抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 (2)

1、關(guān)于抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 (2)第1頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一根據(jù)1999年WHO和國際高血壓學(xué)會規(guī)定：1級高血壓(“輕度”) 140159/9099mmHg；2級高血壓(“中度”)160179/100109mmHg；3級高血壓(“重度”) 180/110mmHg；單純收縮期高血壓 SP140mmHg； DP90mmHg成人血壓 140/90 mmHg 18.7/12.0 kPa 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg概述第2頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一10月8日，是全國高血壓日，2006年(9)的主題是 “控制高血壓,降壓要達(dá)標(biāo)” 2007年(10)的主題是 “健康膳食

2、,健康血壓” 2008年(11)的主題是 “家庭自測血壓”。2009年(12)的主題是 “鹽與高血壓”。2010年(13)的主題是 “健康體重，健康血壓”。2011年(14)的主題是 “知曉您的血壓和控制目標(biāo)”。2012年(15)的主題是 “健康生活方式，健康血壓”。第3頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一高血壓分型 原發(fā)性高血壓 發(fā)病機(jī)制不明(95%以上) 繼發(fā)性高血壓 疾?。ㄈ缒I動脈狹窄、腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等）、妊娠、藥物（1%-5%）危害：高血壓可并發(fā)心肌肥厚和心力衰竭，最終導(dǎo)致腦、心、腎和眼底等靶器官的損害，為腦卒中和冠心病等的危險因素。發(fā)病率: 世界各國15-20,最高, 我國有2億人患高血

3、壓。第4頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面來考慮：其他危險因素；靶器官損害；并存臨床情況，如心、腦血管病，腎病及糖尿??；患者個人情況及經(jīng)濟(jì)條件。高血壓的危險分層 P282 表16-8、16-9第5頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一第6頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一第7頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 高血壓危象 (Hypertensive crisisHC)無論原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓,因血壓急速明顯升高,嚴(yán)重威脅靶器官功能,如不立即進(jìn)行降壓治療,將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或危及病人生命,稱為高血壓危象。此時收縮壓大多超過200mmHg,舒張壓常超過1

4、20-140mmHg。 臨床上主要表現(xiàn)為血壓的突然升高，以收縮壓升高為主，同時伴有頭痛、眩暈、煩躁、面色蒼白、口干、心悸、耳鳴、多汗、惡心、嘔吐、視力模糊或暫時失明、尿頻、尿急等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛、腦水腫或腎功能障礙。上述癥狀一般持續(xù)時間較短。誘發(fā)因素較多，如精神刺激、情緒驟變、過度勞累、氣候變化、內(nèi)分泌失調(diào)等。高血壓危象的死亡率極高，高血壓危象主要死于高血壓心臟病、急性心力衰竭或急性腎功能衰竭。治療必須快速降壓，將舒張壓控制在110mmHg以下。第8頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 高血壓腦病是高血壓危象發(fā)生在腦部的一組臨床癥候群，主要是在原有的高血壓基礎(chǔ)上血壓突然升高，同時伴有短暫腦功

5、能障礙，血壓升高達(dá)200-260140-180mmHg。高血壓腦病的發(fā)病機(jī)理可能是腦動脈在強(qiáng)烈的痙攣之后發(fā)生擴(kuò)張，腦血流量明顯增加，腦組織產(chǎn)生過度的灌注，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高。 臨床上主要表現(xiàn)為血壓的突然升高，以舒張壓升高比較明顯，同時出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高和局限性腦損害等表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、煩躁、心悸、惡心、嘔吐，病情發(fā)展出現(xiàn)噴射性嘔吐、心率過快、呼吸困難、視力障礙、意識模糊、昏迷等。 多在急進(jìn)型高血壓和嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓患者身上發(fā)生，這類患者多有明顯的腦動脈硬化，也可在妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓患者身上發(fā)生。高血壓腦病如不積極搶救，則患者極易導(dǎo)致死

