酸堿平衡重要性和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)

1、酸 堿 平 衡 重要性和酸 堿 平 衡 紊 亂表現(xiàn)(Acid-base balance and Acid-base disturbance)TIME 15:09HCO3-23.1mm/LDATEFEB 04, 2004TCO224.3mm/LTYPEPRTERIALBE- 0.9 mm/LPTID0261SBC23.5 mm/LOPID123SAT98.1%TEMP37.0oCO2CT20.7ml%HB14.9 G%pH7.401PaCO237.7mmHgPO2111.1mmHg1.什么是酸堿平衡紊亂，機體對酸堿平衡是怎樣進行調(diào)節(jié)的?2.一個病人的pH等于7.4,他有不有酸堿失衡? 為什么?3

2、.一個病人的pH、PaCO2、HCO3-均正常,他有不有酸堿失衡? 為什么? 4.怎樣分析一個酸堿平衡紊亂的病例?5.代謝性酸中毒有哪些特點?對機體有何影響?6.呼吸性酸中毒有哪些特點?對機體有何影響?7.代謝性堿中毒有哪些特點?對機體有何影響?8.呼吸性堿中毒有哪些特點?對機體有何影響?9.怎樣判斷一個病例是單純型還是混合型酸堿失衡? 10.混合型酸堿失衡有哪些類型? 各有何特點?第一節(jié) 酸堿的自穩(wěn)態(tài) （Acid-base homeostasis）Acid-base balance: 酸堿平衡，指生理情況下，機體能自覺維持體液酸堿度相對穩(wěn)定的過程。Acid-base disturbance:

3、 酸堿平衡紊亂，指由于各種原因引起的酸堿超量負荷或嚴重不足或調(diào)節(jié)機制障礙,而導(dǎo)致體液內(nèi)環(huán)境酸堿度穩(wěn)定性的破壞. What is Acid ? What is Base ?表3-1 全血中的緩沖系統(tǒng) 緩沖系統(tǒng) 占全血緩沖系統(tǒng)%血漿HCO3- 35紅細胞HCO3- 18Hb-及HbO2- 35Pr- 7HPO42- 5表3-2 全血中各緩沖系統(tǒng)的含量與分布 2. 組織細胞的緩沖作用( Role of cell)離子交換： H+ K+和Cl- HCO3-的交換K+H+細胞內(nèi)緩沖體系： 磷酸、蛋白3. 腦脊液的緩沖： CO24. H+ Na+交換與K+ Na+交換的競爭性抑制作用 在遠曲小管上皮細胞的

4、管腔側(cè)有此兩種交換： 當K+ Na+時，則H+ Na+; 反向變化.H+ Na+K+ Na+血管細胞管腔血液緩沖系統(tǒng)： 反應(yīng)迅速；但緩沖作用不持久。組織細胞的緩沖： 作用強，34h起作用，但易造成電解質(zhì)紊亂肺的調(diào)節(jié)： 效能最大，30min達高峰；但僅對CO2有作用腎的調(diào)節(jié)： 對排固定酸及保堿作用大；但起效慢（3-5） 第二節(jié) 反映酸堿平衡狀況的 常用指標及其意義 (Acid-base parameters) 血氣分析儀: 判斷酸堿狀態(tài)的主要工具. 它能自動測出pH（或H+）和PaCO2，并根據(jù)HendersonHassalbalch公式計算出HCO3-及其他酸堿參數(shù)（blood-gas ana

5、lysis parameter)。 血氣分析的主要理論依據(jù)：血液pH主要取決于 血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖酸與堿的比例。一、pH和H+濃度 由于血液中H+很低，常用pH 表示1. pH的定義：H+的負對數(shù) 2. 正常值 ： 7.35 7.45 （平均：） 酸中毒 正 常 堿中毒 極限6.8 7.357.45 7.8極限 H+ 45 35nmol/L pH主要取決于HCO3-與H2CO3 比值(7.4時為 20/1) 它只是反映酸堿 度的指標，不能完全判斷是否有 酸堿平衡紊亂的存在及其類型. （呼吸性酸 堿失衡/代謝性酸堿失衡） 3. 意 義 二、呼吸指標：動脈血CO2分壓（PaC

6、O2） 1. 定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力。 2. 正常值：33 46 mmHg (平均：40mmHg)（4.396.25kPa） (平均5.32kPa) 3. 意義：唯一的呼吸性指標。 PaCO2原發(fā)性變化引起的酸堿平衡紊亂 稱呼吸性酸堿紊亂。PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通氣情況。PaCO2 ： H2CO3 (4.396.25kPa) CO2呼出過多 正常 CO2潴留呼堿或代償后的代酸 呼酸或代償后的代堿 |3346mmHg| 三、代謝指標1. 定義（一） HCO3- 實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB) 標準碳酸氫鹽(standard b

