等, ,是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生和加是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生和加重的機(jī)制重的機(jī)制體位因素對(duì)睡眠呼吸紊亂的影響體位因素對(duì)睡眠呼吸紊亂的影響 體位對(duì)腦卒中睡眠呼吸紊亂有明確影響，仰臥位體位對(duì)腦卒中睡眠呼吸紊亂有明確影響，仰臥位發(fā)生率最高（發(fā)生率發(fā)生率最高（發(fā)生率2 2倍于側(cè)臥位）、最重，側(cè)臥倍于側(cè)臥位）、最重，側(cè)臥位可減輕睡眠呼吸紊亂的程度位可減輕睡眠呼吸紊亂的程度 提示要關(guān)注急性卒中患者的睡眠呼吸問題，應(yīng)盡提示要關(guān)注急性卒中患者的睡眠呼吸問題，應(yīng)盡可能指導(dǎo)患者側(cè)臥睡眠，必要時(shí)應(yīng)采用可能指導(dǎo)患者側(cè)臥睡眠，必要時(shí)應(yīng)采用CPAPCPAP治療治療 由于睡眠呼吸紊亂影響卒中轉(zhuǎn)

14、歸，有條件時(shí)應(yīng)將由于睡眠呼吸紊亂影響卒中轉(zhuǎn)歸，有條件時(shí)應(yīng)將VPSGVPSG作為急性腦卒中常規(guī)檢查項(xiàng)目，早期篩查是作為急性腦卒中常規(guī)檢查項(xiàng)目，早期篩查是否存在睡眠呼吸紊亂，早期干預(yù)否存在睡眠呼吸紊亂，早期干預(yù) 卒中后睡眠障礙的治療卒中后睡眠障礙的治療 采用心理行為治療并配合少量鎮(zhèn)靜催眠藥采用心理行為治療并配合少量鎮(zhèn)靜催眠藥物的綜合治療方法物的綜合治療方法 進(jìn)行肢體功能康復(fù)治療，早期活動(dòng)，增強(qiáng)進(jìn)行肢體功能康復(fù)治療，早期活動(dòng)，增強(qiáng)入睡誘導(dǎo)能力入睡誘導(dǎo)能力 理解、支持、幫助患者克服情緒問題，嚴(yán)理解、支持、幫助患者克服情緒問題，嚴(yán)重者可選擇抗抑郁藥物重者可選擇抗抑郁藥物睡眠增多的治療睡眠增多的治療 積極

15、治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)丘腦和中腦積極治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)丘腦和中腦卒中卒中患者患者應(yīng)用苯丙胺、莫達(dá)非尼、鹽酸哌醋甲酯和多巴胺應(yīng)用苯丙胺、莫達(dá)非尼、鹽酸哌醋甲酯和多巴胺拮抗劑后能改善癥狀拮抗劑后能改善癥狀 加強(qiáng)心理護(hù)理，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，家人或陪加強(qiáng)心理護(hù)理，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，家人或陪護(hù)者白天盡量控制其睡眠時(shí)間，增加語言刺激，護(hù)者白天盡量控制其睡眠時(shí)間，增加語言刺激，通過減少白天睡眠時(shí)間以提高夜間睡眠時(shí)間和質(zhì)通過減少白天睡眠時(shí)間以提高夜間睡眠時(shí)間和質(zhì)量量 對(duì)于康復(fù)期患者，制定規(guī)律的睡眠時(shí)間表。減少對(duì)于康復(fù)期患者，制定規(guī)律的睡眠時(shí)間表。減少臥床時(shí)間，增加白天的活動(dòng)內(nèi)容和活動(dòng)量臥床時(shí)間，增加白天的

16、活動(dòng)內(nèi)容和活動(dòng)量失眠的治療失眠的治療 改善睡眠環(huán)境：避光和噪音房間，增加日間在陽改善睡眠環(huán)境：避光和噪音房間，增加日間在陽光下的活動(dòng)時(shí)間光下的活動(dòng)時(shí)間 催眠藥物：間斷服用、小劑量開始、逐漸減量至催眠藥物：間斷服用、小劑量開始、逐漸減量至停藥有助于避免反彈，注意依賴性和影響認(rèn)知功停藥有助于避免反彈，注意依賴性和影響認(rèn)知功能能 短半衰期催眠藥物安全性高，非苯二氮桌類首選短半衰期催眠藥物安全性高，非苯二氮桌類首選 白天的活動(dòng)或鍛煉有助于提高睡眠質(zhì)量白天的活動(dòng)或鍛煉有助于提高睡眠質(zhì)量日夜睡眠顛倒的治療日夜睡眠顛倒的治療 采用光療、聲療、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和疼痛刺采用光療、聲療、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和疼痛刺激等方法剝

17、奪日間過多睡眠，并誘導(dǎo)和延激等方法剝奪日間過多睡眠，并誘導(dǎo)和延長夜間睡眠時(shí)間長夜間睡眠時(shí)間 制定合適作息時(shí)間表，通過聊天、聽音樂制定合適作息時(shí)間表，通過聊天、聽音樂和廣播等患者感興趣的方式，逐步增加活和廣播等患者感興趣的方式，逐步增加活動(dòng)內(nèi)容與活動(dòng)量，延長白天覺醒時(shí)間動(dòng)內(nèi)容與活動(dòng)量，延長白天覺醒時(shí)間 與情感相關(guān)睡眠障礙的治療與情感相關(guān)睡眠障礙的治療 心理疏導(dǎo)的同時(shí)心理疏導(dǎo)的同時(shí), , 應(yīng)用抗抑郁劑可以改善應(yīng)用抗抑郁劑可以改善卒中后抑郁相關(guān)的失眠卒中后抑郁相關(guān)的失眠 由于其治療期比較長，注意抗抑郁藥物對(duì)由于其治療期比較長，注意抗抑郁藥物對(duì)心血管功能的影響心血管功能的影響合并睡眠呼吸障礙的治療合并睡眠呼吸障礙的治療 睡眠呼吸障礙可導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，包括睡眠呼吸障礙可導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，包括神經(jīng)功能缺損加重、認(rèn)知功能損害及康復(fù)神經(jīng)功能缺損加重、認(rèn)知功能損害及康復(fù)時(shí)間延長時(shí)間延長 目前認(rèn)為持續(xù)氣道正壓通氣（目前認(rèn)為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAPCPAP）治療）治療可以明顯改善合并睡眠