(9)第十八~二十節(jié)腕舟骨、掌骨、指骨骨折MicrosoftPowerPoint演示文稿

1、第二章上 肢 骨 折中醫(yī)正骨學(xué)江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校骨傷教研室1手部損傷一般治療原則 一、手部損傷后腫脹用頸-前劈吊帶懸吊前臂時(shí)，應(yīng)禁止使手下垂(圖A)。嚴(yán)重?fù)p傷手腫脹重者，可采用上臂橫位、屈肘90懸掛手及前臂(圖b）。腫脹可引起慢性水腫和無(wú)法逆轉(zhuǎn)的軟組織纖維化。2二、掌指、指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮僵硬纖維化是手 外傷功能受限的主要原因。故手應(yīng)固定于功能位：腕背伸30，掌指和指間關(guān)節(jié)半屈曲、各指微張開和拇指外展對(duì)掌位(圖2 )。3三、用屈曲位整復(fù)和固定指骨骨折，手指應(yīng)對(duì)準(zhǔn)腕舟骨結(jié)節(jié)（大魚際)(圖A），否則指骨骨拆愈合后會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，屈曲時(shí)患指與鄰指交又(圖B)。4四、未受傷的手指必須自動(dòng)

2、操練，應(yīng)達(dá)到屈伸的極限活動(dòng)度。五、對(duì)于發(fā)生僵硬的手指，應(yīng)禁止被動(dòng)牽伸，強(qiáng)力的被動(dòng)活動(dòng)能引起永久性的僵硬。5第十八節(jié)腕舟骨骨折6教學(xué)目的：了解腕舟骨的解剖、病因病理、診斷、整復(fù)和夾板固定方法 7腕舟骨骨折 舟骨是最大的一塊腕骨，略彎曲呈舟狀，中段較細(xì)者為腰，骨折多發(fā)生于此處。概述8腕舟骨骨折 位于腕骨中立位近排橈側(cè)，構(gòu)成腕關(guān)節(jié)。舟骨 舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨，血運(yùn)較差。9腕舟骨骨折 位于腕骨中立位近排橈側(cè)，構(gòu)成腕關(guān)節(jié)。舟骨 舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨，血運(yùn)較差。10腕舟骨骨折 結(jié)節(jié)部骨折舟骨的血運(yùn)：來(lái)源于結(jié)節(jié)、腰部 腰部骨折 近端骨折11【損傷機(jī)制】跌到時(shí)，手掌撐地，腕關(guān)節(jié)極度撓偏、背伸，撓骨關(guān)節(jié)

3、面背側(cè)緣或莖突緣將舟骨切斷12腕舟骨骨折 結(jié)節(jié)部骨折 很少移位，不影響骨折端血運(yùn)供應(yīng)6周愈合。骨折類型與預(yù)后結(jié)節(jié)骨折：多為撕脫骨折。舟骨結(jié)節(jié)部為關(guān)節(jié)囊及韌帶附著處，血供豐富 13腕舟骨骨折 腰部骨折 很少移位，骨折近端血運(yùn)供應(yīng)受影響，愈合時(shí)間慢，大部分病例固定10周可愈合。個(gè)別發(fā)生不愈合、缺血壞死。骨折類型與預(yù)后腰部骨折 最常見的損傷類型。由于進(jìn)入舟骨血管分布的差異，因而愈合時(shí)間差別較大 14腕舟骨骨折 近端骨折 骨折近端血運(yùn)供應(yīng)受影響，適當(dāng)固定810周可愈合。 有移位者預(yù)后差。易漏診。骨折類型與預(yù)后近端骨折 舟骨近端幾乎無(wú)血管進(jìn)入，近端骨折后，自舟骨遠(yuǎn)側(cè)來(lái)的血液供應(yīng)被絕斷，骨折極難愈合，或發(fā)

4、生壞死 15遠(yuǎn)端骨折舟骨遠(yuǎn)端血液循環(huán)好，骨折愈合亦快16腕舟骨骨折 “鼻煙壺”腫脹壓痛 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 X線照片（早期易陰性12周再攝片）診斷要點(diǎn)骨折線17損傷后，腕部外側(cè)疼痛，鼻咽窩凹陷消失，鼻咽窩處壓痛劇烈(圖A)，舟狀骨的背側(cè)面和掌側(cè)面都存在壓痛(B)。對(duì)拇指及中指縱向加壓則腕部疼痛。腕背伸及僥側(cè)傾受限均提示腕舟骨骨折。18攝腕舟狀骨正、側(cè)、斜位X線片以確診。對(duì)臨床高度懷疑有舟骨骨折而X線片無(wú)陽(yáng)性征象時(shí)，應(yīng)按骨折處理。2周后再次拍X線片以驗(yàn)證與診斷。注意與腕副骨、舟骨副骨及“雙分舟骨”相鑒別。19骨折復(fù)位法將患腕保持中立位，拇指向上，術(shù)者一手握住手背輕度牽引并尺偏腕關(guān)節(jié)，一手拇指在鼻咽窩

