身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備和基本方法匯總

1、身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備和基本方法 匯總第一節(jié) 身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備和基本方法 第二節(jié) 一般狀態(tài)評(píng)估 第三節(jié) 皮膚、黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估 第四節(jié) 頭面部及頸部評(píng)估第五節(jié) 胸部評(píng)估 第六節(jié) 腹部評(píng)估 第七節(jié) 脊柱、四肢評(píng)估 第八節(jié) 神經(jīng)反射檢查 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)了解體檢的概念和目的，熟悉體檢內(nèi)容。掌握體檢的基本方法、生命征檢查方法及臨床意義、瞳孔檢查意義。熟悉肺部視、觸、叩診方法、內(nèi)容，掌握肺部聽(tīng)診、心臟聽(tīng)診的方法、內(nèi)容、臨床意義。熟悉腹部檢查的常見(jiàn)內(nèi)容，掌握腹部觸診的方法、內(nèi)容和臨床意義。熟悉神經(jīng)反射的檢查方法，掌握病理反射、腦膜刺激征。概念：身體狀況評(píng)估是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的輔助工具（

2、聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫計(jì)），來(lái)檢查患者身體狀況的一組最基本的檢查方法。目的：全面了解患者的健康狀況，以結(jié)合健康史等資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題，確立護(hù)理診斷，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。一、評(píng)估前準(zhǔn)備二、評(píng)估的基本方法第一節(jié) 身體狀況評(píng)估的準(zhǔn)備和基本方法一、評(píng)估前準(zhǔn)備1、用品準(zhǔn)備：治療盤(pán)，血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板、棉簽、紙、筆等；洗手。2、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、清潔、溫暖，光線適宜，必要是屏風(fēng)遮擋、第三者陪伴。3、知識(shí)準(zhǔn)備：熟悉評(píng)估的正常順序、基本方法、內(nèi)容及注意事項(xiàng) 。4、態(tài)度 準(zhǔn)備：態(tài)度和藹，做好解釋，以免引起不安。 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診 嗅診二、評(píng)估的基本方法是醫(yī)護(hù)人員

3、用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身及局部狀態(tài)的方法 全身視診：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、意識(shí)、狀態(tài)、面容、精神狀況、體位、步態(tài)、姿勢(shì)等。 局部視診：皮膚顏色、舌苔、頭頸、五官、胸部、腹部、四肢。 特殊部位視診：借助儀器，如耳鏡、喉鏡、各種內(nèi)鏡等。 （一）視診是通過(guò)手的觸覺(jué)，來(lái)判斷所觸及器官、組織的物理特征。適用于全身各個(gè)部位，尤以腹部觸診最常用。可感覺(jué)到的體征：溫、濕度、震顫、波動(dòng)感、摩擦感、腫塊的部位、大小、活動(dòng)度等。觸診時(shí)用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面部位進(jìn)行檢查（二）觸診1、觸診方法淺部觸診法深部觸診法 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法沖擊觸診法2、注意事項(xiàng)（1）態(tài)度和藹，舉止大方，操作輕

4、柔（2）站在病人右側(cè)，以右手進(jìn)行檢查（3）邊觸診邊思考 用手指或叩診錘按一定的方法叩擊身體某部位表面，使之震動(dòng)，產(chǎn)生音響，然后根據(jù)震動(dòng)、音響的特點(diǎn)來(lái)判斷臟器是否正常。 （三）叩診1、叩診體位 臥位、坐位 2、叩診方法 間接叩診法、直接叩診法3、叩診音 清音 鼓音 過(guò)清音 濁音 實(shí)音 間接叩診法各種叩診音的特點(diǎn)及臨床意義 4、注意事項(xiàng)1、檢查部分暴露要充分2、環(huán)境安靜3、注意對(duì)稱部位的叩診音比較 4、叩擊動(dòng)作要靈活 、短促、富有彈性。（三）聽(tīng)診直接用耳或借助聽(tīng)診器，聽(tīng)取患者體內(nèi)器官所產(chǎn)生的聲音。聽(tīng)診是檢查心、肺疾病的重要手段。1、聽(tīng)診方法：直接聽(tīng)診法、間接聽(tīng)診法2、注意事項(xiàng)以嗅覺(jué)辨別發(fā)自病人體表

