心電圖講座(上)

1、心電圖診斷心電圖診斷(上上)中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院徐 浩診斷學(xué)基礎(chǔ)講稿心電圖是怎樣產(chǎn)生的？靜息膜電位的形成靜息膜電位的形成化學(xué)力和電學(xué)力達(dá)到平衡化學(xué)力和電學(xué)力達(dá)到平衡細(xì)細(xì)胞胞膜膜內(nèi)內(nèi)外外K+A-Na+,Ca2+Cl-心電是怎樣形成的？極化？動作電位動作電位0相：Na+ 快速內(nèi)流所致1相： K+快速外流所致2相：K+ 外流和 Ca2+ 、 Na+內(nèi)流所致3相：K+ 快速外流所致4相：K+ 內(nèi)流和 Ca2+ 、 Na+外流所致心電是怎樣形成的？除極？復(fù)極？靜息電位與動作電位靜息電位與動作電位Na+(Ca2+)刺激K+心電圖是怎樣產(chǎn)生的？心電圖原理離子的內(nèi)外流導(dǎo)致的細(xì)胞離子的內(nèi)外流導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)、外膜

2、電位變化內(nèi)、外膜電位變化電活動在心肌電活動在心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)細(xì)胞間傳導(dǎo)經(jīng)體外連接心電圖機(jī)經(jīng)體外連接心電圖機(jī)放大、描記放大、描記標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖各波形及間期的意義各波形及間期的意義心電圖各波段意義 P波：反映左、右心房除極 P-R間期：反映激動從竇房結(jié)發(fā)出后經(jīng)心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纖維網(wǎng)傳導(dǎo)心室肌所需要的時(shí)間 QRS波群：反映左、右心室除極 S-T段：反映心室早期緩慢復(fù)極 T波：反映心室晚期快速復(fù)極 Q-T間期：代表左、右心室除極與復(fù)極全過程 U波：心室肌的后繼電位1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG的空間定位的空間定位：雙極肢導(dǎo)(額面)I: RA (-) to LA (+) (右左、側(cè)面

3、)II: RA (-) to LF (+) (上下) III: LA (-) to LF (+) (上下)加壓單極肢導(dǎo)(額面)aVR: RA (+) to LA & LF (-) (向右)aVL: LA (+) to RA & LF (-) (向左)aVF: LF (+) to RA & LA (-) (向下)單極胸導(dǎo)(水平面) V1, V2, V3: (后前)V4, V5, V6:(右左、側(cè)面) 心電圖的波形方向心電向量環(huán)與心電圖心肌細(xì)胞在除心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過程極和復(fù)極過程中所產(chǎn)生的心中所產(chǎn)生的心電位，既有數(shù)電位，既有數(shù)量大小，又有量大小，又有一定方向，稱一定方向

4、，稱為為心電向量心電向量。心電圖測量方法與各波段異常意義心電圖測量方法心電圖測量方法心率的計(jì)算心率的計(jì)算心電圖各波、段、間期的測量心電圖各波、段、間期的測量各波的振幅各波的振幅(電壓電壓)P/QRS/T各波的時(shí)間各波的時(shí)間P/QRS/T室壁激動時(shí)間室壁激動時(shí)間 (VAT)間期間期PR間期，QT間期S-T段移位段移位心電軸測定心電軸測定心率60/R-R(或P-P )間距平均值(s) 【正常范圍60100次/分】 P 波波 P波代表著右房和左房的順序激動，因此，P波出現(xiàn)切跡和雙相波是常見的 竇性P波在II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，II、V1導(dǎo)聯(lián)最明顯 P 波時(shí)限 0.12 sec，雙峰間距0.04