7、icarbonate, SB) AB：指隔絕空氣的血液標本，在實際PaCO2， 實際體溫和血氧飽和度條件下所測得的 血漿HCO3-濃度。 （反映呼吸，代謝兩因素） 2. 正常值 SB：22 27 mmol/L（平均: 24mmol/L） AB=SBSB：全血在標準條件下（溫度38，血紅 蛋白氧飽和度為100%，PaCO2 40mmHg的氣體平衡）所測得的血漿HCO3-濃度。 (排除了呼吸因素，僅反映代謝因素）3. 意義 2227mmol/L 代酸 正 常 代堿 Metabolic acidosis Metabolic alkalosis AB和SB的差值反映了呼吸因素。AB SB時， PaCO

8、2 ，見于呼酸或代償后代堿。AB 16, 代酸)腎功能減退 酸性產(chǎn)物乳酸血癥酮血癥外源性陰離子存積： 甲醇中毒、水楊酸中毒AG 見于例題：患者，女，45歲，因高血壓病史5年，蛋白尿 3年，惡心、嘔吐、厭食2天就診. 檢查有水腫，高 血壓。 化驗結(jié)果 ： ， PaCO220mmHg， HCO3 - 9mmol/ L，Na+ 127mmol/L， K+，Cl- 88mmol/L ，。 1.有無酸堿失衡？屬于哪一型？ 2.如果不看病史，能不能分析？怎么看？ 3.為什么PaCO2也會下降？ 4.有無AG的改變？有什么意義？5.除了代酸外，還有沒有其他酸堿失衡？HCO3- pH PaCO2 分析酸堿失衡

9、病例的基本思路和規(guī)律一看pH, 定酸中毒or堿中毒二看病史, 定HCO3 和PaCO2誰為原發(fā)or繼發(fā)改變 (or/and根據(jù)H-H公式)三看原發(fā)改變, 定代謝性or呼吸性酸鹼失衡 如果原發(fā)HCO3 - or , 定代謝性鹼or酸中毒 如果原發(fā)PaCO2 or , 定呼吸性酸or鹼中毒四看AG, 定代酸類型五看代償公式, 定單純型or混合型酸鹼失衡 第三節(jié)單 純 型酸 堿 平 衡 紊 亂 (Simple acid-base disorders) 一、代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis) (一) 定義(concept)(二) 原因(causes)(三) 分類 (classifi

10、cation)*(四) 機體的代償 (compensation) *(五) 血氣參數(shù) (blood-gas parameters)(六) 對機體的影響 (effects on organism)(七) 防治原則（principle of treatment ）(二) 原因(Causes) 酸多, 堿少 原發(fā)性HCO3- , 而導(dǎo)致pH。 (一) 定義(Concept)1)固定酸產(chǎn)生：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒 2)酸的排出：嚴重腎衰 體內(nèi)固定酸排出 RTA 型 集合管泌氫減少 H+在體內(nèi)蓄積 3)外源性酸攝入過多： 水楊酸中毒 含氯的成酸性藥物攝入過多 1、 酸多(消耗HCO3-):4)高血鉀：使

11、細胞外H+ , HCO3- 1) HCO3-丟失：腹瀉、腸瘺、腸道引流等含 HCO3-的堿性腸液大量丟失。 使用碳酸酐酶(CA)抑制劑 腎重吸收HCO3- RTA 型 碳酸酐酶 活性，近端腎小管對HCO3-重吸收；3) 血液稀釋性HCO3-：大量輸入或。 2) HCO3-回收：、堿少:腎小管性酸中毒：(renal tubular acidosis, RTA) 是指一種以腎小管排酸障礙為主的疾病, 而腎小球功能一般正常。嚴重酸中毒時,尿液卻呈堿性或中性。主要包括兩種類型: 型腎小管性酸中毒: 集合管主動泌H+功能 ，造成H+在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致血漿HCO3- 。 型腎小管性酸中毒: 碳酸酐酶活性,

12、使近曲小管上皮細胞重吸收HCO3-而隨尿排出。(三) 分類 (Classification) 1. AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血漿濃度所致的代酸；因AG，Cl-正常，又稱血氯正常型代謝性酸中毒。 2. AG正常型：由于HCO3-濃度，引起血Cl-代償性升高所致的代酸；因Cl-代償性升高，又稱血氯增高型代謝性酸中毒。 正常AG正常型代酸AG增高型代酸(四) 機體的代償(Compensation) . 血液的緩沖代償調(diào)節(jié)作用. 肺的代償調(diào)節(jié)作用（主要的代償調(diào)節(jié)方式）呼吸加深加快 CO2呼出 代償性H2CO3 維持pH相對恒定4. 腎的代償調(diào)節(jié)作用 CA和谷氨酰胺酶活性 泌H+， 泌 NH4