5、、呼吸道、胃腸道或嘔吐物、分泌物的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。常見(jiàn)氣味及意義 痰液惡臭味：支氣管擴(kuò)張或肺膿腫 惡臭的膿液：氣性壞疽 尿液呈濃烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼氣出現(xiàn)刺激性蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥 腥臭味：肝性腦病 （五）嗅診第二節(jié) 一般狀態(tài)評(píng)估一、生命體征 T、P、R、Bp二、意識(shí)狀態(tài)三、面容與表情四、發(fā)育與體型五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)六、體位七、步態(tài)一、生命體征體溫脈搏呼吸血壓 （一）體溫（Temperature,T）參考范圍： 口測(cè)法37.2 肛測(cè)法37.7 腋測(cè)法3637臨床意義： 正常情況：24h內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1 發(fā)熱：見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種

6、體腔內(nèi)出血等 體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過(guò)久暴露于低溫環(huán)境下 （二）脈搏（Pusle，P）檢查時(shí)注意 脈率、脈律、緊張度、波形、動(dòng)脈壁狀態(tài)、強(qiáng)弱正常成人脈率 60100次/分，節(jié)律規(guī)則，有力常見(jiàn)異常脈搏水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見(jiàn)于大量心包積液、縮窄性心包炎等。交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。脈搏短絀：脈律絕對(duì)不規(guī)則，強(qiáng)弱不等，脈率少于心率

7、，見(jiàn)于房顫。速脈：P100次/分緩脈：P60次/分間歇脈脈搏消失：P不能被觸及（三）呼吸（Respiration，R）呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律1、呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型： 腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折 胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期 2、呼吸頻率與深度正常呼吸 1618次/分呼吸過(guò)緩 20次/分呼吸深快 庫(kù)什摩呼吸（Kussmaul）呼吸淺快3、呼吸節(jié)律正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。 潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始?？梢?jiàn)

8、于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見(jiàn)于腦動(dòng)脈硬化的老年人深睡時(shí)。 間停呼吸：伴長(zhǎng)周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。 嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁，反復(fù)發(fā)作是臨終前表現(xiàn)。 呼吸頻率與深度的變化呼吸困難： 吸氣性呼吸困難：病人可吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷；見(jiàn)于氣管異物、腫瘤、喉部炎癥、水腫等氣管或喉阻塞病人。 呼氣性呼吸困難：氣流呼出不暢、呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、肋間隙膨隆；見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞

9、性肺氣腫病人。 混合性呼吸困難（四）血壓（Blood pressure，Bp）1、血壓標(biāo)準(zhǔn)2、血壓變化的臨床意義正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類(lèi)2、血壓變化的臨床意義高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg和(或)舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。 低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。 血壓不對(duì)稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見(jiàn)于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形等。 上下肢血壓差縮?。赫r(shí)下肢血壓高于上肢血壓2040mmHg，當(dāng)下肢血壓等于

10、或低于上肢血壓時(shí)稱上下肢血壓差縮小。常見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。脈壓增大：正常成人脈壓為3040mmHg，超過(guò)40mmHg稱為脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重貧血等。 脈壓減小：脈壓低于30mmHg。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭病人。 正常人意識(shí)清晰意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄二、意識(shí)狀態(tài)1、嗜睡：是程度最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題及作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡。 2、意識(shí)模糊：較嗜睡為深的意識(shí)障礙。病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等的定向力發(fā)生

11、障礙。 3、昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強(qiáng)刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。 昏迷：為意識(shí)的持續(xù)中斷或完全喪失，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。 淺昏迷：意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等淺反射存在。 深昏迷：意識(shí)喪失，全身肌肉松弛，對(duì)任何刺激都無(wú)反應(yīng)，深、淺反射消失。 譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，是意識(shí)障礙的又一種表現(xiàn)形式。三、面容與表情急性病容慢性病容甲狀腺功能亢進(jìn)面容粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容苦笑面容常見(jiàn)異常面容 發(fā)育的評(píng)價(jià)：年齡、身高、體重、性征、智

12、力之間的關(guān)系。發(fā)育正常：胸圍=身高、指距=身高、坐高=下肢長(zhǎng)度。發(fā)育異常：巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。體型：四、發(fā)育與體型五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法：觀察皮下脂肪充實(shí)的程度 評(píng)估等級(jí)：良好、中等、不良 常見(jiàn)異常：營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)過(guò)度六、體位自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位 強(qiáng)迫仰臥位 強(qiáng)迫俯臥位 強(qiáng)迫側(cè)臥位 強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸） 強(qiáng)迫蹲位 輾轉(zhuǎn)體位 角弓反張位七、步態(tài)蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等 醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：脊髓疾病 慌張步態(tài)：震顫麻痹跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹 剪刀步態(tài)：腦性癱瘓、截癱 常見(jiàn)的異常步態(tài) 第三節(jié) 皮膚、黏膜及淺表淋巴結(jié)

