肝膽疾病的生物化學(xué)診斷特點和選擇原則

1、肝膽疾病的生物化學(xué)診斷特點和選擇原則Chemical diagnosis of liver and bile diseases本章內(nèi)容概要：第三節(jié) 膽紅素與膽汁酸代謝及其異常第一節(jié) 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學(xué)功能第五節(jié) 肝膽疾病的肝功能實驗室檢查第二節(jié) 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用第四節(jié) 肝病的生物化學(xué)代謝紊亂第六節(jié) 肝功能檢驗項目選擇原則與評價掌握:生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及其臨床意義；膽紅素的種類及相互的區(qū)別、黃疸的分類及其實驗室鑒別試驗；膽汁酸的組成及其檢測的臨床意義；肝硬化、肝昏迷及肝癌的臨床生物化學(xué)檢測。熟悉:膽紅素代謝過程，膽汁酸的代謝與功能，肝細胞損傷時的代謝改變；乙醇性肝損傷、膽石癥的生

2、物化學(xué)機制；肝功能的生物化學(xué)檢測項目選擇及應(yīng)用。了解：肝硬化、肝昏迷及肝癌的生物化學(xué)機制。本章教學(xué)要求：第一節(jié) 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學(xué)功能肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點肝臟的生物化學(xué)代謝肝細胞損傷時的代謝改變一、肝臟（Liver）解剖結(jié)構(gòu)特點雙重血液供應(yīng) 腹主動脈的分技肝動脈 氧 門靜脈 營養(yǎng) 雙重輸出管道 肝靜脈 代謝降解物 下腔靜脈 膽道系統(tǒng) 脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物 體外 肝門脈系統(tǒng)肝臟的組織結(jié)構(gòu)特點細胞表面豐富的微絨毛細胞膜通透性高豐富的線粒體豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體 核糖體豐富的酶類物質(zhì)運輸基礎(chǔ)物質(zhì)交換基礎(chǔ)能量保證合成蛋白質(zhì)、酶類物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化基礎(chǔ)特有的酶：OCT(鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶)

3、1. 代謝功能：2. 生物轉(zhuǎn)化作用：3. 合成功能：4. 造血功能：肝臟在胚胎第812周。5. 參與激素的滅活：6. 其他：免疫、解毒、凝血等功能。二、肝臟生物化學(xué)功能三、肝臟生物化學(xué)代謝（一）蛋白質(zhì)代謝變化 1.蛋白質(zhì)的合成：合成除-球蛋白以外的幾乎所有血漿蛋白。 合成： 自身蛋白血漿蛋白 清蛋白 凝血因子 肝功能受損：清蛋白 水腫、A/G 凝血因子 凝血障礙 胞質(zhì)、線粒體內(nèi)酶 血 血液中多種酶活性 2.氨基酸分解代謝 轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、轉(zhuǎn)甲基、脫羧基肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶含量高：ALT急性肝炎：ALT （3）解除氨毒 氨 尿素 腎排肝功能受損：血氨 支/芳 胺類（假神經(jīng)遞質(zhì)）肝性腦?。ǘ?糖代謝

4、維持血糖濃度的恒定 糖原合成 糖原分解 糖異生肝功能受損：饑餓時易發(fā)生低血糖。 糖耐量曲線異常。（三）脂代謝 1.消化、吸收 :膽固醇 膽汁酸 肝功能受損：“脂肪瀉”2.合成、運輸：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮體（2）運輸：VLDL、HDL 肝功能受損：PL “脂肪肝” LCAT 血ChE/Ch（四）維生素代謝（1）吸收： 膽汁酸-脂溶性維生素（2）轉(zhuǎn)化： 輔酶合成 維生素A原 維生素A 維生素D3 25-OH-D3膽道阻塞： Vk 出血傾向肝功能受損: 肝性佝僂?。ㄎ澹┘に卮x 激素的滅活作用肝功能受損： 皮膚蜘蛛痣 肝掌 面部色素沉著 低血糖第二節(jié) 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用

