卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關(guān)問(wèn)題

1、.;卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關(guān)問(wèn)題林俊浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 腹腔鏡（Laparoscopy）從1937年Hope首次將其應(yīng)用于診斷輸卵管妊娠至今已有60余年的歷史，已逐漸從診斷性腹腔鏡和腹腔鏡下絕育術(shù)擴(kuò)展到多種婦產(chǎn)科疾病的治療，甚至已涉足婦科惡性腫瘤處理。目前腹腔鏡在良性卵巢腫瘤中的治療已是一種普及和成熟的手術(shù)方式，有作者報(bào)道該院98%的卵巢囊腫切除和93%的附件切除采取腹腔鏡下手術(shù)。其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，其有效性、安全性得到公認(rèn)。但卵巢惡性腫瘤的處理也都主張開(kāi)腹手術(shù)。卵巢腫瘤術(shù)前或腹腔鏡手術(shù)中如何檢查確診及規(guī)范手術(shù)操作是值得我們探討的問(wèn)題。腹腔鏡術(shù)前、術(shù)中對(duì)卵巢腫瘤的評(píng)價(jià)目前由于受手術(shù)醫(yī)

2、生操作技能和腹腔鏡器械的限制，以及腹腔鏡可能會(huì)使腫瘤治療不徹底、引起腫瘤擴(kuò)散等原因影響，尚不提倡對(duì)已明確的卵巢惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)，因此術(shù)前、術(shù)中對(duì)卵巢腫瘤患者進(jìn)行篩選必不可少。（一）發(fā)生率：美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAGL）1990年調(diào)查了腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)13739例，僅有53例為卵巢癌，惡性腫瘤發(fā)生率0.4%。（二）術(shù)前篩選患者年齡：卵巢腫瘤10%為惡性，惡性卵巢腫瘤在絕經(jīng)前占7-13%，絕經(jīng)后占8-45%，幼女及少女的惡性卵巢腫瘤多為惡性腫瘤。卵巢腫瘤存在的病程及增長(zhǎng)的速度，增長(zhǎng)快者惡性度高。體格檢查：惡性腫瘤多大而實(shí)性、固定或形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)性，有腹水。4. 超聲檢查：良性卵巢腫瘤

3、多呈囊性、單房、單側(cè)，小于10cm，邊界規(guī)則，惡性者多大于10cm， 有乳頭，有實(shí)性成分，隔厚（2-3mm），伴腹水者更應(yīng)懷疑惡性。但腫瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)不足于充分識(shí)別良惡性，多普勒超聲和三維超聲能了解腫瘤的血管參數(shù)（RI、血管顯影的強(qiáng)度等），認(rèn)為有助于進(jìn)一步排除惡性腫瘤，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97.2%。惡性卵巢腫瘤的平均RI0.41，良性者平均RI0.77。 5. 腫瘤標(biāo)志物：有CA125、CA199、CEA、AFP等。以CA125應(yīng)用較廣、價(jià)值較高，得到眾多學(xué)者的認(rèn)可。CA12535U/ml被認(rèn)為是良性腫瘤，I期卵巢癌中50%會(huì)升高，期卵巢癌中90%會(huì)升高。但子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、畸胎瘤、妊娠等也會(huì)

4、升高，因此腫瘤標(biāo)志物正常時(shí)也不能完全排除惡性可能。CT、MRI能進(jìn)一步識(shí)別良惡性腫瘤，但價(jià)格昂貴。Iacobs I等提出了卵巢腫瘤的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk of malignancy index，RMI)=U*M*CA125（U-超聲評(píng)分，M-絕經(jīng)評(píng)分，CA125為絕對(duì)值），超聲顯示腫瘤多房（大于兩房），實(shí)性成分，雙側(cè)性，腹水及卵巢外腫瘤各1分，絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)1年以上為4分，絕經(jīng)前婦女為1分，200為臨界值，200提示高度惡性。研究表明RMI的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99.1%，假陰性見(jiàn)于交界性腫瘤和非上皮性腫瘤。經(jīng)過(guò)上述初步檢查后對(duì)高度懷疑惡性者直接行開(kāi)腹手術(shù)，認(rèn)為是良性腫瘤者可行腹腔鏡者又可分兩