6、亡。 治療:必須快速降壓，制止抽搐，防止腦水腫，等。另外，尚需加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢等。第9頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一遺傳RAS高鈉精神學(xué)說血管內(nèi)皮異常胰島素抵抗原發(fā)性高血壓的病因第10頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制 正常血壓的形成和影響血壓的因素1. 形成血壓的條件：循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。心臟射血：心室收縮時所釋放的能量，一部分用于推動血液流動，是血液的動能，另一部分形成對血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢能。外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。2. 生理條件下影響血壓的因素：心臟每搏輸出量；心率；外周阻力 第11頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一動

7、脈血壓的調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：第12頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一抗高血壓藥：通過調(diào)整神經(jīng)、體液的紊亂，減少心排出量/和降低外周血管阻力而發(fā)揮作用。高血壓治療目標(biāo)：最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。一般建議：普通高血壓患者的血壓均嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎功能不全患者的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。治療效果 ：緩解癥狀；減輕病情；減少并發(fā)癥；延長生命、提高生活質(zhì)量

8、。第13頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一抗高血壓藥分類1.利尿藥氫氯噻嗪2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利 血管緊張素受體阻斷藥-氯沙坦 腎素抑制藥：雷米克林等5.交感神經(jīng)抑制藥 中樞性降壓藥可樂定 神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明 影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平、胍乙啶3.鈣通道阻滯藥硝苯地平、氨氯地平6.血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪、硝普納、吡那地爾4.腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、哌唑嗪、拉貝洛爾第14頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一第15頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一目前常用抗高血壓藥*中國高血壓防治指南2005年版其他降壓藥6血管緊張素受體阻斷藥41受體阻斷藥2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥35利

9、尿藥鈣通道阻滯藥第16頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一一、 利尿藥(一)噻嗪類氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide, 雙氫克尿噻)藥理作用: 1.利尿 2.降壓：作用溫和、持久第17頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一降壓機(jī)制：1.初期：排鈉利尿血容量BP2.長期：動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+，通過Na+-Ca2+交換，使胞內(nèi)Ca2+；血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性；誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如緩激肽和前列腺素等。第18頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一臨床應(yīng)用： 可用于各型高血壓（基礎(chǔ)降壓藥） 單獨(dú)-治療輕度高血壓 合用-治療中、重度高血壓能使老年高血壓患者并發(fā)腦卒中、左心衰竭的 發(fā)病率與死亡率； 小劑

10、量（12.5mg/天）使用。尤其對老年人和肥胖的高血壓效果更加明顯。第19頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一不良反應(yīng): 低血鉀（血K+、Na+、Mg2+ Ca2+） 高血糖（糖耐量） 高血脂（血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白） 高尿酸血癥（血尿酸）血腎素 長期應(yīng)用合用保鉀利尿藥、受體阻斷藥第20頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一吲達(dá)帕胺 (Indapamide，壽比山)為新型非噻嗪類利尿藥，為強(qiáng)效、長效降壓藥；直接擴(kuò)張血管(阻滯鈣離子內(nèi)流)； 利尿； 降低血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性而降壓； 促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生EDRF, 抗心肌肥厚等；p.o.吸收完全, 生物利用度較高；不引起脂質(zhì)代謝紊亂，但可引起血糖和

11、尿酸升高， 也可引起血鉀降低；用于輕、中度高血壓，尤其伴高血脂者。第21頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一（二）袢利尿藥 代表藥是呋塞米，作用時間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。 主要用于高血壓危象時，快速控制血壓； 也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。 第22頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一（三）保鉀利尿藥常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類相似。優(yōu)點(diǎn)：降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對腎功能受損者不宜使用，常用于對抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。 第23頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 利尿劑使用注意事項：

12、1.臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用易致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。2.由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對于患者一般中度限鈉，每天58g。適量補(bǔ)鉀，每天13g。3.一般情況下利尿劑使用時，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。 第24頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一二、受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol,心得安，萘心安）降壓作用: 溫和、緩慢、持久，長期用不引起水鈉潴留,亦無明顯的耐受性。 收縮壓下降15%-20%舒張壓下降10%-15%