5、生物轉(zhuǎn)化的概述致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化藥物的生物轉(zhuǎn)化【定義】 既不能構(gòu)成組織細胞的成分，又不能氧化供能的物質(zhì)。 環(huán)境中攝入：藥物、毒物、致癌物、食品添加 劑、環(huán)境污染物等； 體內(nèi)代謝生成：激素、神經(jīng)遞質(zhì)、氨、膽紅素、 胺類化合物等。【性質(zhì)】 多是有機物，水溶性低，難于排出。 非營養(yǎng)物質(zhì)代謝廢物非營養(yǎng)物質(zhì) 一、生物轉(zhuǎn)化的概述（一）概念 機體將一些內(nèi)源性或外源性非營養(yǎng)物質(zhì)進行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其極性（或水溶性），使其易隨膽汁或尿液排出，這種體內(nèi)變化過程稱為生物轉(zhuǎn)化（biotransformation）。部位：肝、腎、肺、胃腸道、皮膚、神經(jīng) 及胎盤等組織。亞細胞定位：微粒體、線粒體、胞液。 某些物質(zhì)經(jīng)過第一相

6、反應(yīng)即可順利排出體外。 某些物質(zhì)即使經(jīng)過第一相反應(yīng)后，極性改變?nèi)?不大，還必須與某些極性更強的物質(zhì)結(jié)合, 即 進行第二相反應(yīng)，才能最終排出。（二）生物轉(zhuǎn)化的類型類型氧化還原水解第一相反應(yīng)（改變某些基團） 第二相反應(yīng) 結(jié)合反應(yīng)（增加極性基團）(1)氧化反應(yīng)(oxidation reaction)RH+O2+NADPH+H+ ROH+NADP+H2O 加單氧酶系加單氧酶系組成：Cyt P450、NADPH+H+、 NADPH -細胞色素 P450還原酶。 a.加單氧酶系：依賴P450 又稱混合功能氧化酶/羥化酶，能直接激活氧分子，其中一個氧原子加入底物分子中，另一氧原子被還原為水。 產(chǎn)物：羥化物或

7、環(huán)氧化物 (水溶性)。1. 第一相反應(yīng)（mixed function oxidase） 舉例：苯胺對氨基苯酚NH2NH2HOb. 醇脫氫酶與醛脫氫酶系（胞液） 醇脫氫酶 -2H 醛脫氫酶+H2O, 2HCH3CH2OHCH3CHOCH3COOH乙醇乙醛乙酸alcohol dehydrogenase, ADHaldehyde dehydrogenase, ALDH(2) 還原反應(yīng)(reduction reaction)：硝基還原酶類 (nitroreductase)偶氮還原酶類 (azoreductase) 二者均為黃素蛋白酶類，由NADPH供氫，還原產(chǎn)物為相應(yīng)胺類。OCOCH3COOH乙酰水楊

8、酸(阿司匹林)COOHOHCH3COOH乙酸+水楊酸(失活)H2O(3) 水解反應(yīng)(hydrolysis reaction)： 酯酶 催化水解反應(yīng)的酶 酰胺酶 （胞液、微粒體） 糖苷酶 如普魯卡因、阿司匹林在體內(nèi)水解失活。結(jié)合對象：凡含有羥基、羧基或氨基的藥物、毒物 或激素均可發(fā)生結(jié)合反應(yīng)。 結(jié)合基團：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、 乙?；?、甲基、水等物質(zhì)或基團 。場所：微粒體、胞液和線粒體內(nèi)。酶：轉(zhuǎn)移酶（如：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，UDP- glucuronyl transferases，UGT）。重要結(jié)合基團的直接供體： UDPGA（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸） PAPS（3-磷酸腺苷-5-磷