5、部向尺側(cè)按壓舟骨結(jié)節(jié)，使骨折復(fù)位間隙消失 。20舟骨骨折固定原則 應(yīng)盡可能地使骨折線垂直于前臂縱軸，這樣可避免剪力，增加骨折間隙的壓力，有利于愈合。如骨折線從橈側(cè)近端斜向尺側(cè)遠(yuǎn)端，則將腕固定在尺偏位(圖A。如骨折線從橈側(cè)遠(yuǎn)端斜向尺側(cè)近端，則將腕固定在撓偏位(圖B) 21固定方法 復(fù)位后在腕關(guān)節(jié)橈尺側(cè)各置小棉壓墊，用4塊塑形夾板，使腕輕度背伸25-30（A)，尺偏(B)或撓偏位固定(C)。夾板上達(dá)肘下，遠(yuǎn)端應(yīng)至掌橫紋。22腕舟骨骨折 或用石膏管形固定 腕關(guān)節(jié)于背伸25-30、尺偏10、拇指對(duì)掌和前臂中立位。 23【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】 (一)懸吊上肢于前臂中立位，固定必須有效，若有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整

6、。 (二)固定3個(gè)月后，病人仍訴述腕部疼痛，常揭示舟骨骨折愈合不良，繼續(xù)固定是必要而有效的。 (三)X線片顯示舟骨斷端間隙增大，骨質(zhì)疏松呈囊性改變，表明外固定不良，斷端有剪力存在，重新有效的外固定，延長(zhǎng)固定時(shí)間骨折仍能愈合。24(四)X線片上舟骨近端骨密度增加，提示舟骨局限性缺血壞死的存在，但多數(shù)伴有缺血壞死的骨折仍能獲得連接。夾板制動(dòng)限制腕關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)，有助于缺血的修復(fù)，通常如果壞死骨沒有塌陷變形是可以修復(fù)的。25 (五)舟骨骨折不連接，如沒有發(fā)生橈腕關(guān)節(jié)繼發(fā)性退行性變，應(yīng)作松質(zhì)骨移植或內(nèi)固定術(shù)。 (六)舟骨骨折近端壞死變形、腕撓關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)切除壞死的舟骨或行關(guān)節(jié)觸合術(shù)。26【

7、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】舟狀骨骨折治療關(guān)鍵在于固定，常規(guī)固定方法為短臂石膏管形。一般骨折三周后軟組織腫脹消退，肢體在石膏內(nèi)松動(dòng)，發(fā)生固定不牢。管形石膏不宜隨時(shí)更換，由于固定不牢 而不利于骨折愈合.硬紙板浸濕架形固定雖然輕巧、.舒適、簡(jiǎn)便，但不能長(zhǎng)對(duì)期保持原有的硬度而影響固定效果。近年來(lái)采用以鋁合金板為材料、通過(guò)加工塑形，配合紙壓墊加壓固定，具有持久保持原有硬度，可隨時(shí)調(diào)松緊，能夠始終保持牢周有效的固定，臨床實(shí)踐效果滿意。27第十九節(jié)掌骨骨折28教學(xué)目的：了解掌骨的解剖、病因病理、診斷、整復(fù)和夾板固定方法。29掌骨骨折 掌骨干骨折 掌骨頸骨折掌骨基底部骨折301.拇指掌骨基底部骨折與脫位【損傷機(jī)制與類型】通常

8、由沿拇指縱軸作用的暴力所造成，如跌倒或受到打擊時(shí)傷力作用于緊握的拳頭(圖2一4A)，或者是拇指強(qiáng)力外展(圖2一4B）31(一)第一掌骨基底部骨折骨折通常在腕掌關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)1. 3cm內(nèi).橫斷型多見(圖A）。兒童則可出現(xiàn)骨髓損傷型(圖B)或型(圖C )。32 (二)Bennet t骨折、脫位 骨折線穿過(guò)拇指的掌骨基底，延伸至腕掌關(guān)節(jié)，近端三角形骨折塊因有前斜韌帶相連留在原位不動(dòng)。遠(yuǎn)端骨折塊被拇展長(zhǎng)肌健和屈拇肌腱牽拉掌骨自大多角骨上向撓背側(cè)半脫位(圖D) 33 (三)Rolando骨折 第一掌骨基底關(guān)節(jié)的“T”或“Y”型骨折(圖E )。 (四)拇指腕掌關(guān)節(jié)脫位 第一掌骨自大多角骨上向撓背側(cè)全脫位(圖F

