急診--降階梯思維

1、降階梯思維在主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理中的應(yīng)用患者患者, ,男性男性,42,42歲歲, ,因因“突發(fā)胸悶背痛伴左下突發(fā)胸悶背痛伴左下肢疼痛肢疼痛2 2小時(shí)小時(shí)”入院。入院。入院時(shí)，患者大汗淋漓，面色蒼白，測(cè)血壓入院時(shí)，患者大汗淋漓，面色蒼白，測(cè)血壓172/115mmHg172/115mmHg既往有高血壓史十年。既往有高血壓史十年。ECGECG示：廣泛的示：廣泛的STST段壓低，段壓低，T T波改變。波改變。案案 例例急查急查CTACTA示：示： 胸主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層立即轉(zhuǎn)上海市立即轉(zhuǎn)上海市一院就診。一院就診。案案 例例 內(nèi)內(nèi) 容容主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層的概述降階梯思維的定義降階梯思維的定義降階

2、梯思維在降階梯思維在ADAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 (Aortic Dissecction,AD)(Aortic Dissecction,AD)主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)破裂的內(nèi)膜，進(jìn)入主動(dòng)脈主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)破裂的內(nèi)膜，進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁縱軸延伸壁中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁縱軸延伸剝離的嚴(yán)重心血管疾病。剝離的嚴(yán)重心血管疾病。病因病因 高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%70%90%90% 先天因素：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄先天因素：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠妊娠41235遺傳因素：遺傳因素：MarfanMarfan綜合征綜

3、合征 TunerTuner綜合癥綜合癥主動(dòng)脈炎主動(dòng)脈炎6 創(chuàng)傷創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疼痛疼痛呈撕裂樣或刀割樣呈撕裂樣或刀割樣休克樣表現(xiàn)休克樣表現(xiàn)面色蒼白，四肢皮膚濕冷、出面色蒼白，四肢皮膚濕冷、出汗、脈搏快而細(xì)弱，呼吸急促。但休克表現(xiàn)常汗、脈搏快而細(xì)弱，呼吸急促。但休克表現(xiàn)常與血壓變化不平行，血壓輕度下降，有的甚至與血壓變化不平行，血壓輕度下降，有的甚至上升。上升。壓迫癥狀壓迫癥狀?lèi)盒?、吞咽困難惡心、吞咽困難輔助檢查輔助檢查胸部胸部X X片片經(jīng)胸或食管超聲經(jīng)胸或食管超聲DSADSAMRIMRICTCTA A40%死亡率死亡率50%死亡率死亡率80%死亡率死亡率95%死亡率死亡率1M1W48H24

4、H傳統(tǒng)思維分診方法傳統(tǒng)思維分診方法 患者突發(fā)胸背部疼痛患者突發(fā)胸背部疼痛 依據(jù)癥狀體征分診至診室或搶救室依據(jù)癥狀體征分診至診室或搶救室 生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧 心電圖、胸片、抽血化驗(yàn)等心電圖、胸片、抽血化驗(yàn)等 心電圖和心肌酶排除心肌梗死、心電圖和心肌酶排除心肌梗死、 胸片提示縱隔影增寬和（或）主動(dòng)脈影增寬胸片提示縱隔影增寬和（或）主動(dòng)脈影增寬 行檢查確診行檢查確診降階梯思維思維與傳統(tǒng)方式搶救降階梯思維思維與傳統(tǒng)方式搶救ADAD患者對(duì)比患者對(duì)比11 實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組：20122012年年1-121-12月采用降階梯方式搶救月采用降階梯方式搶救對(duì)照組：對(duì)照組：20112011年年1-1

5、21-12月采用傳統(tǒng)的方式搶救月采用傳統(tǒng)的方式搶救11孫立琴孫立琴. .張小紅張小紅. . 降階梯降階梯思維在主動(dòng)脈夾層患者急診搶救護(hù)理中的應(yīng)用思維在主動(dòng)脈夾層患者急診搶救護(hù)理中的應(yīng)用中華現(xiàn)代護(hù)理雜志中華現(xiàn)代護(hù)理雜志雜志，雜志，20142014，2 2（6 6） 什么是降階梯思維？什么是降階梯思維？概念：概念： 在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)從在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時(shí)從嚴(yán)重嚴(yán)重疾病到一般疾病疾病到一般疾病，從，從迅速致命疾病到進(jìn)展較迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病慢疾病依次鑒別的思維方式。依次鑒別的思維方式。22目的：目的：1 1、確?；颊呱踩プ≈饕?，分清輕、確?；颊呱踩?，抓住

6、主要矛盾，分清輕重緩急。重緩急。2 2、減少、減少“撒大網(wǎng)撒大網(wǎng)”式過(guò)篩，提高檢查手段選擇式過(guò)篩，提高檢查手段選擇的準(zhǔn)確性和診斷速度。的準(zhǔn)確性和診斷速度。3、提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診率。提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診率。 22王佩燕王佩燕. . 獨(dú)特的急診臨床思維獨(dú)特的急診臨床思維降階梯式鑒別診斷降階梯式鑒別診斷世世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，（）：界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，（）：降階梯思維的具體要求降階梯思維的具體要求降階梯思維降階梯思維先穩(wěn)定生命體征后病因治療先穩(wěn)定生命體征后病因治療選用最快捷最有效的診治手段選用最快捷最有效的診治手段4123先救命后治病先救命后治病 降階梯式思維的急救護(hù)理方法降階梯式思維

7、的急救護(hù)理方法 患者到達(dá)急診分診臺(tái)患者到達(dá)急診分診臺(tái) 突發(fā)不明原因的突發(fā)不明原因的 劇烈胸背部疼痛、有高血壓病史劇烈胸背部疼痛、有高血壓病史 首先考慮急性首先考慮急性 可能可能 立即安置平臥位立即安置平臥位 送至搶救室送至搶救室 搶救室護(hù)士搶救室護(hù)士“四個(gè)及時(shí)四個(gè)及時(shí)”及時(shí)監(jiān)測(cè)及時(shí)監(jiān)測(cè) 及時(shí)控制及時(shí)控制血壓血壓 及時(shí)檢查及時(shí)檢查 及時(shí)及時(shí)CTA 測(cè)量雙上肢測(cè)量雙上肢血壓，兩側(cè)血壓，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，不對(duì)稱(chēng)，首首 先考慮先考慮AD,在監(jiān)護(hù)狀在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下行態(tài)下行 檢查確診檢查確診快速降壓至目快速降壓至目標(biāo)收縮壓為標(biāo)收縮壓為100-120 ，目標(biāo)心，目標(biāo)心率為率為60-75 次次 給患者取給患者取舒舒適適體位，告知不體位，告知不 可拍打、按壓、可拍打、按壓、揉捏揉捏熱敷熱敷疼疼 痛部位痛部位。心電圖、心電圖、心肌酶檢心肌酶檢 查，陪同查，陪同拍胸片拍胸片病情觀察：病情觀察：三個(gè)不相稱(chēng)三個(gè)不相稱(chēng)胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱(chēng)胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱(chēng) 癥狀與體征不相稱(chēng)癥狀與體征不相稱(chēng) 血壓與休克不相稱(chēng)血壓與休克不相稱(chēng) 呈休克樣表現(xiàn)而血壓反而升高或正常呈休克樣表現(xiàn)而血壓反而升高或正常 四肢血壓、脈搏不對(duì)稱(chēng)四肢血壓、脈搏不對(duì)稱(chēng)測(cè)量四肢血壓對(duì)測(cè)量四肢血壓對(duì) 的診斷有重要意義的診斷有重要意義