9、酸硫酸） 2. 第二相反應(yīng)-結(jié)合反應(yīng)（conjugation reaction) (1) 葡糖醛酸結(jié)合反應(yīng)：（此類反應(yīng)最普遍） 葡糖醛酸供體：UDPGA(尿苷二磷酸-葡糖醛酸) 糖醛酸途徑UDPG脫氫酶UDPG +H2O+2NAD+ UDPGA+2NADH+2H+OOHOH HH OHUDPHHCH2OH 尿苷二磷酸葡萄糖(UDPG)OOHOH HH OHHHCOOH尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)UDP 2、硫酸結(jié)合反應(yīng)：（1）反應(yīng)部位：肝（胞液）（2）硫酸供體：PAPS （3磷酸腺苷-5磷酸硫酸)（3）結(jié)合物質(zhì)：醇、酚、芳香族胺類（4）結(jié)合方式：生成硫酸酯化合物 例：雌激素的滅活 雌酮

10、+ PAPS 雌酮硫酸酯 + PAP硫酸轉(zhuǎn)移酶OHOH5OH 2PO3NH2NNHN3OHOHO3SOPCH2OHOO雌酮OHO3SO雌酮硫酸酯3磷酸腺苷-5磷酸硫酸（PAPS） 雌酮 + PAPS 雌酮硫酸酯 + PAP硫酸轉(zhuǎn)移酶（三）生物轉(zhuǎn)化的特點連續(xù)性多樣性解毒和致毒的雙重性二 、致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化致癌物質(zhì)1.人工合成:芳香類化合物：苯并芘(烴類)，二甲基氨基偶氮苯(偶氮類，奶油黃)。雜環(huán)化合物：1-氧-4-硝基喹啉脂肪族化合物：芥子氣有機鹵化物及無機物：666及砷化物亞硝基化合物：二乙基亞硝胺及亞硝酸鹽類2.微生物產(chǎn)生：黃曲霉素B1最強(真菌毒素)3.植物中：蘇鐵苷、香樟素4.食物加熱

11、中產(chǎn)生：谷氨酸加熱Glu-p-25.腸道菌作用產(chǎn)生：如胺類與亞硝酸鹽亞硝胺類 代謝轉(zhuǎn)變： 許多致癌物在體內(nèi)需經(jīng)過轉(zhuǎn)化而轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨偷闹掳┪铮êH電子基團），再以DNA、RNA和蛋白質(zhì)（含親核基團）為靶分子，使基因產(chǎn)生突變、基因表達紊亂，表型異常，細胞形態(tài)及生物活性改變，導(dǎo)致細胞癌變。致癌物質(zhì) 活化產(chǎn)物 致癌作用 滅活反應(yīng) 多環(huán)芳烴 7，8-二氫二醇-9，10 皮膚癌、肺癌 經(jīng)重排，水解、結(jié)合 環(huán)氧苯并芘芳香胺類 硫酸乙酰氨基芴 膀胱癌、肝癌、乳腺癌 被其他親核基團結(jié)合二甲基氨基氮苯 N-SO3-O-甲基氨基偶氮苯 大鼠肝癌 經(jīng)脫甲基、羥化反應(yīng)、結(jié)合黃曲霉毒素B1 環(huán)氧化黃曲霉毒素B1 肝癌 生

12、成黃曲霉毒素醇類、結(jié)合返回某些致癌物的生物轉(zhuǎn)化及致癌作用藥物（毒物）在人體內(nèi)的分布情況區(qū)域 總量的% 70kg人的體液（L） 給1g化合物后血漿濃度（mg/L）血漿 4.5 3 333總細胞外液 20 14 71總體液 55 38 26組織結(jié)合 - - 025三、藥物的生物轉(zhuǎn)化1. 藥物代謝的部位肝臟：微粒體 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 線粒體 肝外部位：腸、腎、腦 等2.藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的兩個步驟： I相反應(yīng) II相反應(yīng) 藥物 代謝物 結(jié)合物 （氧化、水解、還原等） （結(jié)合）藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化的結(jié)局：藥理活性消失；藥理活性不變；代謝活化或毒性化，產(chǎn)生毒性代謝物。變化類型 舉 例 作 用藥理活性喪失 苯巴比妥-羥基