13、評(píng)估一、皮膚、黏膜評(píng)估二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估（一）皮膚、黏膜的顏色蒼白：貧血、休克。 發(fā)紅：發(fā)熱、飲酒、阿托品，CO中毒中毒。 發(fā)紺：還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。黃染：溶血、肝膽疾患等。色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。 色素脫失：白癜風(fēng)、白化癥。 一、皮膚、黏膜評(píng)估 蒼白發(fā)紅 發(fā)紺黃疸濕度：多汗、少汗或無(wú)汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。 正常淋巴結(jié)：0.20.5cm，質(zhì)軟、光滑、無(wú)粘連

14、、無(wú)壓痛。 檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸。 檢查順序：耳前、耳后、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩。 臨床意義：全身性淋巴結(jié)腫大、局限性淋巴結(jié)腫大。二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估正常淋巴結(jié)：0.20.5cm，質(zhì)軟、光滑、無(wú)粘連、無(wú)壓痛。 檢查方法：手指并攏、由淺入深、左右交叉、滑行觸摸。 檢查順序：耳前、耳后、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝、腘窩。 臨床意義：全身性淋巴結(jié)腫大、局限性淋巴結(jié)腫大。二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胸部腫瘤（肺癌），可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌、食管癌，可向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第四節(jié) 頭面部

15、及頸部評(píng)估一、頭面部評(píng)估二、頸部評(píng)估（一）頭發(fā) 顏色、疏密度、是否脫發(fā)、脫發(fā)的類(lèi)型、脫發(fā)的特點(diǎn) （二）頭顱頭顱大小及外形改變 小顱：小頭畸形 尖顱：先天性尖顱并指（趾）畸形 方顱：佝僂病 巨顱：腦積水頭部運(yùn)動(dòng)異常：頸椎疾患、震顫麻痹等 一、頭面部評(píng)估（三）眼眼瞼結(jié)膜眼球角膜鞏膜瞳孔視力眼球突出：雙側(cè)眼球突出見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見(jiàn)于顱內(nèi)病變。 眼球下陷：雙側(cè)下陷見(jiàn)于老年人、嚴(yán)重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見(jiàn)于Honer綜合征。 眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。自發(fā)的眼球震顫見(jiàn)于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴(yán)重低下等。 眼球評(píng)估甲狀腺

16、功能亢進(jìn)癥的眼部特征6、瞳孔形狀與大小 正常瞳孔：直徑34mm、等圓等大、對(duì)光反射靈敏。 瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。 瞳孔擴(kuò)大：外傷、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對(duì)光反射：對(duì)光反射遲鈍見(jiàn)于淺昏迷，完全消失見(jiàn)于深昏迷。 調(diào)節(jié)與集合反射：動(dòng)眼神經(jīng)功能損害時(shí)，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。 （四）耳耳廓與外耳道乳突（五）鼻鼻的外觀鼻腔鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇）SLE-蝶形紅斑鼻竇位置示意圖 （六）口腔口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無(wú)齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線 。舌：質(zhì)、舌苔、

17、活動(dòng)狀態(tài)。 咽部及扁桃體 咽部的評(píng)估方法 扁桃體腫大分度 臨床意義：急、慢性咽炎例：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為 6、扁桃體腫大分度 （一）頸部運(yùn)動(dòng) （二）頸部血管 頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。 頸動(dòng)脈搏動(dòng)：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血病人。（三）甲狀腺（四）氣管 二、頸部評(píng)估檢查方法： 觸診：?jiǎn)问?、雙手 聽(tīng)診：雜音 甲狀腺腫大分度 度：能觸及不能看出 度：能觸及又能看出 度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣常見(jiàn)疾?。?jiǎn)渭冃约谞钕倌[、甲亢、甲狀腺癌 （三）甲狀腺評(píng)估從前面觸診甲狀腺 （四）氣管正常氣管評(píng)估方法臨床意義：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側(cè)。 小結(jié)測(cè)試題1“三凹征”見(jiàn)于 A氣管異物 B支氣管哮喘 C大量胸腔積液 D阻塞性肺氣腫 E重癥肺炎2提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是 A潮式呼吸 B間停呼吸 C抑制性呼吸 D庫(kù)什摩呼吸 E嘆氣樣呼吸3理想血壓是 A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg4成人正常脈率為 A60100次/分 B6090次/