肝硬化病人的護(hù)理

1、1肝硬化病人的護(hù)理肝硬化病人的護(hù)理 （cirrhosis of liver）消化內(nèi)科四月份疾病查房2復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)促進(jìn)脂肪的消化吸收，促進(jìn)脂肪的消化吸收，血氨血氨3陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫(huà)家。陳逸飛，聞名海內(nèi)外的華人畫(huà)家。2005年死于肝硬化引起的上消年死于肝硬化引起的上消化道大出血化道大出血。 4傅彪，著名演員。傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌。年死于原發(fā)性肝癌。5 一、概 念n肝硬化肝硬化（cirrhosis of liver） 是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。性肝病。 以以肝臟纖維組織彌漫性增生、再生結(jié)節(jié)和假小肝

2、臟纖維組織彌漫性增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為病理特征。葉形成為病理特征。 病變逐漸進(jìn)展，晚期表現(xiàn)為病變逐漸進(jìn)展，晚期表現(xiàn)為肝功能減退、門(mén)脈肝功能減退、門(mén)脈高壓，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥高壓，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，死亡率高。，死亡率高。6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)藥物或藥物或化學(xué)毒物化學(xué)毒物血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病遺傳和遺傳和代謝性疾病代謝性疾病循環(huán)障礙循環(huán)障礙膽汁淤積膽汁淤積慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化二、病因二、病因最常見(jiàn)最常見(jiàn)7病因病因 n病毒性肝炎病毒性肝炎: 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型8慢性酒精中毒慢性酒精中毒: 攝入乙醇攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于年以上者（由于 乙乙醇及其

3、中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用）醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因 9發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死肝細(xì)胞變性壞死血管床閉塞、扭曲、縮小血管床閉塞、扭曲、縮小門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓肝功能減退肝功能減退致病因素致病因素殘存的肝細(xì)胞增生殘存的肝細(xì)胞增生形成形成再再生結(jié)節(jié)生結(jié)節(jié)纖維組織增生纖維組織增生形成形成假小葉假小葉肝臟血循環(huán)紊亂肝臟血循環(huán)紊亂特征性病特征性病理改變理改變10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n代代 償償 期期: 癥狀輕、缺乏特異性癥狀輕、缺乏特異性n失代償期失代償期: 癥狀顯著癥狀顯著 肝功能減退肝功能減退 門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓 11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代償期代

4、償期癥狀癥狀乏力乏力消化道癥狀（納差、消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）惡心、腹脹、腹瀉）體征體征 肝、脾輕度腫大肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能基本正常肝功能基本正常12臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期n肝功能減退肝功能減退1.全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)疲勞、乏力、精神不振、疲勞、乏力、精神不振、消瘦、皮膚干枯粗糙、消瘦、皮膚干枯粗糙、面色灰暗黝黑（肝病面面色灰暗黝黑（肝病面容）。容）。13臨床表現(xiàn)-肝功失代償期肝功失代償期 肝功能減退肝功能減退2.消化道癥狀消化道癥狀1）胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)： 食欲減退（最常見(jiàn)）食欲減退（最常見(jiàn)） 、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 腹脹、腹瀉。腹脹、腹瀉。2） 黃疸

5、黃疸，可有皮膚瘙癢。，可有皮膚瘙癢。非結(jié)合性膽紅素非結(jié)合性膽紅素肝細(xì)胞肝細(xì)胞 結(jié)合性膽紅素結(jié)合性膽紅素14臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期n肝功能減退肝功能減退 3. 肝臟合成凝血因子減少肝臟合成凝血因子減少 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加毛細(xì)血管脆性增加 營(yíng)養(yǎng)不良（缺乏鐵、葉酸和維生素營(yíng)養(yǎng)不良（缺乏鐵、葉酸和維生素B12） 腸道吸收障礙腸道吸收障礙 胃腸道失血胃腸道失血 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)出血出血 貧血貧血血小板減少血小板減少出血傾向和貧血出血傾向和貧血15臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期內(nèi)分泌紊亂雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房發(fā)育女子月經(jīng)失調(diào)水