13、非選擇性：普萘洛爾1受體阻斷藥：美托洛爾、阿替洛爾第25頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一減少心輸出量，降低血壓；（阻斷心臟1受體）減少腎素分泌，降低血漿血管緊張素水平，血容量降低；（阻斷腎臟1受體）降低外周交感神經(jīng)活性；（阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜3受體）中樞降壓作用：阻斷下丘腦、延髓的受體，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)張力降低，血壓下降；改變壓力感受器的敏感性；促進(jìn)前列環(huán)素的生成。普萘洛爾降壓機(jī)制：第26頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一臨床應(yīng)用:已廣泛用于治療輕、中度高血壓，特別適用于:高血壓合并心絞痛、心律失常高血壓合并心輸出量及腎素偏高者高血壓合并腦血管病變者療效較好合用利尿藥氫氯噻嗪時降壓更明顯。

14、個體差異大，逐漸增量，每日劑量300mg第27頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一不良反應(yīng):支氣管痙攣心功能抑制第28頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一藥物評價:新的薈萃分析和2005年Lancet上的匯總分析結(jié)果顯示:受體阻斷藥在減少卒中方面不如其他降壓藥物，在同等降壓的情況下，受體阻斷藥組卒中發(fā)生率卻增加16%以上。在心肌梗死二級預(yù)防方面有效，但在一級預(yù)防方面不比其他藥物更好。另外還存在減少高血壓患者運(yùn)動耐量、增加代謝不良反應(yīng)如降低HDL及胰島素敏感性。2006年英國高血壓指南不再將其作為高血壓首選治療藥物，但在我國仍是目前常用藥。第29頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 納多洛爾（nadolol）1.

15、 別名萘羥心安，康加多爾。2. 對1、2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。對受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4. 無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度約30，t1/2為14-24小時，3-4小時后達(dá)血藥濃度峰值。5. 不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。第30頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一美托洛爾（metoprolol，倍他樂克）阿替洛爾(atenolol，氨酰心安)選擇性1受體阻斷藥，無內(nèi)在擬交感活性，降壓作用優(yōu)于心得安。對伴有阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病患者較安全阿替洛爾（atenolol）1. 阻斷受體作用強(qiáng)

16、度為普萘洛爾的0.5-1倍。2. 口服吸收率為46-62，首過效應(yīng)僅0-10，生物利用度為50-60。t1/2為6-8h。3. 對1受體有選擇性阻斷，對2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。 第31頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 美托洛爾（metoprolol）1. 無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2. 與其他受體阻斷藥，中斷治療時一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3. 對腎臟沒有保護(hù)作用。長期是使用可使腎功能快速的下降 。第32頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labeta

17、lol，柳胺芐心定）1. 拉貝洛爾對1和1受體均有競爭性阻斷作用，其中阻斷受體的作用較阻斷1受體強(qiáng)5至10倍。2. 本藥降壓作用溫和。對心率減慢作用弱于普萘洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3. 適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重不良反應(yīng)。第33頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一、受體阻斷藥 卡維地洛（carvedilol,卡維地爾，絡(luò)德） 對、受體-均有競爭性阻斷作用 1. 阻斷1受體和受體的強(qiáng)度比為1:100-1:10，無內(nèi)在擬交感活性。協(xié)同降壓，起效快，作用強(qiáng)。 2. 阻斷受體作用約為拉貝洛爾的1/2。 3. 阻斷受體作用約為拉貝洛爾的5倍。 主要因外周血管阻力降低

18、而降壓，對心輸出量及心率影響小。適用于輕、中度高血壓或伴有腎功能不全、糖尿病的高血壓的患者。第34頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) (angiotensin converting enzyme,ACE)常用藥物：卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸,甲巰丙脯酸)依那普利(enalapril，恩納普利、苯丁酯脯酸)賴諾普利(lisinopril)苯那普利 (benazepril，貝那普利)福辛普利(fosinopril)雷米普利(ramipril)培哚普利(perindopril)第35頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一ACEI常用藥物 化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類1、分