13、苯巴比妥(羥化) 催眠作用消失 氯環(huán)嗪-N-氧化氯環(huán)嗪(氧化) 抗組織胺作用消失代謝活化 偶氮磺胺-磺胺(還原) 抗菌作用 去氧安定-去氫皮質(zhì)醇(氧化) 鎮(zhèn)痛作用藥理活性改變 異丙基異菸肼-異菸肼(N-脫烷基化) 抗結(jié)核作用 (抗抑郁作用) 可待因-嗎啡(O-脫甲基) 鎮(zhèn)痛作用 (鎮(zhèn)咳作用)藥理活性不變 甲基安非他明-安非他明(N-脫甲基) 覺醒作用 (蘇醒作用) 丙咪嗪-去甲丙咪嗪(N-脫甲基) 抗抑郁毒性化 撲熱息痛經(jīng)N-羥化、還原后與DNA、RNA等分子結(jié)合 肝細胞壞死藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化引起藥理活性的變化藥物引起肝損傷的類型肝損傷類型 典型藥物或毒物肝細胞死亡對乙酰氨基酚、二甲基甲酰胺、乙醇

14、脂肪肝四氯化碳、乙醇、丙戊酸鈉膽汁淤積氯丙嗪、環(huán)孢素A、乙醇膽道損傷阿莫西林、二苯氨基甲烷肝硬化乙醇、雙芐基異喹啉類生物堿、維生素A血管損傷雙芐基異喹啉類生物堿腫瘤雄激素、黃曲霉素第三節(jié) 膽紅素與膽汁酸代謝及其異常 膽紅素代謝及其異常 膽汁酸代謝及其異常主要內(nèi)容：1. 膽紅素的來源（一） 膽紅素(bilirubin)的生成與轉(zhuǎn)運膽紅素(bilirubin) 1）衰老紅細胞破壞、降解 2）無效紅細胞生成 3）其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解 分流膽紅素 （20%） 主流膽紅素 （80%）紅細胞 血紅蛋白Hb 氨基酸代謝 血紅素 珠蛋白 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 2. 膽紅素的生成場所：網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 血紅素 膽綠

15、素（藍） 血紅素加氧酶系（微粒體）COFe2+膽綠素還原酶 （胞液）NADPH+H+NADP+ 膽紅素（橙紅） (bilirubin) （紅）膽紅素的性質(zhì) 膽紅素為橙紅色， 脂溶性強，極性弱， 極易自由透過生物膜， 毒性較高。 競爭結(jié)合劑 意 義 如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等 運輸形式 膽紅素1-球蛋白 膽紅素清蛋白復(fù)合體 增加膽紅素在血漿中的溶解度，有利于運輸 限制膽紅素自由通過生物膜產(chǎn)生毒性作用 未結(jié)合膽紅素(UCB）間接膽紅素Indirect bilirubin 3. 膽紅素的運輸4. 膽紅素在肝細胞中的代謝 過程：攝取、結(jié)合 轉(zhuǎn)化 排泄（1）攝取、結(jié)合清蛋白 載體 蛋白膽紅素-Y蛋白 膽

16、紅素-Z蛋白膽紅素-清蛋白受體蛋白 膽紅素攝取的 有效性取決于 肝細胞膜上特異的受體蛋白 肝細胞內(nèi)載體蛋白 （次要）（2）轉(zhuǎn)化（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）UDPGAUDPUGT 葡萄糖醛酸膽紅素 膽紅素bilirubin結(jié)合膽紅素（CB） 直接膽紅素 Direct bilirubin意義：即起到解毒作用，又可使其從膽汁中排出。（3） 排泄 結(jié)合膽紅素 膽汁 腸道 （CB） （毛細膽管）5.膽紅素在腸中的變化及膽素原的腸肝循環(huán)8090% 膽素（糞排）1020%門V肝體循環(huán) 腎（尿膽素原） 尿膽素（尿排）膽汁5%結(jié)合膽紅素 （CB） 細菌-葡萄糖醛酸苷酶GA未結(jié)合膽紅素 （UCB）細菌（還原）中膽素原糞膽素原尿