6、鈉潴留水腫 肝功能減退肝功能減退4.內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂16臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育17臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期n門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進(jìn)脾大、脾功能亢進(jìn)：RBC WBC PLT18臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期n門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓2.門(mén)門(mén)-體側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放體側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放19臨床表現(xiàn)-失代償期失代償期n門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓3.腹水腹水：是：是最突出最突出的表現(xiàn)的表現(xiàn)1）門(mén)脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜門(mén)脈壓力高，腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。水壓的升高，促進(jìn)液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲

7、透白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)引流能力肝淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)引流能力而滲入腹腔。而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿下降，尿量減少。量減少。20臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.上消化道出血上消化道出血：最常見(jiàn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥的并發(fā)癥 表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便 可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂食管下段或胃底靜脈曲張破裂 21臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥2.肝性腦?。焊涡阅X病：為為最嚴(yán)重最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)

8、癥 , 最常見(jiàn)最常見(jiàn)的的死亡原因死亡原因 表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染感染 ： 原因：病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈開(kāi)放等因素原因：病人抵抗力低下、門(mén)腔靜脈開(kāi)放等因素 表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、發(fā)熱、 腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的原因：肝硬化導(dǎo)致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質(zhì)的血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝血液直接流入腔靜脈，進(jìn)入腦循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝障礙。障礙。22臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥4.肝腎綜合

9、癥肝腎綜合癥 （功能性腎衰竭）：（功能性腎衰竭）： 表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。癥。5.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水、不明原表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水、不明原因的發(fā)熱等。因的發(fā)熱等。6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鈉血癥：與：與 攝入不足、利尿、大量放腹水。攝入不足、利尿、大量放腹水。低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒：低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒： 與攝入不足、嘔吐、腹瀉、與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)利尿及醛固酮增多有關(guān)

10、7.肝肺綜合征肝肺綜合征 表現(xiàn)低氧血癥和呼吸困難表現(xiàn)低氧血癥和呼吸困難23輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果: :1.1.化驗(yàn)室檢查化驗(yàn)室檢查（1 1）血常規(guī)）血常規(guī): :代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血。代償期多正常，失代償期常有不同程度的貧血。脾臟亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)也減少。脾臟亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)也減少。（2 2）尿液檢查：代償期正常，失代償期多有蛋白尿、血尿）尿液檢查：代償期正常，失代償期多有蛋白尿、血尿和管型尿。有黃疸時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素；尿膽原增和管型尿。有黃疸時(shí)尿中可出現(xiàn)膽紅素；尿膽原增（3 3）肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶）肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶 肝細(xì)胞受損時(shí)肝細(xì)胞受損時(shí)ALTALT增高

11、顯著，增高顯著，但肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)但肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)ASTAST活力常高于活力常高于ALTALT。白蛋白降低，。白蛋白降低，AGAG（4 4）免疫功能檢查：血清）免疫功能檢查：血清IgGIgG顯著增高顯著增高（5 5）腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、）腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生變化結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生變化24輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果: :2.2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者顯示蟲(chóng)線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者顯示蟲(chóng)蝕蝕 樣或蚯蚓狀充盈缺樣或蚯蚓狀充盈缺損。胃底靜脈曲張時(shí)鋇劑呈菊花樣充盈缺損。超

12、聲顯示損。胃底靜脈曲張時(shí)鋇劑呈菊花樣充盈缺損。超聲顯示肝大小和外形改變，脾大，門(mén)脈高壓時(shí)可見(jiàn)靜脈、脾靜肝大小和外形改變，脾大，門(mén)脈高壓時(shí)可見(jiàn)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，腹水時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū)。脈內(nèi)徑增寬，腹水時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū)。CT和和MRI檢查可顯檢查可顯示肝脾形態(tài)改變、腹水。示肝脾形態(tài)改變、腹水。3.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查（1）上消化道內(nèi)鏡檢查：觀察靜脈曲張及其分布和程度。）上消化道內(nèi)鏡檢查：觀察靜脈曲張及其分布和程度。（2）腹腔鏡檢查：直接觀察肝脾情況，直視下對(duì)病變明顯）腹腔鏡檢查：直接觀察肝脾情況，直視下對(duì)病變明顯處進(jìn)行穿刺作活組織檢查，明確肝硬化的病因。處進(jìn)行穿刺作活組織檢查，明確肝硬化的病因。25 代