19、類（1）含有巰基（-SH）：卡托普利（開搏通） （2）含有羧基（-COOH）：依那普利(悅寧定) （3）含有磷酸基（POO-）：福辛普利2、活性藥與前藥 可與Zn2+結(jié)合 依那普利依那普利酸/拉， 苯那普利苯那普利酸/拉， 福辛普利福辛普利酸，第36頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一第37頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 激肽系統(tǒng) (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) (kinin system)血漿 組織 血管緊張素原(肝) 激肽原 腎素(腎) 激肽釋放酶 血管緊張素(血漿) 緩激肽(BK) 心,血管的糜酶 ACE(肺/

20、血漿) ACE 血管緊張素(Ang) 腎,心,腦,血管分泌 失活 B2-R PLC(+)血管緊 多數(shù) AT1-R 少數(shù) AT2-R張素 長期 NOS+ 胞內(nèi)鈣 IP3 醛固酮 心+ NA 心血管 細(xì)胞凋亡 NO PLA2 血管+, CA 增生 水鈉潴留 血管擴(kuò)張 PGI2 血壓 血壓 ,抗心,血管增生 ACEIAT1-R阻斷劑螺內(nèi)酯交感張力腎內(nèi)壓力Na+ 負(fù)反饋胞內(nèi)cAMP 第38頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一第39頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一作用機(jī)制:抑制ACE活性，減少血管緊張素的生成，血管張力降低；緩解或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：AT有生長因子的作用，促進(jìn)心肌肥厚和血管增生。醛固酮分泌減少，血容

21、量減少。抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放：AT可與突觸前膜受體結(jié)合，促進(jìn)NA的釋放。減少緩激肽水解，增強(qiáng)了舒血管作用。ACEI卡托普利（captopril,巰甲丙脯酸,開搏通 ）第40頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一卡托普利（captopril,巰甲丙脯酸,開搏通 ）藥理作用：1.降壓作用：舒張外周血管體位性低血壓，無心率加快；腎血流量增加；對脂質(zhì)代謝無影響；增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性；不易產(chǎn)生耐受性。2.保護(hù)心肌作用： 抑制心肌、血管平滑肌細(xì)胞的肥大和增生。3.改善心功能： 降低心臟前后負(fù)荷、擴(kuò)張冠狀血管。第41頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一臨床應(yīng)用:1.高血壓：用于各型高血壓，單獨(dú)用于輕、中度原發(fā)性或腎性

22、高血壓,特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳；長期應(yīng)用對心、腦、腎等器官有保護(hù)作用。2.慢性心功能不全：擴(kuò)張血管減輕心臟前、后負(fù)荷，增加心排出量，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等，改善心功能。第42頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一不良反應(yīng)：低血壓：2%，應(yīng)從小量開始；咳嗽：5%20%，無痰干咳；高血鉀；青霉胺樣反應(yīng)：味覺異常、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)補(bǔ)Zn2+。致畸性，胎兒生長遲緩，羊水過少，新生兒腎衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。第43頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一依那普利(enalapril，恩納普利、苯丁酯脯酸、苯酯丙脯酸、悅寧定、怡那林)特點(diǎn)：3效長效：24h，日服一次強(qiáng)效：抑制ACE是卡

23、托普利510倍緩效：起效緩慢(12h)不良反應(yīng)少（不含巰基），急性腎功能損害。第44頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一藥物評價過去10年，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了ACEI在心血管疾病治療領(lǐng)域的重要地位:ACEI被推薦用于高血壓、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治療以及高危人群的二級預(yù)防，在各個領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并被寫入各國相關(guān)指南。2007.3.17，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組織專家編寫的中國ACEI類藥物共識正式發(fā)布，該共識將對規(guī)范ACEI在我國的臨床應(yīng)用、提高ACEI使用率及靶劑量達(dá)標(biāo)率產(chǎn)生具體的指導(dǎo)作用。第45頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一四、血管緊張素（AT）受體阻

