慢性閉塞性病變介入治療方案的基本技能

1、慢性閉塞性病變介入治療方案的基本技能S1 關于CTO介入治療UUFighting CVDCTO-PCI意義臨床意義恢復存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件減少CABG需要提高生活質量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術者的技術與耐力主要問題技術難度大、再狹窄率高，需要權衡效果-費用比，DES的應用帶來更多的希望存活心肌的檢測CTO-PCI的前提檢測方法超聲心動圖：負荷試驗心肌血流和功能檢測SPECT：負荷試驗心肌灌注和功能檢測PET：心肌血流和代謝檢測MRI：較好區(qū)分疤痕與存活心肌CTO-PCI成功預測因素CTO-PCI成功率10

2、-90%影響成功的主要因素閉塞時間閉塞長度閉塞形態(tài)分支血管側支血管鈣化病變成角病變開口病變血管彎曲再次嘗試器官功能全身狀態(tài)PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞3個月3個月15mm15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管CTO-PCI成功預測因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支處閉塞無橋血管橋血管形成有利S2 CTO的造影檢查及技巧UUFighting CVD同側冠脈造影評價CTO病變特征閉塞長度閉塞形態(tài)分支血管側支血管造影的技術要求注射時間足夠長盡可能顯示前向血流多角度投照對側或雙側同步冠脈造影評價CTO病變特征、引導鋼絲推進顯示逆

3、向血流：在無前向血流時較準確評價閉塞段長度閉塞遠端血管形態(tài)遠端血管的走向指引鋼絲推進方向評價逆行鋼絲技術的可行性造影的技術要求注射時間足夠長、多角度投照盡可能顯示逆向血流雙側同步冠脈造影及雙導管操作技術確定PCI過程中鋼絲推進方向是否正確(真假腔)S3 CTO-PCI的器械選擇與操作技巧UUFighting CVD指引導管選擇及技術操作支撐力及同軸性佳左冠系統(tǒng)：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、右冠系統(tǒng)： 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控導管：導管末端可彎曲如VENTURETM可操控導管技術操作要求徑路彎曲：選用長鞘，改善鋼絲操控能力操作特性：熟悉各種導管尤其是AL導管

4、的插管操作深插導管：在同軸較好時直接深插，否則應在鋼絲到達一定深度后再深插套管技術：大管套小管技術如5F-IN-6F技術指引導管選擇及技術操作JL FL JCL VLXB GL EBU ALJR SCR JCR VRAR H-STICK LCB RCB常用指引鋼絲的種類一般CTO指引鋼絲：如BMW，有些單位作為最初選擇親水涂層和/或獨特錐形頭鋼絲：ACS H/T intermediateCHOICE PT、PT GRAPHIX、PT2CROSSWIRE、CROSSWIRE NTSHINOBI、SHINOBI PLUS、CROSS-IT XT系列PILOT系列日本專用于CTO的鋼絲：MIRACL

5、E系列CONQUEST系列常用或專用指引鋼絲的特征CROSS-IT XT系列末端呈軸心直達彈簧圈頂端，頭端錐形并由至推送和操控力與標準鋼絲相同,但通過性顯著改善從CROSS-IT 100-400XT,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為9g常用或專用指引鋼絲的特征CONQUEST系列頭端錐形、與CROSS-IT XT比較，其頭端直徑更?。ǎ└差^端硬度有4級別：CONQUEST9、CONQUEST12、CONQUEST9 PRO和 CONQUEST PRO12。CONQUEST PRO末端無親水涂層，使之增加摩擦力，容易過CTO常用或專用指引鋼絲的特征PILOT系列親水涂層。頭端硬度有3級別：

6、PILOT50、150、200。與一般親水涂層綱絲如CHOICE PT、WHISPER比較，通過性更好。常用或專用指引鋼絲的特征MIRACLE系列頭端頭端硬度有4級別：MIRACLE-3、6和12g推送和操控力與標準鋼絲相同,但通過性顯著改善從MIRACLE-312,其頭端硬度逐步增加,后者頭端硬度為12g指引鋼絲的選擇選擇原則：閉塞時間越長、所需的鋼絲硬度越大逐步增加鋼絲硬度普通頭鋼絲到錐型頭鋼絲兩種策略鉆技術（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬鋼絲-錐頭鋼絲穿技術（PENETRATING）：中等硬度-錐頭鋼絲軟硬鋼絲軟鋼絲：CROSSWIRE、CROSSWIRE NT硬鋼絲：SH