17、膽素原腸道95%膽紅素代謝 結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的定義未結(jié)合膽紅素（Unconjugated bilirubin,UCB） 即間接膽紅素未經(jīng)肝細胞轉(zhuǎn)化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、-膽紅素；具親脂疏水的性質(zhì)。結(jié)合膽紅素（ Conjugated bilirubin,CB） 即直接膽紅素在肝細胞內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化與葡萄糖醛酸、硫酸結(jié)合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質(zhì)。膽汁中的膽紅素絕大多數(shù)為結(jié)合膽紅素血液中的膽紅素絕大多數(shù)為未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速、直

18、接反應(yīng)溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸（jaundice）正常血清：總膽紅素（TB）=未結(jié)合膽紅素（UCB）+ 少量結(jié)合膽紅素（CB）正常值 TB：1.7117.1 mol/L DB：03.42 mol/L 尿液：膽紅素 陰性 膽素原 陽性 糞便：棕黃色隱性黃疸 TB： mol/L顯性黃疸 TB： 1.黃疸的定義 黃疸（jaundice）指由于膽紅素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，膽紅素進入組織，引起皮膚、鞏膜、黏膜等組織黃染的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為： -顯性黃疸和隱性黃疸發(fā)病原因可分為： -溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。病變部位可

19、分為： -肝前性、肝性和肝后性黃疸。血中升高的膽紅素的類型分為： -高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽 紅素性黃疸。 2.黃疸的分類膽紅素形成過多： 血中以未結(jié)合膽紅素的升高為主。肝細胞處理膽紅素的能力下降： 兩種膽紅素均可升高。膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血： 血中以結(jié)合膽紅素的升高為主。 （三）黃疸的成因與發(fā)生機制 新生兒生理性黃疸 判斷標準： 新生兒的血清TB86umol/L。 原因：（1）新生兒紅細胞溶解過多 （2）肝細胞內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高 （3）新生兒肝細胞內(nèi)缺乏Y蛋白 （4）母乳中含有孕二醇，對UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用 （5）無效造血生成的血紅素等 與葡

20、萄糖醛酸結(jié)合 結(jié)合膽紅素血紅蛋白未結(jié)合膽紅素血液循環(huán)紅細胞尿膽素原尿膽素膽素原糞膽素單核-巨噬細胞系統(tǒng)腎實驗室檢查 （1）血液UDB高度增加 DB正?；蛭⒃?（2）尿液膽原顯著增加 膽紅素陰性 （3）糞便膽原增加 與葡萄糖醛酸結(jié)合 結(jié)合膽紅素血紅蛋白非結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細胞尿膽原尿膽素糞膽原糞膽素單核-巨噬細胞系統(tǒng)腎尿膽紅素實驗室檢查 1.血液 DB與UDB均升高2.尿液 膽紅素陽性 膽素原不定3.糞便 糞膽原減少 變淺顏色4. 肝功能異常 5. 肝炎標志物陽性 與葡萄糖醛酸結(jié)合 結(jié)合膽紅素血紅蛋白非結(jié)合膽紅素循環(huán)血液紅細胞結(jié)合膽紅素腎實驗室檢查：1.血液 DB增加 總膽固醇增高 堿性磷酸酶

21、增高2.尿液 膽紅素試驗（+） 膽原減少或消失3.糞便 膽原減少或消失 變淺或白陶土色 三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷表8-5 2. 血清酶學(xué)檢查 （1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） （2）堿性磷酸酶（ALP）與谷氨?；D(zhuǎn)移酶 （GT） （3）凝血酶原時間 3. 血脂分析 4. 血液學(xué)檢查肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸的實驗室鑒別診斷 項 目 肝細胞性黃疸 梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜 Alb減少，球蛋白 球蛋白明顯脂蛋白X 多為陰性 明顯血清酶學(xué) ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正?；蜉p度增高 明顯升高 LAP 可增高 明顯升高 -GT 可增高 明顯升高其他方面 凝血酶原時間 延長，VitK不能