5、s P 波電壓 0.25 mv IPI - 0.02 mms右房大右房大 (RAE) P 波電壓 0.25mv，IPI 0.03 mms 左房大左房大 (LAE) P 波時(shí)限 0.12s (通常II導(dǎo)聯(lián)) 肢導(dǎo)聯(lián) P 波常有切跡，兩峰間期 0.04s V1導(dǎo)Ptf(P-terminal force) - 0.04 mmsPR 間期 正常: 0.12 - 0.20s PR間期縮短: 0.20s I 度 AVB (PR間期通常是恒定的) II 度 AVB(PR 間期可能正常或延長; 有些P波未能下傳) I 型 (文氏現(xiàn)象): PR間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)P波 II 型 (莫氏): 固定 PR 間

6、期加上P波未下傳 II 度 AVB(房室分離): 有些PR間期可能延長，但P波與QRS波是分離的 (即不匹配). 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)I度AVB房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)II度I型AVB房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)II度II型AVB房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)III度AVB(房室分離)QRS 波 正常時(shí)限 0.06 - 0.10s QRS 時(shí)限延長(0.10s): QRS 時(shí)限 0.10 - 0.12s 不完全RBBB or LBBB 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延緩(IVCD) 某些左前/后分支傳導(dǎo)阻滯患者 QRS 時(shí)限 0.12s 完全性 RBBB or LBBB 非

7、特異性IVCD 室性異位節(jié)律(如室速、起搏器心律) V1導(dǎo)聯(lián)終末導(dǎo)聯(lián)終末R波提示晚期的向前除極波提示晚期的向前除極 I, aVL, V6終末終末S波提示晚期向右除極波提示晚期向右除極 aVR導(dǎo)聯(lián)終末導(dǎo)聯(lián)終末R波提示晚期的向右除極波提示晚期的向右除極室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 RBBBV1導(dǎo)聯(lián)終末導(dǎo)聯(lián)終末S波提示晚期的向后除極波提示晚期的向后除極I, aVL, V5,V6終末終末R波提示晚期向左除極；波提示晚期向左除極；通常為寬的單相通常為寬的單相R 波，另外，從波，另外，從V1到到V3 R波遞增不良也很常見波遞增不良也很常見室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 LBBB 最常見的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 電軸左偏，通常

8、-45 -90度； II, III, aVF導(dǎo)聯(lián)呈 rS 波 I 和和/或或 aVL 導(dǎo)聯(lián)小q波室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯LAFBLAFBI AVB，RBBB，LAHB不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(IVCD) QRS時(shí)限 0.10s 不符合特定束支或分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn) 引起不定型IVCD的原因: 心室肥厚(尤其是LVH) 心肌梗死(所謂梗死周圍阻滯) 藥物,尤其是IA 和IC類抗心律失常藥 高血鉀QRS形態(tài)和電壓異常 正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)較恒定，肢導(dǎo)聯(lián)變化大，但也有一定規(guī)律性。QRS 振幅因人而異，在不同導(dǎo)聯(lián)差別也很大，主要取決于心室大小及胸導(dǎo)電極與心室間距離 V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R

9、/S1，RV11，RV52.5mv，超過此值常提示左心室肥大 II導(dǎo)聯(lián) QRS波絕大多數(shù)是直立的， aVR導(dǎo)聯(lián) QRS波是倒置的。RaVR0.5mv，超過此值提示右心室肥大； aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)不定， RaVL1.2mv， RaVF2.5; RaVF2.0; SV1+RV54.0(男男) SV1+RV53.5(女女)RV11.0mv; R/S1；RaVR0.5mv，電軸右偏，電軸右偏 105; 右房大右房大RVHQRS形態(tài)和電壓異常 若6個(gè)肢導(dǎo)中正向波與負(fù)向波電壓的絕對值之和均小于0.5mv，或(和)每個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電壓的絕對值之和均小于1.0mv，稱為低電壓，前者又稱為肢導(dǎo)低