13、+，重吸收HCO3-3. 細胞內(nèi)外離子交換H+K+交換 高血鉀HCO3-pH PaCO2 例 題 例 1. 1 糖尿病患者： pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg； 預(yù)測PaCO2 實際PaCO2 =30,在（）范圍內(nèi)，單純型代酸 代償公式：預(yù)測PaCO2 =1.5HCO3- 82 判斷： 如實測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代酸如實測值預(yù)測值的最大值, CO2潴留，代酸+呼酸如實測值預(yù)測值的最小值, CO2排出過多,代酸+呼堿 例 肺炎休克患者： ，HCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHg； 預(yù)測PaCO2 =1.516+82=3

14、22=3034 實際PaCO2 =37, 超過預(yù)測最高值34，為代酸合并呼酸 例 腎炎發(fā)熱患者： ，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg； 預(yù)測PaCO2 =1.514+82=292=2731 實際PaCO2 =24,低于預(yù)測最低值27，為代酸合并呼堿 HCO3-pH PaCO2(五) 血氣參數(shù)(Blood-gas parameters) HCO3- PaCO2 AB SB BB AB預(yù)測值的最大值， HCO3-過多，呼酸+代鹼如實測值SB BE正值加大 1. 心血管系統(tǒng)：類似代酸（心律不齊、心肌收 縮力、血管擴張） 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：比較突出， 肺性腦病（ PaCO2 )

15、“CO2麻醉”（六）對機體的影響（ Effects on organism ）(七）防治原則（ Principle of treatment ） 1. 去除病因：改善通氣 2. 補堿：一般不補堿，以免加重病情。通氣功能改善后也可慎用THAM或NaHCO3 三、代 謝 性 堿 中 毒 （Metabolic alkalosis） （一）定義：原發(fā)性HCO3-而導(dǎo)致的pH。 （二）原因：酸少 , 堿多經(jīng)胃丟失H+：劇烈嘔吐，胃液抽吸經(jīng)腎丟失H+ 長期大量使用利尿劑: 速尿、噻嗪等 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing綜合征 低鉀血癥: H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移, 低鉀性鹼中毒 時，腎泌H+ ，反常性酸性尿肝衰

16、時氨中毒ADS:1. 酸少 2. 堿多堿性藥物攝入大量輸入含枸櫞酸鹽的庫存血大量體液丟失HCO3-代償性 : ADS,保Na+同時保HCO3- 糾呼酸時, 機械通氣過快（三）分類 1. 鹽水反應(yīng)性堿中毒：補充NaCl即可糾正的堿中毒；見于嘔吐， 胃液吸引及用利尿劑 2. 鹽水抵抗性堿中毒：用鹽水治療無效， 見于ADS, Cushing綜合征, 低血鉀（四）代償調(diào)節(jié) 1. 體液的緩沖 OH-可被弱酸緩沖2. 肺的調(diào)節(jié)（主要的調(diào)節(jié)方式）H+（-）呼吸 繼發(fā)性PaCO2(代償極限PaCO2=55mmHg) HCO3-重吸收尿呈堿性4. 腎的調(diào)節(jié) 碳酸酐酶活性 泌H+谷氨酰胺酶活性 泌NH4+ 3.

17、細胞內(nèi)外離子交換 H+ 低鉀血癥例3.1 幽門梗阻患者：pH 7.49，HCO3-36，PaCO248； 預(yù)測PaCO2 =40+0.7(36-24)5=43.453.4 實際PaCO2 =48,在（43.453.4）范圍內(nèi)，單純代堿 代償公式：預(yù)測PaCO2 =40+0.7 HCO3- 5 例 題判斷： 如實測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)，單純性代鹼如實測值預(yù)測值的最大值，CO2 潴留，代鹼+呼酸如實測值預(yù)測值的最大值， HCO3-過多，呼鹼+代鹼如實測值預(yù)測值的最小值, HCO3- 過少, 呼鹼+代酸例4.2 ARDS并休克病人: pH 7.41，HCO3-11.2，PaCO218；

18、 預(yù)測HCO3- =24+0.5(1840)2.5=11.5-15.5實際HCO3-=11.2，低于預(yù)測最低值11.5， 呼堿合并代酸 例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治療后： pH 7.65，HCO3-32，PaCO230； 預(yù)測HCO3- =24+0.5(3040)2.5=16.521.5 實際HCO3- =3，高于預(yù)測最高值21.5，呼堿合并代堿 （五）血氣參數(shù) PaCO2HCO3-ABSBBBAB27 代堿 AG=140-(25+95)=20mmol/L 代酸Na+ 140mmol/L，K+3.5mmol/L，Cl-95mmol/L。呼酸代酸代堿呼堿代酸代堿此類失衡較復(fù)雜，而且一定有AG 增高,pH不定, PaCO2， HCO3-變化與AG升高不成比例分類三、三 重 混 合 型 酸 堿 失 衡 （Triple acid-base disorders） 例 題1. 肺心病患者： pH 7.35, HCO3- 36mmol/L, PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L, K+ 4.5mmol/L, Cl- 75mmol/L。2. 糖尿病人： pH 7.47, HCO3- 20mmol/L