5、組：（1）毫無(wú)可疑跡象者；（2）僅卵巢局部有可疑跡象，即超聲可疑或腫瘤標(biāo)志物升高。但術(shù)前不能完全排除惡性腫瘤的可能。因此必須術(shù)中進(jìn)一步評(píng)價(jià)卵巢腫瘤。（二）術(shù)中評(píng)價(jià)充分探查：腹腔鏡時(shí)頭低腳高位和腹腔鏡的放大作用有利于發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌，應(yīng)仔細(xì)探查腫瘤的大小、表面性狀、色澤、囊實(shí)性、有無(wú)粘連，盆腔腹膜以及臟器表面有無(wú)充血、粟粒結(jié)節(jié)，有無(wú)腹水及性狀，并檢查小腸、結(jié)腸側(cè)溝、大網(wǎng)膜、膈下，尤其右膈下。囊腫穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：大部分穿刺液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不可靠，甚至在惡性腫瘤陽(yáng)性率才10-65%。腹水細(xì)胞學(xué)檢查冰凍切片：當(dāng)卵巢表面有贅生物、卵巢周?chē)兄旅苷尺B、腹水時(shí)必須行冰凍切片檢查，可疑部位活檢能提高切片的準(zhǔn)確率

6、。腹腔鏡下見(jiàn)卵巢外觀有可疑跡象時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，僅卵巢上有可疑跡象時(shí)鏡下行附件切除術(shù)，同時(shí)抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查，保持腫瘤完整，切下附件置于標(biāo)本袋中，經(jīng)適當(dāng)大小的腹壁切口取出組織，防止腫瘤破裂使分期升高或腫瘤擴(kuò)散，視冰凍切片結(jié)果采取下一步手術(shù)方式。經(jīng)過(guò)上述嚴(yán)密的篩查程序后既能使一部分患者避免行開(kāi)腹手術(shù)，又大大減少因漏診惡性腫瘤而行腹腔鏡手術(shù)而耽誤治療的可能性。因大多數(shù)的卵巢腫瘤是良性的，因此大部分的卵巢囊腫可以腹腔鏡代替開(kāi)腹。即使到術(shù)后病理才提示惡性卵巢腫瘤，短期內(nèi)即行根治性手術(shù)并不影響預(yù)后。而惡性卵巢腫瘤也不是腹腔鏡的絕對(duì)禁忌癥。此外對(duì)于年輕有生育要求的交界性卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行保守性手術(shù)

7、能最大限度地保證其術(shù)后的生育率。腹腔鏡對(duì)卵巢小腫瘤的處理卵巢腫瘤的治療原則認(rèn)為對(duì)于5cm的腫瘤主張繼續(xù)觀察，對(duì)于直徑大于7cm的腫瘤和直徑在5cm而觀察6-8周不消退者才考慮贅生性囊腫有手術(shù)指征。因此醫(yī)生對(duì)呈囊性的小卵巢腫瘤多不重視。但Nezhat報(bào)道的4例卵巢癌中3例腫瘤直徑7cm，其中1例期卵巢癌直徑6 cm。國(guó)內(nèi)資料發(fā)現(xiàn)47例小卵巢腫瘤中發(fā)現(xiàn)2例惡性腫瘤，此類(lèi)患者的病程往往較長(zhǎng)，已多處診治。術(shù)前諸多的檢查方法均不能確診卵巢癌，而腹腔鏡比其它任何一種診斷手段更能發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌。因此對(duì)性質(zhì)不明、持續(xù)3個(gè)月不退的小卵巢腫瘤認(rèn)為應(yīng)積極行腹腔鏡檢查。對(duì)于卵巢微小腫瘤可以采用針刺探測(cè)法。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)