10、電壓。常見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、心肌梗死、心肌炎、心肌病、縮窄性心包炎、胸腔積液、氣胸等，也可見于少數(shù)正常人。QRS形態(tài)和電壓異常 Q波 正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)可見Qr、QS型，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可呈QS型外，其它導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)限應(yīng)0.04s，振幅1/4 R，而且無切跡。 超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死。ST段段ST段移位段移位選擇基線較平直的導(dǎo)聯(lián)；選擇基線較平直的導(dǎo)聯(lián)；一般應(yīng)與一般應(yīng)與T-P段相比較，如因心動過速等原因段相比較，如因心動過速等原因T-P段段不明顯時(shí)，可與不明顯時(shí)，可與P-R段相比較；段相比較；斜行向上的斜行向上的S-T段，以段，以J點(diǎn)作為判斷點(diǎn)作為判斷S-T移位的

11、依據(jù)移位的依據(jù)斜行向下的斜行向下的S-T段，應(yīng)在段，應(yīng)在J點(diǎn)后點(diǎn)后0.08s處進(jìn)行測量處進(jìn)行測量 ST 段下移 上斜性upsloping 水平性horizontal 下斜性downsloping ST段段ST下移超過正常范圍下移超過正常范圍心肌缺血、心肌損害心肌缺血、心肌損害；低血鉀；低血鉀；洋地黃作用；洋地黃作用；心室肥厚；心室肥厚；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾??；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；WPW；室性節(jié)律；室性節(jié)律；Note: horizontal ST depression in lead V6LAH，LVHST段段ST段上抬段上抬早復(fù)極綜合征；早復(fù)極綜合征；急性心肌梗死急性心肌梗

12、死(弓背向上弓背向上)；室壁瘤；室壁瘤；變異性心絞痛；變異性心絞痛；急性心包炎急性心包炎(弓背向下弓背向下) 正常正常ST 段抬高段抬高： 見于有大S波的導(dǎo)聯(lián)(如V1-3), 通常形態(tài)是凹面向上的 (concave upward). ST 段呈段呈凹面向上抬高也可見于其他導(dǎo)聯(lián)，通常稱作早復(fù)極 (early repolarization)，如見如見于于 V4-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上或平直抬高段弓背向上或平直抬高(Convex or straight upward) ，提示透壁損傷或梗塞，提示透壁損傷或梗塞T波形態(tài)形態(tài) 不對稱的寬大、光滑的波，前支較長，后支較短；不對稱的寬大、光滑的波，前支較

13、長，后支較短；方向方向 正常正常 T 波通常與波通常與 QRS 主波方向相同主波方向相同(右胸導(dǎo)聯(lián)除外右胸導(dǎo)聯(lián)除外)，正常，正常ECG上，上， I, II, V3-6 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波通常是直立的，波通常是直立的，aVR導(dǎo)聯(lián)是倒置的導(dǎo)聯(lián)是倒置的 電壓電壓 在以在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于波不應(yīng)低于R波的波的1/10 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)(V2V4)T波有時(shí)可高達(dá)波有時(shí)可高達(dá)1.5mv，但，但V1的的T波一般不應(yīng)超波一般不應(yīng)超過過0.4mv 若胸導(dǎo)聯(lián)若胸導(dǎo)聯(lián)T波均直立，則波均直立，則TV5不應(yīng)低于不應(yīng)低于TV1T波波T波倒置、低平或雙向波倒置、低平或雙向心肌缺血心肌缺血/心梗心梗；心肌炎；

14、心肌炎；低血鉀；低血鉀；洋地黃作用洋地黃作用心室肥厚；心室肥厚；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；WPW；室性節(jié)律；室性節(jié)律； ST 段和段和 T 波波 從某種意義上講，ST段這種說法并不恰當(dāng)，因?yàn)镾T段很難與T波截然分開。通常ST-T起自 J點(diǎn)(QRS結(jié)束處)，是一平滑、連續(xù)的波形，緩慢上升至T波峰點(diǎn)，繼而較快速地降至等電位線或U波起始處。因而，T波是不對稱的。 有些正常人，尤其是女性，T波是對稱的，也可以見到水平的界限分明的 ST段 ST-T共同反映心室復(fù)極情況 原發(fā)性ST-T改變(心室除極順序正常) 提示心肌病損 繼發(fā)性ST-T改變(心室除極順序異常) 不一定有心肌的損害，如WPW、室性節(jié)律、