22、糾正 延長，VitK可以糾正 膽固醇 降低，尤其CHE明顯降低 增高 CA/CDCA 1 1 表8-6二、膽汁酸代謝及其異常膽汁酸的類型膽汁酸代謝膽汁酸代謝異常（一）膽汁酸（bile acids）的類型 膽汁酸： 膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱。 初級膽汁酸脫去7-OH即為次級膽汁酸。 膽汁中的膽汁酸以結(jié)合型為主，以鈉鹽或鉀鹽形式存在。 膽汁酸的分類：按來源、結(jié)構(gòu)及結(jié)合與否?；?甘氨)膽酸甘氨(牛磺)鵝脫氧膽酸次級游離型(脫氧膽酸、石膽酸)次級膽汁酸 （腸道）次級結(jié)合型甘氨(牛磺)脫氧膽酸甘氨(?；?石膽酸初級游離型(膽酸、鵝脫氧膽酸)初級膽汁酸（肝臟） 初級結(jié)合型膽汁酸 例：膽酸 例：鵝脫氧膽

23、酸 游離膽汁酸 HCOOHHOOHOH312724COOHHHO3712OH（二）膽汁酸代謝 1. 初級膽汁酸的生成（1）初級膽汁酸（primary bile acid）： 正常人合成膽固醇約日，其中2/5（）在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽汁酸。 （2）合成原料：膽固醇（3）合成部位：肝（微粒體和胞液）（4）限速酶： 膽固醇7-羥化酶。（5）合成過程：以羥化作用最為重要。 還原、側(cè)鏈修飾 膽酸（3，7，12 三羥膽固烷酸，CA） 脫氧膽酸（3，7二羥膽固烷酸，CDCA） 7，12二羥 4膽固烯3酮 7羥4膽固烯3酮 7羥膽固醇 膽固醇 12羥化酶 氧化異構(gòu) 7羥化酶 2. 次級膽汁酸（secondary bi

24、le acid）的生成（1）原料： 初級膽汁酸 （2）生成部位： 腸道（腸道細菌） （3）生成過程: 脫羥基結(jié)合型初級膽汁酸 游離膽汁酸 次級膽汁酸水解7-a-脫羥酶 ?；悄懰?甘氨鵝脫氧膽酸 脫氧膽酸石膽酸牛磺酸甘氨酸 膽酸 鵝脫氧膽酸 腸道促進脂類消化吸收。抑制膽固醇從膽汁中析出、沉淀。 3. 膽汁酸的功能：次級膽汁酸形成 初級膽汁酸 次級膽汁酸 7-羥基酶膽酸脫氧膽酸HCOOHOHOHOH3127HCOOHOHOH3127 初級膽汁酸 次級膽汁酸 鵝脫氧膽酸石膽酸7-羥基酶HCOOHOHOH3127HCOOHOH3127意義：使有限的膽汁酸能最大限度的反復(fù)利用，促進 脂類物質(zhì)消化吸收。膽

25、汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經(jīng)門靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過程。膽汁酸肝腸循環(huán)（三）膽汁酸代謝異常1.膽汁酸合成缺陷-遺傳性疾病2.肝臟疾病時膽汁酸代謝異常急慢性肝病膽汁酸淤積3.腸道疾病時膽汁酸代謝異常4.膽汁酸代謝與高脂血癥血清TBA（總膽汁酸）參考范圍：血清TBA 10 mol/L （2ug/mL）， CA 值： 4.6 mol/L，CDCA 0.465.9 mol/L，（1） TBA檢測可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積。（2）CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實質(zhì)細胞性病變的鑒別指標。比值，見于膽道梗阻性病變；比值A(chǔ)LT。2. 特殊檢查： （