9、)。上述四種類型損傷，由于拇收肌在遠(yuǎn)端的牽拉和拇長(zhǎng)屈肌的收縮，均以向撓側(cè)背側(cè)成角畸形為其特點(diǎn) 34 【臨床表現(xiàn)與診斷】 受傷后第一掌骨近端疼痛。局部向背側(cè)高突，微腫。壓痛位于鼻咽窩的最遠(yuǎn)側(cè)，拇指背伸，外展功能嚴(yán)重受限。損腕部正、斜位X線片可明確診斷。35治療】 本骨折與脫位手法容易復(fù)位，但維持復(fù)位比較困難，能否準(zhǔn)確地持續(xù)復(fù)位，成為治療成敗的關(guān)鍵。36 (一)第一掌骨基底部骨折、Bennett骨折脫位、拇指腕掌關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位固定法 1.術(shù)者站于患手背側(cè)，一手握腕部，拇指指腹按壓于第一掌骨突起部，一手牽引患指并將掌骨頭扳向撓背側(cè)，使掌骨頭外展背伸，按于外側(cè)突起部的拇指用力向掌尺側(cè)推按即可完成復(fù)位(

10、圖2A) 37掌骨骨折撥伸牽引 手法整復(fù)（第一掌骨基底部骨折）138掌骨骨折 手法整復(fù)（第一掌骨基底部骨折）2按壓復(fù)位39掌骨骨折 手法整復(fù)（第一掌骨基底部骨折）3固定（拇指外展）402固定 復(fù)位后，于第一掌骨基底部后外側(cè)，放一小棉壓墊、粘膠布固定之(圖B)，前臂中下部襯小棉墊。41將塑形弧度為45的小夾板，置于前臂中下段僥側(cè)及第一掌骨撓背側(cè)，小夾板弧頂部抵于小棉壓墊上，先用繃帶牢固固定小夾板于前臂上，然后用膠布條環(huán)繞掌骨頭使掌骨保持外展背伸位。膠布于掌骨背側(cè)交叉呈“8t”形固定(圖C) 42 (二)不穩(wěn)定的Bennet t骨折脫位,Rolando骨折的治療方法 先于拇指遠(yuǎn)側(cè)用細(xì)克氏針貫穿遠(yuǎn)節(jié)

11、指骨行骨牽引，然后將第一掌骨基底部骨折按上述的方法手法復(fù)位，于掌骨基底部背撓側(cè)放置小棉壓墊，用短臂石膏管型固定于拇指外展對(duì)掌位，石膏凝固前注意在第一掌骨基底部維持一定壓力，石膏完全凝固塑型后，橡皮條懸掛牽引 。43 三)Benett骨折、脫位亦可采用閉合穿針固定治療。牽引下手法復(fù)位，維持一定壓力，用一枚細(xì)克氏針，在掌骨基底部穿過(guò)腕F關(guān)節(jié)將掌骨與大多角骨固定在一起(圖2一9)。X線片證實(shí)復(fù)位滿意后，用前臂石膏將腕關(guān)節(jié)固定于背屈和拇指于外展位。44（二）掌骨干骨折 【損傷機(jī)制與類型】 由打擊或擠壓傷力所造成的多為橫形或粉碎骨折，由傳達(dá)及扭轉(zhuǎn)傷力所引起的骨折多為斜形。 (一)橫形骨折因骨間肌、螺狀肌