7、INOBI、SHINOBI PRO指引鋼絲的塑形技巧5種塑形：A 漸彎曲：末端45度彎曲、彎曲段2-3mm、逐漸彎曲，常規(guī)塑形。B 雙彎曲：同上并在第1彎曲之后再形成一小角度，用于試圖從假腔再入真腔。C 直彎曲：末端45度屈曲、無漸彎，用于硬病變，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。D 雙直彎：第1彎曲2mm、45-60度屈曲，第2彎曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。E 長彎曲：末端45度彎曲，接近末段彎曲之前10mm輕度逐漸彎曲，用于分叉血管。ABCDE增加導管支撐力的特殊方法TRANSIT 導管：3F，插入指引導管直至病變，除增加撐力外，還可方便鋼絲交換。OTM 球囊導管：插

8、入指引導管，增加撐力外，還可方便鋼絲交換及遠端血管造影。大小導管相套：如5F-IN-6F，該技術顯著增加撐力。直接深插技術：前提是導管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。錨定導管技術：分支內置入球囊、加壓錨定導管，以增加主支血管鋼絲操作時導管的撐力。增加鋼絲過病變能力的特殊方法平行鋼絲技術（parallel wiring technique）一根鋼絲留置原位，插入第2根鋼絲。第2根鋼絲硬度應高于第1根鋼絲硬度。TRANSIT 導管或OTM 球囊導管可避免雙鋼絲操作時鋼絲互相纏繞。用途：血管彎曲導致鋼絲操控性下降，第1根鋼絲用于拉伸彎曲血管，第2根鋼絲用于過病變。第1根鋼絲進入假腔，該鋼絲可作第2

9、根鋼絲的導向。增加鋼絲過病變能力的特殊方法平行鋼絲技術增加鋼絲過病變能力的特殊方法蹺板鋼絲技術（see-saw wiring technique）同時使用2根OTW球囊導管與平行鋼絲技術比較，可更快交換鋼絲。若第2根鋼絲不能進入真腔，術者可以其作為標記，通過第1根鋼絲的OTW球囊導管更換合適的鋼絲，如此反復交換直至過病變。用途：同平行鋼絲技術鋼絲交換十分方便增加鋼絲過病變能力的特殊方法蹺板鋼絲技術增加鋼絲過病變能力的特殊方法分支技術（side-branch technique）鋼絲進入閉塞血管遠段的分支內送入球囊導管擴張以期擠壓閉塞血管段恢復閉塞血管遠端血流。缺點：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾

10、層或穿孔，使鋼絲進入CTO遠端更困難。因此，應慎用該技術。注意事項：鋼絲走向與分支血管夾角小于90度。分支血管直徑不宜太大以內增加鋼絲過病變能力的特殊方法分支技術增加鋼絲過病變能力的特殊方法STAR技術（subintimal tracking and reentry）鋼絲進入血管假腔后，嘗試在遠段血管再次進入真腔，并經(jīng)由真-假-真腔植入支架。通常需要親水涂層鋼絲，并對鋼絲進行雙屈曲成形，以期改變力的方向重入真腔。缺點：在血管閉塞段周圍形成假腔、夾層或穿孔，使鋼絲進入CTO遠端更困難。因此，應慎用該技術。增加鋼絲過病變能力的特殊方法逆行鋼絲技術（retrograde wiring technique）鋼絲自非閉塞血管通過側支循環(huán)形成的血管逆行進入閉塞血管遠端甚至逆行穿過病變處進入閉塞血管近端。在逆行鋼絲的指引下，再通過閉塞血管順行鋼絲技術穿過病變完成PCI。注意事項側支循環(huán)血管足夠大（），彎曲較小逆行鋼絲具有親水涂層、軟鋼絲雙導管技術缺點技術難度大，術者經(jīng)驗豐富、耐心可能導致側支循環(huán)血管穿孔、心包填塞其它增加過病變能力的新器械FRONT-RUNNER系統(tǒng)：類似活檢鉗，具有鈍性分