26、1）透明質(zhì)酸（HA） （2）粘蛋白（LN） （3）型膠原前肽 （4）型膠原纖維蛋白二、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué)（一）乙醇在機體內(nèi)的代謝部位：肝臟（90%98%），2%10% 隨尿及呼氣而排泄乙醇在肝臟的代謝途徑有： 1. 乙醇脫氫酶（ADH）氧化體系 CH3CH2OH + NAD+ ADH CH3CHO + NADH + H+CH3CHO CH3COOH CH3COCoA 三羧酸循環(huán) 2. 微粒體乙醇氧化體系（MEOS）CH3CH2OH + NADPH + H+ + O2 MEOS CH3CHO + NADP+ + 2H2O 3. NADPH氧化酶- 過氧化氫酶體系 NADPH + H+ +O

27、2 NADPH氧化酶 NADP+ + H2O2 H2O2 + CH3CH2OH 過氧化氫酶 2H2O + CH3CHO 4. 黃嘌呤氧化酶-過氧化氫酶體系 次黃嘌呤 + H2O + O2 黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤 + H2O2 H2O2 + CH3CH2OH 過氧化氫酶 2H2O + CH3CHO（二）乙醇代謝對機體的影響1.乙醛的毒性效應(yīng) 2. NADH/NAD+比值變化乙醇 乙醛 乙酸 （1）肝臟乳酸利用降低；（2）丙酮酸還原成乳酸增多，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進而引起腎排泄尿酸障礙，發(fā)生高尿酸血癥痛風(fēng)。 CH3COCOOH + NADH + H+ CH3CHOHCOOH + NAD+ 3. 乙醇

28、攝取對糖、氨基酸、水鹽、維生素D及藥物代謝的影響 酒后血糖有降低傾向 有負氮平衡傾向 水電解質(zhì)紊亂傾向 血清中25-（OH）-VitD降低傾向 影響或改變藥物的效果（三）乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征1.乙醇性脂肪肝 原因：大量攝取乙醇。形成機制：1）脂肪動員增強，同時伴有高脂血癥的發(fā)生。2）NADH/NAD比值，肝細胞內(nèi)脂肪合成，脂肪酸氧化3）脂蛋白的合成與分泌減少等。 可見，脂肪增加和氧化減少可能是慢性乙醇攝取致脂肪肝的病因。 2.乙醇性肝炎機制： 1）肝內(nèi)蛋白質(zhì)分泌障礙及貯留、肝內(nèi)脂肪增加。 2）乙醇和乙醛可造成線粒體損傷，導(dǎo)致肝細胞壞死。 3）代謝亢進使耗氧量，進一步加重肝細胞壞死。

29、4）乙醇在微粒體氧化時氧自由基增加細胞膜或亞細胞結(jié)構(gòu)膜上的脂質(zhì)過氧化，引起肝損傷。 5）有IgA，白細胞粘附力降低等免疫功能異常。 3.胎兒乙醇綜合征 (1)智力障礙； (2)發(fā)育障礙； (3)畸形胎兒。（四）乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測 缺乏高度敏感和特異的診斷標志物。 1. 酶學(xué)檢測： AST/ALT比值增高，通常大于2 ALP活性增高，約為正常參考范圍的24倍 -GT顯著上升 2. 轉(zhuǎn)鐵蛋白異質(zhì)體（90%） 3. 腎功：UA 4. 血脂：TG、CHO均呈不同程度 （五）血液乙醇濃度的測定 1. 酶法測定： 原理：乙醇NAD+ 乙醇脫氫酶 乙醛 + NADH 340nm處測定NADH的生成量，