12、和屈指肌鍵的作用，一般都是向背側(cè)成角畸形(圖2一10A).45 (二)斜形骨折 多發(fā)生于掌骨干、少數(shù)發(fā)生于掌骨基底部. 骨折易發(fā)生短縮及輕度的旋轉(zhuǎn)畸形，一般均合并輕度向背側(cè)成角畸形。第4/5掌骨斜形骨折，因掌骨深橫韌帶的牽拉，短縮較少，第2、3掌骨斜形骨折發(fā)生短縮及旋轉(zhuǎn)相對(duì)較多(B)。三)粉碎骨折多伴有局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，種脹嚴(yán)重，但掌骨骨折多無(wú)明顯移位(C).46【臨床表現(xiàn)與診斷】 傷后局部疼痛，手背腫脹，局部性壓痛，掌骨縱擠痛劇烈。若移位明顯則可見掌骨頭向近側(cè)凹陷。攝手正、斜位X線片可確定骨折類型。47 治療】(一)橫形掌骨干骨折整復(fù)固定法 1。術(shù)者于手的尺側(cè)，一手握住手掌。其拇指按于骨折

13、突起處，一手牽拉患指對(duì)抗?fàn)恳掳从谕黄鹛幍哪粗赣昧ο蛳掳磯?，即可糾正成角移位畸形(A）482.成角移位糾正后，若屬多根掌骨骨折，則在持續(xù)牽引下，摸清掌骨間隙，用分骨手法推擠整復(fù)其側(cè)方移位(B)。49 3.固定。整復(fù)后，根據(jù)原始側(cè)方移位的方向，在掌骨間放置用繃帶做成的分骨墊，突起部放置小棉壓墊(圖A)，外襯小棉墊，用雙層硬紙殼做成掌骨板，覆蓋于手掌的掌側(cè)和背側(cè)(B、C)，用2條長(zhǎng)粘膠布條環(huán)周固定，膠布條應(yīng)有一定的拉力和緊張度，之后用繃帶加強(qiáng)固定(D)。 注意:掌側(cè)的掌骨硬紙板必須抵住掌骨頭，長(zhǎng)度8/9cm，寬6cm左右，以克服因骨間肌收縮造成的掌骨頭下垂。50教材P10751(二)不穩(wěn)定的斜形或

14、螺旋形骨拆的治療方法 掌骨的斜形或螺旋形骨折復(fù)位后.可采用手指皮牽引治療，此法能充分糾正重迭移位，維持良好的骨折對(duì)位。具體方法是用塑形好的長(zhǎng)夾板，置于前臂遠(yuǎn)掌側(cè)、手掌及手指掌面，遠(yuǎn)側(cè)超過(guò)手指7一10crn,于骨折掌骨的背側(cè)放置小棉壓墊及分骨墊，用繃帶將夾板與前臂和手掌固定在一起，使掌指關(guān)節(jié)屈曲60、近指間關(guān)節(jié)屈曲30、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直位，最后用橡皮條行患指皮牽引(圖 )。5253 (三)無(wú)移位或輕度向背側(cè)成角移位的掌骨干骨折的治療方法 手法復(fù)位后可行手握繃帶卷，各指的縱軸線指向舟骨結(jié)節(jié)的功能位固定(A）。為防止向背側(cè)成角，骨折部的背側(cè)可適當(dāng)放置棉壓墊(B)。注意應(yīng)只固定掌骨骨折的手指，掌骨頭部應(yīng)

15、用棉墊墊起，防止其下垂54 (四)粉碎性骨折的治療方法 一般采用掌骨板或小夾板配合指骨牽引法治療。對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折不宜切開復(fù)位，可在牽引下手法復(fù)位閉合用鋼針穿經(jīng)鄰近掌骨固定。55掌骨骨折 (三） 掌骨頸骨折骨折線 【損傷機(jī)制與類型】 掌骨頭受到直接打擊仿力所致(圖A)。56 (一)掌骨頸骨折成角移位遠(yuǎn)端骨折塊因骨間肌、蚓狀肌及屈指肌的牽拉，屈向掌側(cè)，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有小塊碎骨片，成為復(fù)位后不穩(wěn)定的因素 (二)掌骨頸骨折完全重迭移位 由子打擊力量大，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)完全重迭移位 57【臨床表現(xiàn)與診斷】多見于第5掌骨頸骨折。局部輕度腫脹，壓痛劇，掌骨頭向掌側(cè)塌陷。攝手部X線片能確診。58 【治療】