24、斷藥 氯沙坦（losartan,洛沙坦）拮抗AT與AT1受體結(jié)合，使血管擴(kuò)張；并可阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)作用，改善心功能；增加腎血流量和腎小球濾過率，保護(hù)腎臟。 口服易吸收，每日50mg，作用維持24h。臨床應(yīng)用 原發(fā)性高血壓及合并腎病/糖尿病腎病不良反應(yīng) 較少，頭痛、頭暈，低血壓，血鉀升高，罕見血管性水腫，不引起咳嗽。致畸性，胎兒生長遲緩，羊水過少，新生兒腎衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。第46頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一纈沙坦（valsatan,代文）作用與氯沙坦相似，對AT1受體有高親和力；口服2h起效，4-6h達(dá)高峰，作用維持24h；用于高血壓的治療；不良反應(yīng)與氯沙坦相似第47頁，講稿共8

25、3張，創(chuàng)作于星期一藥物評價臨床試驗結(jié)果顯示，ARB通過降低RAAS活性，可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚，減輕早期動脈粥樣硬化病變，改善充血性心力衰竭癥狀，降低非致命性腦卒中危險，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。并對2型糖尿病及腎功能不全患者有益，可延緩糖尿病腎病進(jìn)展。第48頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一常用藥物：二氫吡啶類（硝苯地平、尼群地平、氨氯地平）苯烷胺類（維拉帕米）地爾硫卓類（地爾硫卓）藥理作用： 選擇性抑制Ca2+經(jīng)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞 擴(kuò)張血管 心肌收縮力減弱五、鈣拮抗劑（鈣通道阻滯藥）血壓下降第49頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一鈣通道阻滯藥作用機(jī)制:阻滯L型電壓依賴性鈣通道胞內(nèi)Ca2+舒張小A；明顯抑制血管

26、對NA及Ang的反應(yīng)性（高血壓大鼠）；抑制內(nèi)皮素誘導(dǎo)的腎血管的收縮；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。第50頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一硝苯地平（nifedipine，硝苯吡啶，心痛定） 降壓作用：1.抑制Ca2+內(nèi)流，舒張血管平滑肌，降低血壓；2.可反射性引起心肌收縮力、心率、腎素 （加用受體阻斷藥）?？煽诜?、舌下含服，起效快，持效6-8h；（短效）降壓同時不降低重要器官血流量；可逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌肥厚，對缺血心肌有保護(hù)作用；不引起脂質(zhì)代謝與葡萄糖耐量改變，對尿酸及電解質(zhì)代謝無明顯影響。第51頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、心悸(降壓時伴反射性心率和心搏出量，血漿腎素活性， 合用受體阻斷

27、藥可減輕此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用)；踝部水腫。臨床應(yīng)用：治療原發(fā)性或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病亦有效。 與利尿藥、 受體阻斷藥、ACEI合用可增強(qiáng)療效。起效快,降壓急劇,用緩釋制劑,減輕反射性交感活性增加 并不是藥物對腎臟的損傷，而是藥物擴(kuò)張動脈作用強(qiáng)于靜脈，造成降壓時靜脈回流差，以致身體最低部位（腳踝部）皮下水分增多，加服ACEI類可增強(qiáng)靜脈回流從而抵消。第52頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 尼群地平(nitrendipine,硝苯甲乙吡啶)選擇性作用于血管平滑肌，以對冠狀動脈的選擇作用明顯；擴(kuò)血管作用較硝苯地平強(qiáng)，降壓溫和而持久； （中效）臨床應(yīng)用：適用于各型高血壓；不良反應(yīng)

28、：同硝苯地平，肝功不良者宜慎用/減量， 可升高地高辛血藥濃度。第53頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一氨氯地平（amlodipine,阿莫洛地平,安洛地平）第二代二氫吡啶類藥物；對血管平滑肌較高選擇性；負(fù)性肌力作用弱，對心率、房室傳導(dǎo)無明顯影響；降壓作用緩慢溫和（口服12W起效，68W效顯， t1/2 35-50h，qd可持續(xù)降壓24h ）；（長效）合用利尿藥、受體阻斷藥、ACEI類療效更好；不腎血流，無水鈉潴留，無耐受性，不血脂。第54頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一1.高血壓病?？蓡为?dú)使用本品治療，也可與其它抗高血壓藥物合用。2.慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛。可單獨(dú)使用本品治療，也可與其它抗心