30、再求出乙醇的含量。 2. 呼氣法則定： 原理：經(jīng)呼吸道呼出的乙醇氣體，可使重鉻酸離子(Cr2O72-)還原成綠色的鉻離子(Cr3+) 。 屬乙醇測試篩選法，主要用于交通違規(guī)者。 3. 氣相層析法：標準參考方法。三、肝昏迷的臨床生物化學(xué)（一）肝昏迷的生物化學(xué)機制 肝昏迷又稱肝性腦病，是由于嚴重肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。 1. 氨中毒學(xué)說： 正常情況下，氨在肝細胞內(nèi)合成尿素，以清除氨的毒性。一般血氨濃度400g/L作為肝癌診斷標準AFP及肝癌特異性蛋白（AFP異質(zhì)體） ,并可對原發(fā)性肝癌進行鑒別診斷，陽性率在7080。AFU：原發(fā)性肝癌的診

31、斷標志，與AFP聯(lián)合檢測可使陽性率達90左右。 -GT及其同工酶可診斷肝癌。第五節(jié) 肝膽疾病的肝功能實驗室檢查肝臟分泌與排泄功能實驗代謝性肝功能實驗肝膽疾病的臨床酶學(xué)肝臟疾病的特殊檢查一、肝臟分泌與排泄功能實驗 如：膽紅素、膽汁酸檢測等。2.外源性物質(zhì)的清除能力檢測 通過血管內(nèi)注射染料并觀察其在血清中的滯留情況來檢測肝臟的分泌與排泄功能。 如：磺、溴酚鈉（BSP）、吲哚綠（ICG）氨基比林和利多卡因清除試驗等。 二、代謝性肝功能實驗1. 蛋白質(zhì)代謝功能檢查 血漿白蛋白、 1、 2及球蛋白由肝臟合成， 幾乎所有的凝血因子在肝臟制造。 TP嚴重肝炎或肝硬化 A/G肝硬化時 蛋白電泳：急性肝炎ALB

32、和2-球 肝硬化ALB和2-球，-球 免疫球蛋白：肝硬化IgG、IgA、IgM AFP：原發(fā)肝癌 血氨：嚴重肝損傷、肝硬化、肝昏迷2. 糖代謝 空腹血糖： 肝功不全時 葡萄糖耐量：肝病時異常 血丙酮酸： 肝昏迷時 血乳酸： 反映肝清除能力，肝細胞損傷時清 除能力下降 。3. 脂類代謝血清CHO：阻塞性黃疸時嚴重肝損傷血清CHO酯：慢性肝C損傷血磷脂: 膽道阻塞和膽汁淤積性肝硬化時，肝實質(zhì)損害血清TG: 脂肪肝及膽道阻塞脂蛋白電泳 -脂蛋白:重癥肝炎，阻黃 -脂蛋白:慢性脂肪肝及肝炎 前-脂蛋白：急性脂肪肝及肝炎時脂蛋白-X 阻塞性黃疸時出現(xiàn)載脂蛋白 APOA1、2：急性肝炎阻黃時 APOB：阻

33、黃時 APOE：原發(fā)性膽汁性肝硬化肝炎血膽汁酸（CA，UDCA）：肝炎，肝硬化，肝細胞癌三、肝膽疾病的臨床酶學(xué) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 乳酸脫氫酶（LDH） -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT） 堿性磷酸酶（ALP） 5-NT 等。 ALT測定反應(yīng)肝細胞損傷的靈敏度高于AST 1. 反映肝實質(zhì)細胞損傷為主的酶類： AST、 ALT、 LDH等。 2. 反應(yīng)膽汁郁積為主的酶類： -GT 、 ALP 、 5-NT等。 3. 反應(yīng)肝纖維化為主的酶類： 單胺氧化酶（MAO）、-脯氨酸羥化酶（-PH）等。 4. 反應(yīng)肝合成功能的酶： 假性膽堿酯酶（ ChE ） 卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT） ALP ALT -GT 5-NT AST -PH MAO 急性肝炎 酒精性肝炎 N, 慢性肝細胞疾病 N, N, N, N, N,肝硬化 N, N, N,