8、的處理近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤的表面藍(lán)紫色主要是由靜脈和淋巴供應(yīng)阻斷所致，而不是供應(yīng)卵巢的卵巢和子宮血管阻斷，卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)經(jīng)復(fù)位后行卵巢腫瘤剔除幾乎不發(fā)生栓塞現(xiàn)象，因而認(rèn)為，除非扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤為惡性或有嚴(yán)重的壞死和感染，卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)行卵巢保留手術(shù)是完全可能的3。有報(bào)道4例卵巢囊性畸胎瘤扭轉(zhuǎn)高度出血，表面呈紫褐色，經(jīng)小心將卵巢腫瘤剔除后，剩余卵巢組織經(jīng)用濕鹽水巾包裹后觀察30分鐘，卵巢組織血供恢復(fù)，而行卵巢腫瘤剔除術(shù)，予以保留保留。其中2例和1例分別經(jīng)8年和5年的隨訪，患側(cè)卵巢經(jīng)B超監(jiān)測(cè)具有排卵功能。另外1例因術(shù)后1年未見(jiàn)有排卵，仍在隨訪中。四、腹腔鏡下良性卵巢腫瘤的手術(shù)方式1. 囊腫的抽吸

9、術(shù)：但復(fù)發(fā)率高，不能明確診斷，不太主張。對(duì)于3cm的功能性囊腫或誘發(fā)排卵后持續(xù)存在的囊腫以及囊腫扭轉(zhuǎn)尚未壞死時(shí)可采用抽吸術(shù)。2. 開(kāi)窗術(shù)：取下部分囊壁送病理檢查，但手術(shù)不徹底，僅用于四周粘連囊腫無(wú)法剝除者。3. 囊腫剔除術(shù)：是絕經(jīng)前婦女最主要的術(shù)式，應(yīng)盡量保持囊腫完整，對(duì)較大囊腫可先穿刺后剝離囊壁。4 附件或卵巢切除術(shù)：絕經(jīng)后婦女或卵巢腫瘤可疑惡性時(shí)先行附件切除術(shù)。五、良性卵巢腫瘤腹腔鏡下與開(kāi)腹治療的比較和評(píng)價(jià)目前良性卵巢腫瘤鏡下治療以畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫最多，持續(xù)不退的功能性囊腫、漿液性和粘液性囊腺瘤也常見(jiàn)。與開(kāi)腹手術(shù)比較發(fā)現(xiàn)以下數(shù)方面腹腔鏡治療也能與開(kāi)腹手術(shù)相媲美。1. 水分離比鈍銳性

10、分離的手術(shù)時(shí)間短，囊腫不易破裂。2. 使用內(nèi)鏡專(zhuān)用標(biāo)本袋盡量完整取出囊腫，同時(shí)能縮短手術(shù)時(shí)間和減少囊腫內(nèi)容物外溢的發(fā)生率。如果囊腫破裂應(yīng)充分沖洗盆腔，畸胎瘤破裂后化學(xué)性腹膜炎和粘連的發(fā)生率也并不比開(kāi)腹高。腹腔鏡下囊腫破裂的發(fā)生率與開(kāi)腹接近，分別為27.3%和30%，可能與腹腔鏡時(shí)先行囊腫穿刺有關(guān)。3. 囊腫剔除后創(chuàng)面是否縫合的問(wèn)題：縫合會(huì)使局部組織缺血而加重粘連，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明不縫合術(shù)后粘連的發(fā)生率低，對(duì)畸胎瘤患者的腹腔鏡治療后再次腹腔鏡探查也發(fā)現(xiàn)不縫合者粘連輕微，但對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后是否縫合仍有不同意見(jiàn)。也有使用Interceed膠合創(chuàng)面。4. 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：約3/4的病例能順利完成鏡下手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率8-12%，原因有腫瘤惡性、粘連致密、出血多、巨大囊腫、曾有盆腔手術(shù)史或同時(shí)行子宮切除等。以畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率最高，可疑卵巢癌而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有資料報(bào)道達(dá)14%，這與術(shù)前篩查是否嚴(yán)密明顯有關(guān)。 5. 手術(shù)時(shí)間：腹腔鏡需要不斷更換器械，尤其取出標(biāo)本較費(fèi)時(shí)，因此鏡下行附件切除時(shí)比開(kāi)腹時(shí)間長(zhǎng)，國(guó)外有資料顯示平均手術(shù)時(shí)間分別為61.8和35.4分；但行囊腫剔除時(shí)兩者相當(dāng)，平均59.9和52.7分，可能與開(kāi)腹時(shí)均行創(chuàng)面縫合有關(guān)。 實(shí)踐足以證明腹腔鏡治療的安全性和有效性，其優(yōu)越性也不言而喻，近期有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕微、住院時(shí)間短，腹腔鏡尤其能發(fā)