29、絞痛藥物合用。 絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平片）患者對本品能很好地耐受。較常見的：頭痛、水腫、疲勞、失眠、惡心、腹痛、面紅、心悸和頭暈。較為少見的：瘙癢、皮疹、呼吸困難、無力、肌肉痙攣和消化不良。與其他鈣拮抗相似，極少有心肌梗塞和胸痛的不良反應(yīng)報道，第55頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 非洛地平（felodipine）二氫吡啶類藥物；選擇性鈣拮抗藥，主要抑制小動脈平滑肌細(xì)胞外鈣的內(nèi)流，選擇性擴(kuò)張小動脈，對靜脈無此作用，不引起直立性低血壓；對心肌亦無明顯抑制作用。可增加心輸出量和心臟指數(shù)，顯著降低后負(fù)荷，而對心臟收縮功能負(fù)性肌力作用弱，對心率、房室傳導(dǎo)無明顯影響；用于治療高血壓、缺血性心臟病和心絞痛。

30、合用利尿藥、受體阻斷藥、ACEI類療效更好；劑量依賴性不良反應(yīng)：面色潮紅、頭痛、頭暈、心悸和疲勞，踝腫、牙齦炎。極少數(shù)會引起顯著的低血壓伴心動過速。第56頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一藥理作用： 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜1受體，舒張血管，降低血壓； 降壓時不加快心率、不增加血漿腎素活性； 改善前列腺肥大者排尿困難癥狀。臨床應(yīng)用：各型高血壓(伴前列腺肥大者)、 慢性充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象（嚴(yán)重體位性低血壓） 暈厥、心悸、意識喪失等。六其他：1受體阻斷藥 哌唑嗪（prazosin,脈寧平,哌唑靜）第57頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一1受體阻斷藥 哌唑嗪（prazosin）1. 近幾

31、年被推為第一線降壓藥物。1受體阻滯劑通過選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。 2. 1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。 3. 不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。 第58頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一作用與哌唑嗪相似，弱；t1/2長，可每日給藥一次；單獨(dú)或合用其它降壓藥治療輕、中度高血壓,對伴高血脂癥或前列腺肥大患者有較好療效；不良反應(yīng)少。特拉唑嗪（terazosin,四喃唑嗪,高特靈）第59頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 交感神經(jīng)抑制藥 中樞性降壓藥

32、可樂定 神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明 影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥利血平、胍乙啶第60頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一-甲基多巴胍法新胍那芐莫索尼定利美尼定可樂定延髓嘴端腹外側(cè)區(qū) I1- 咪唑啉受體降血壓（）交感N活性（）NA釋放（）血管收縮延髓 背側(cè)孤束核2受體唾液腺口干藍(lán)斑核嗜睡中樞降壓藥 第61頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一中樞降壓藥 可樂定(clonidine,可樂寧)藥理作用： 1.降壓作用中等偏強(qiáng)，伴心率減慢和心輸出量減少； 2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用； 3.抑制胃腸運(yùn)動和分泌。臨床應(yīng)用： 1.中度高血壓（伴消化性潰瘍病患者）； 2.鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒。不良反應(yīng)： 口干、嗜睡、眩暈、便秘，水鈉潴留； 久用停藥可

33、有反跳現(xiàn)象。第62頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一甲基多巴（methyldopa） 作用與可樂定相似； 不影響腎血流量、腎小球濾過率； 適用于中度高血壓、特別是腎功能不良的高血壓患者。莫索尼定 (moxonidine) 激動延髓I1咪唑啉受體-降壓； 治療輕、中度高血壓； 不良反應(yīng)少。第63頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 神經(jīng)節(jié)阻滯藥降壓作用強(qiáng)不良反應(yīng)多，嚴(yán)重，少用代表藥:美加明（mecamylamine）樟磺咪芬（trimetaphan camsilate，阿方那特）第64頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一NA能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平（reserpine,利舍平,血安平,蛇根堿） 抑制NA能神經(jīng)末梢