16、掌指關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶呈屈曲位緊張狀態(tài)，有利于骨折復(fù)位(圖 ) 59 (一)掌骨頸骨折有較大成角移位的整復(fù)方法 將患指的掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)各屈曲90.術(shù)者一手拇指經(jīng)近節(jié)指骨對(duì)掌骨頭加壓，同時(shí)用另一手拇指按掌骨干相對(duì)抗加壓，使掌屈的掌骨頭托起 60 (二)掌骨頸骨折遠(yuǎn)端完全向掌側(cè)重迭移位的整復(fù)方法 一助手把住腕部牽引，術(shù)者將掌指關(guān)節(jié)屈曲90，放松骨間肌和蚓狀肌，然后一手四指握住患指近節(jié)指骨，在掌指關(guān)節(jié)屈曲90下牽引，其食指抵住遠(yuǎn)端掌骨頭用力背側(cè)撬扳，另一手拇指按壓近折端向掌側(cè)，即可使骨折復(fù)位61(三)固定 用竹板塑形使之保持掌指、近指間關(guān)節(jié)各90位，于手及患指的背側(cè)面固定 62 (四夕原發(fā)性損傷重

17、，掌骨頸掌側(cè)骨皮質(zhì)碎片多且屈曲畸形嚴(yán)重者，復(fù)位后骨折斷端往往不穩(wěn)定，對(duì)此，可采用手法復(fù)位閉合穿克氏針治療?？耸厢樋尚毙未┻^(guò)骨析線，或利用鄰近掌骨做支架，干骨折線遠(yuǎn)近側(cè)各橫穿一枚克氏針固定(圖2一21)。術(shù)后外用石膏托固定。63 【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】 (一)第2、3掌骨頸骨折，必須有良好的復(fù)位和可靠的制動(dòng)。第4.5掌骨因本身有1 5到30的屈伸功能，故可允許不超過(guò)40的掌屈崎形。 二)固定時(shí)間一般為45周。64第二十節(jié)指骨骨折65教學(xué)目的：了解指骨的解剖、病因病理、診斷、整復(fù)和夾板固定方法。 66指骨骨折直接暴力損傷多見多為開放性骨折波及關(guān)節(jié)骨折對(duì)功能有影響癥狀明顯不易漏診67指骨骨折手法整復(fù)

18、固定（1）整復(fù)用折頂手法整復(fù)后的位置68近節(jié)及中節(jié)指骨骨折（一)穩(wěn)定型骨折是指無(wú)移位的單純性骨折，可發(fā)生于指骨的任何部位如基底部、頸部，骨干橫形或斜形骨折、骨能損傷69（二)不穩(wěn)定型骨折1.近節(jié)指骨骨折(l)掌側(cè)成角型骨間肌牽拉近折端向掌側(cè)屈、伸指肌腱牽拉使遠(yuǎn)折端過(guò)伸(A)。(2)側(cè)方撕脫骨折型 側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折，斷面向外翻轉(zhuǎn)，有側(cè)方不穩(wěn)(B)。 (3)骺離骨折型 近指指骨基底部I型髓離骨折.遠(yuǎn)端完全向背側(cè)移位(C) 7071 2。中節(jié)指骨骨折 (1）中節(jié)指骨頸部骨折型由于指淺屈肌的牽拉而向掌側(cè)成角(A) (2)中節(jié)指骨中部骨折型因指淺屈肌作用而向掌側(cè)成角(B)。 (3)中節(jié)指骨基底部骨

19、折型指淺屈肌建牽拉遠(yuǎn)折端.中央腱束牽拉近折端，骨折向背側(cè)成角 C)。7273【臨床表現(xiàn)與診斷】骨折后局部疼痛重，腫脹。有明顯移位者，可出現(xiàn)成角畸形壓痛劇，手指功能障礙。攝X線片能確診并有助于分型?！局委焞 （一)穩(wěn)定型手指骨折不需整復(fù)，用粘膠布將傷指與鄰指固定在一起直到愈合。 74(二)向掌側(cè)成角的近節(jié)中節(jié)指骨骨折的整復(fù)固定法1.復(fù)位術(shù)者一手拇指食指捏住骨折遠(yuǎn)端手指，另一手握住患指近端，其拇指頂住骨折的掌側(cè)成角處作為支點(diǎn).牽引下屈曲其指間關(guān)節(jié)，拇指輕輕用力向背側(cè)擠壓骨折部，即可矯正成角 75 2.固定復(fù)位后患指用繃帶襯墊，在患指的掌背側(cè)各放置一塊瓦型硬紙殼，粘膠布環(huán)形固定(B)。亦可采用手握繃帶卷，以此作為一個(gè)力的支點(diǎn)，傷指彎曲，其背側(cè)用粘膠布固定后.外用繃帶包扎固定(C)。76手指末節(jié)骨折【損傷機(jī)制與類型】(一)末節(jié)指骨骨折多由擠、砸傷所致。常見指骨末端粉碎形(圖A ,頸部橫形(B,基底部縱形骨折