15、束支傳導(dǎo)阻滯ST-T異常異常 ST-T改變的特異性更多地來自臨床資料，而非心電圖本身，因此常用“非特異性ST-T改變”的術(shù)語。但這并不是說心電圖改變不重要！臨床醫(yī)生有責(zé)任去探究心電圖改變的臨床意義。ST-T異常異常QT 間期 QT 間期 QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)； 在心率60100次/分，QT間期正常值為0.32 0.44s QTc = (QT)/ RR (秒)的平方根，QTcT/2) 血鉀低(ST段下移、T波低平及U波明顯三聯(lián)征) 服用奎尼丁、洋地黃 U波倒置 高血壓性心臟病 冠心病心肌缺血 LQTS患者患者V6 導(dǎo)聯(lián)顯示巨大的負(fù)向?qū)?lián)顯示巨大的負(fù)向TU融和波融和波; V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)U波

16、明顯直立波明顯直立額面QRS電軸 正常: -30+90 I III電軸正常電軸正常電軸左偏電軸左偏電軸右偏電軸右偏極度右偏極度右偏簡易測量電軸方法 首先尋找肢導(dǎo)聯(lián)中等電首先尋找肢導(dǎo)聯(lián)中等電位位(負(fù)向波、正向波大小負(fù)向波、正向波大小基本相等基本相等)的導(dǎo)聯(lián)，電軸的導(dǎo)聯(lián)，電軸方向即與之垂直；方向即與之垂直； 如沒有，找一下肢導(dǎo)聯(lián)如沒有，找一下肢導(dǎo)聯(lián)中有無高度或深度差不中有無高度或深度差不多的導(dǎo)聯(lián)，電軸方向即多的導(dǎo)聯(lián)，電軸方向即位于二者夾角正中。位于二者夾角正中。額面QRS電軸 電軸左偏: -30o 左前分支阻滯 (LAFB): rS complex in leads II, III, aVF, s

17、mall q in leads I and/or aVL, and axis -45o to -90o 某些II導(dǎo)聯(lián)呈Qr 的下壁心梗患者 (making lead II negative) 同時(shí)合并下壁心梗和LAFB (QS or qrS complex in lead II) 某些 LVH患者 某些 LBBB患者 某些 WPW 綜合征 (large negative delta wave in lead II) 電軸右偏: +90o 左后分支阻滯 (LPFB): I導(dǎo)聯(lián)rS, II, III, aVF 導(dǎo)聯(lián)qR (但必須首先根據(jù)臨床除外引起右室負(fù)荷增加的原因) 引起右室負(fù)荷過重和肺動脈高壓

18、的許多疾病 I and aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Qr 或QS的高側(cè)壁 MI 某些 RBBB 某些 WPW syndrome 兒童, 青少年, 及部分 年輕的成年患者 QRS 電軸: +150o to -90o (I 導(dǎo)聯(lián)和II導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向波) 考慮是否肢導(dǎo)聯(lián)接錯 (通常為左右手反接) 右位心 某些復(fù)雜先天性心臟病 (e.g., transposition) 某些室速患者電軸左偏電軸左偏電軸右偏電軸右偏解讀心電圖的方法解讀心電圖的方法解讀心電圖的方法v 檢查導(dǎo)聯(lián)是否接錯？紙速？偽差？v 心率計(jì)算v 節(jié)律分析v 各波段測量及波形觀察v 結(jié)合病史、既往ECG等其它情況 偽差的識別偽差的識別 300 250 214 187 167 150 150 136 125 115 107 1001秒秒0.2秒秒1mv心率心率 正常竇性心律時(shí)，靜息時(shí)心率正常竇性心律時(shí)，靜息時(shí)心率 100 bpm 為心動過速為心動過速心率異常節(jié)律分析節(jié)律分析指