34、囊泡膜上的胺泵活性，抑制囊泡攝取、貯存，也影響遞質(zhì)的合成，使囊泡內(nèi)的遞質(zhì)耗竭，降低血壓；降壓作用緩慢、溫和、持久、有限；不良反應(yīng)多，多制成復(fù)方制劑（復(fù)方降壓片等）。第65頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一胍乙啶（guanethidine，依斯邁林）抑制NA能神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放；降壓作用迅速、強(qiáng)大而持久；僅用于舒張壓較高的中、重度高血壓；不良反應(yīng)多見，體位性低血壓，伴有動脈粥樣硬化，心、腦、腎供血不足者禁用。第66頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一1.直接舒張血管平滑肌藥藥理作用：直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，降壓；反射性加快心率，增加心排出量；促進(jìn)腎素分泌，引起水、鈉潴留。 血管擴(kuò)張藥第67頁，講

35、稿共83張，創(chuàng)作于星期一硝普鈉（sodium nitroprusside）快速、強(qiáng)效、短效血管擴(kuò)張藥；釋放NO，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP升高，松弛血管平滑肌；亞硝基鐵氰化鈉，靜滴時應(yīng)避光；用于高血壓危象（首選）、難治性心衰、手術(shù)麻醉時控制降壓。第68頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一肼屈嗪（hydralazine,肼苯噠嗪）降壓作用快而強(qiáng)；適用于中度高血壓，多與利尿劑和受體阻斷劑合用；不良反應(yīng)為頭痛、心悸、胃腸功能紊亂；長期應(yīng)用可引起紅斑狼瘡樣綜合征；禁用于冠心病、心絞痛。第69頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 藥理作用： 促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞K+通道開放 K+外流，細(xì)胞膜超極化 Ca2+通

36、道難激活 Ca2+內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少 血管平滑肌松弛 血管擴(kuò)張 血壓。2.鉀通道開放藥第70頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一吡那地爾（pinacidil）p.o.易吸收，1-3h達(dá)峰，維持6h;降壓作用強(qiáng)于哌唑嗪,用于輕、中度高血壓;不良反應(yīng)：水腫、頭痛、嗜睡乏力、心悸、多毛癥。米諾地爾（minoxidil，長壓定）維持24h,用于重度原發(fā)性和腎性高血壓。二氮嗪（diazoxide，氯苯甲噻嗪）強(qiáng)效、速效降壓藥，靜注治療高血壓危象及高血壓腦病，被硝普鈉取代。作用于血管平滑肌的新型的血管擴(kuò)張藥鉀通道開放藥第71頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一前列環(huán)素合成促進(jìn)藥沙克太寧(cicletanine,

37、西氯他寧)腎素抑制藥依那克林、雷米克林5-HT受體阻斷藥酮色林(ketanserin)內(nèi)皮素(ET)受體阻斷藥波生坦(bosentan,Ro47-0203)3.其他舒張血管平滑肌藥第72頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一第73頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一 抗高血壓藥的合理應(yīng)用聯(lián)合用個體化治療平穩(wěn)降壓持之以恒 避免 減少不良反應(yīng)保護(hù)靶器官有效治療+終生治療第74頁，講稿共83張，創(chuàng)作于星期一防治高血壓的非藥物措施措施目 標(biāo)減體重減少熱量,膳食平衡,增加運(yùn)動BMI=20-24膳食限鹽人均食鹽攝入北方8g，南方6g減少膳食脂肪肉50-100g,魚50g,蛋3-4個/周,奶250g，食油20-50g,蔬菜500g,水果100g適當(dāng)運(yùn)動自我感覺良好，保持理想體重保持樂觀心態(tài)提高應(yīng)激能力提高人群自我防病能力，提倡適合個體的體育運(yùn)動、繪畫等文化活動，增加社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量戒煙