13、償期代償期 -重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療及一般治療，重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療及一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。 -可服抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中可服抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，不宜濫用護(hù)肝藥，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥藥，不宜濫用護(hù)肝藥，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。物。26 失代償期失代償期: : - - 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 - - 改善肝功能改善肝功能 - - 處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥 - - 手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)、肝手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)、肝移植）移植）27 失代償期失代償期: :腹水治療腹水治療 - - 限制水和

14、鈉的攝入限制水和鈉的攝入 - - 利尿劑：目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水方法利尿劑：目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水方法 - - 放腹水、輸注清蛋白放腹水、輸注清蛋白 - - 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 - - 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 - - 減少腹水生成和增加其去路減少腹水生成和增加其去路28 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與肝功能減退、門(mén)與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與肝功能減退有關(guān)。與肝功能減退有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)與機(jī)體抵抗力低下、門(mén)腔

15、靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放有關(guān)。支循環(huán)開(kāi)放有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：上消化道出血 焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)291.1.飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。2.2.避免損傷曲張靜脈：應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，勿混入避免損傷曲張靜脈：應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，勿混入糠皮、魚(yú)刺、甲殼等粗糙食物。糠皮、魚(yú)刺、甲殼等粗糙食物。3.3.多臥床休息：平臥位休息有利于增加肝血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)。多臥床休息：平臥位休息有利于增加肝血流量，改善肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)。4.4.限制水鈉：腹

16、水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽，鈉限制在每天限制水鈉：腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽，鈉限制在每天500-800mg500-800mg，進(jìn)水量限，進(jìn)水量限制在每天制在每天10001000左右。左右。5.5.用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿不宜過(guò)用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg0.5kg為宜。為宜。6.6.病情監(jiān)測(cè)：觀察腹脹、腹痛及有無(wú)出血及水腫情況，準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)病情監(jiān)測(cè)：觀察腹脹、腹痛及有無(wú)出血及水腫情況，準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)腹圍、體重。腹圍、體重。7.7.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。進(jìn)食量和

17、各項(xiàng)指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況。進(jìn)食量和各項(xiàng)指標(biāo)30國(guó)內(nèi)外治療新進(jìn)展n肝硬化患者行自體骨髓干細(xì)胞移植肝硬化患者行自體骨髓干細(xì)胞移植 在嚴(yán)格無(wú)菌條件下在嚴(yán)格無(wú)菌條件下, ,給患者行髂后上棘局部消毒、麻醉給患者行髂后上棘局部消毒、麻醉, ,以以1818號(hào)骨號(hào)骨髓穿刺針從髂后上棘進(jìn)行穿刺髓穿刺針從髂后上棘進(jìn)行穿刺, ,抽取骨髓抽取骨髓5050100ml,100ml,以以4000U4000U肝素肝素抗凝抗凝, ,避免污染。參考避免污染。參考Kai Wol-lertKai Wol-lert的方法的方法, ,患者骨髓離心去除脂患者骨髓離心去除脂肪層肪層, ,用等量用等量DMEMDMEM培養(yǎng)液稀釋骨髓培養(yǎng)液稀釋骨髓, , 制成細(xì)胞懸液。將骨髓輕輕制成細(xì)胞懸液。將骨髓輕輕加到密度加到密度1.073/ml1.073/ml的的percollpercoll分離液上分離液上,1200rpm,1200rpm離心離心25min(25min(室溫室溫下下) ) 。吸取界面細(xì)胞層。吸取界面細(xì)胞層, ,用生理鹽水洗脫用生理鹽水洗脫,1500rpm,1500rpm5min5min離心離心3