頭暈鑒別診斷和治療及有效治療

1、流行病學(xué)歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈我國的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動減少國內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問題主要問題是理論知識缺乏日常診療中常常被拘泥于幾個(gè)本來認(rèn)識就模糊的疾病針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高在治療方面缺乏，如不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。頭暈的概念眩暈 特異性病癥 周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動錯(cuò)覺或幻 覺，各方向皆有，頭活動后加重失衡 不穩(wěn)或不平安感，站立和行走困難，無旋轉(zhuǎn)頭重腳輕

2、 漂浮、暈或搖擺感暈厥前 一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺 頭暈的診斷 病史最重要區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢問 眩暈病史要點(diǎn)病癥特點(diǎn)耳科病癥神經(jīng)系統(tǒng)病癥非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況問診要點(diǎn)患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，是否真的有眩暈發(fā)病形式病程伴隨病癥與體征耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等促發(fā)、加重、緩解因素如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動情況、先兆、嚴(yán)重程度等個(gè)人史疾病、藥物、外傷體檢要點(diǎn) 生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動輔助檢查眩暈者常規(guī)做Dix-Hallpike檢查神經(jīng)影像

3、必須有針對性。無選擇性的診斷陽性率低1%，不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性CT對后顱窩和非特異性腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生頭暈的診斷頭暈的主要病因頭暈眩暈非眩暈前庭周圍性是前庭中樞性的45倍前庭中樞性，病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛性眩暈外，幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)慢性、持續(xù)性：精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫、軀體化障礙）多感覺缺失綜合癥前庭周圍性為主，其中BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了絕大部分。發(fā)作性、短暫的頭暈：系統(tǒng)疾?。w位性低血壓、暈厥前、貧血、感染

4、、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）約占半數(shù)診斷思路有無旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈眩暈：有無神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性中樞性：主要兩個(gè)病，一過性中風(fēng)TIA 小腦腦干中風(fēng)持續(xù)周圍性：有無聽力損害 無：BPPV，前庭神經(jīng)元炎 有：梅尼埃病、迷路炎前庭周圍性眩暈BPPV良性位置性眩暈位前庭神經(jīng)元炎Meniere病迷路炎聽神經(jīng)瘤半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水運(yùn)動病淋巴周圍瘺良性位置性眩暈 (BPPV)短時(shí)復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi)伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震中重度眩暈與頭位有關(guān)1-2個(gè)月逐漸緩解無聽力喪失Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈治療：耳石手法復(fù)位前庭神經(jīng)元炎急性發(fā)病,病前有病毒感染史兒童相

5、對較少自主神經(jīng)病癥劇烈嘔吐、心悸、出汗等持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反響減弱(冷熱試驗(yàn))治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練 美尼埃病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽力喪失可以進(jìn)展妊娠婦女易患治療：限鹽飲食無確定、利尿藥物沒有確切證據(jù)、頸部位置調(diào)整、倍他司汀前庭中樞性眩暈眩暈合并神經(jīng)病癥體征“椎基動脈供血缺乏(VBI)腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤的認(rèn)識

6、，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于PCI后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和局部顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血posterior circulation ischemia PCI是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 其主要病因是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。頭暈和眩暈是PCI的常見病癥基于以上認(rèn)識國際上已用PCI概念取代了VBI概念。大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI

7、頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因?qū)CI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。 絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的病癥或體征。病癥：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床病癥 可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒藥物源性眩

8、暈 常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等局部耳部外用藥藥物源性眩暈其他少見的中樞性眩暈 偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈偏頭痛性眩暈25% 的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)畏光/畏聲、視覺先兆治療：止吐、抗暈、安定曲坦類、麥角類目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動后；局部患者轉(zhuǎn)頸征陽性；頸部影像學(xué)異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢 、理療、局部封閉頸性眩暈其它頭暈相關(guān)疾病精神疾患及其它全身疾患相關(guān)性

9、頭暈頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)憂平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮病癥，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化病癥。需要排除器質(zhì)性 治療：抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感血液病(白血病貧血等)內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進(jìn)等)心臟疾病，射血減少，低血壓性各種原因的體液離子、酸堿度紊亂眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)暈 厥定義：是突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一時(shí)性廣泛性供血缺乏所致。分類及常見疾病1血管神經(jīng)性暈厥 常見于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及

10、咳嗽性暈厥等。 2心源性暈厥 常見于嚴(yán)重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。 3腦源性暈厥 常見于供給腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一過性腦缺血所致。如椎基底動脈供血缺乏、偏頭痛、低血糖、嚴(yán)重貧血、失血及脫水等。 眩暈的治療病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等病癥解除恐懼心理治療原那么 常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩 暈停、倍他司汀等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮發(fā)作期常用藥物 前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用 應(yīng)用時(shí)間過長會抑制中樞代償機(jī)制的建立

11、 當(dāng)患者的急性期病癥控制后就應(yīng)該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑前庭抑制劑的應(yīng)用問題 其它藥物其它制劑：鈣拮抗劑、尼麥角林、乙酰亮氨酸個(gè)別報(bào)道：巴氯芬、卡馬西平、加巴噴丁某些中成藥對象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效目的：是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等前庭康復(fù)訓(xùn)練后循環(huán)缺血按照急診處理立即抗血小板治療可以他汀治療積極血管檢查盡早二級預(yù)防決不能當(dāng)作“慢性缺血予以“活血化瘀精神障礙性頭暈治療藥物選擇：TCA三環(huán)抗抑郁藥 SSRI選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 SNRI選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑 療程6-12月重要經(jīng)驗(yàn)病癥重于體征，多為周圍性體征重于病癥，多為中樞性奇怪的病癥需要有客觀體征，否那么多數(shù)由